【原】高建忠 | 中醫(yī)是理論醫(yī)學(xué)——足跟痛醫(yī)案一則

毋庸諱言，臨床醫(yī)生論治前的辨證是允許推理的，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下。中醫(yī)是理論醫(yī)學(xué)。

姚某，女，31歲。2008年6月6日初診。

主訴足跟痛三年，病起于產(chǎn)后，呈脹痛、掣痛，晨起較甚。余無不適。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦。證屬腎氣不足，濕滯瘀阻。治以補(bǔ)腎祛濕，活血通經(jīng)。處以四妙散合桃紅四物湯加減。處方：蒼術(shù)9g，黃柏9g，生薏苡仁15g，懷牛膝15g，當(dāng)歸12g，白芍藥12g，川芎9g，桃仁12g，細(xì)辛3g，骨碎補(bǔ)15g。3劑水煎服。

2008年6月9日二診：藥后癥狀稍輕，上方黃柏減為6g，繼服4劑。

2008年6月13日三診：足跟痛明顯減輕，舌脈同前。治以補(bǔ)腎為主。處方：生白術(shù)30g，生薏苡仁30g，骨碎補(bǔ)15g，杜仲15g，懷牛膝15g。3劑水煎服。

2008年6月16日四診：足跟痛已無，運(yùn)動后足跟部稍有酸困感。上方加枸杞子15g，菟絲子15g。4劑水煎服。

臨床醫(yī)生論治前的辨證是允許推理的，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下。

按：本案患者年輕，除主訴足跟痛外，別無任何伴隨癥狀，并且從神、色、形、態(tài)方面也無法捕捉到明顯的體質(zhì)偏性。舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白為正常舌象，脈細(xì)弦也可為女子正常脈象。也就是說面對患者幾乎無證可辨。而沒有證也就談不到治法、處方，處方的前提是必須有證。

從理論推測，足跟屬腎經(jīng)所絡(luò)，病起于產(chǎn)后，久立久行加重，且病變已歷三年，考慮有潛在腎虛；足跟痛晨起較甚，且呈脹痛、掣痛，考慮與邪實阻滯、經(jīng)絡(luò)不暢有關(guān)；病在下焦足跟，濕邪趨下，易走下焦，考慮邪實當(dāng)有濕邪，濕郁日久，化熱似乎也在情理之中；邪滯日久，經(jīng)絡(luò)不暢，瘀滯自然而生，何況病變得之于產(chǎn)后，考慮邪實也與瘀阻有關(guān)。綜合上述推理，辨證當(dāng)屬腎虛為本，濕熱瘀滯、經(jīng)絡(luò)不暢為標(biāo)。

首方以桃紅四物湯合四妙散加減散瘀滯、除濕熱。地黃之滋膩不利于通利，紅花之輕散不利于走下，故舍而不用，同時加骨碎補(bǔ)、細(xì)辛補(bǔ)腎通絡(luò)。全方組合，重在祛邪滯，除痹阻。二診黃柏減量，恐苦寒傷正。服7劑足跟痛大減，提示邪滯漸除，痹阻漸開。三診改以骨碎補(bǔ)、牛膝、杜仲等補(bǔ)腎為主。用白術(shù)“輸精于腎”，“利腰臍間血”；用薏苡仁祛濕通絡(luò)，取其清利，不使邪去復(fù)聚。此時用藥，最忌太靜，留邪滯邪，常使病證反復(fù)或纏綿。全舍血藥，因血藥不利于補(bǔ)腎氣、祛濕滯。晨痛已無，提示邪滯已去，故四診時加大補(bǔ)腎力量。

地黃之滋膩不利于通利，紅花之輕散不利于走下。

關(guān)于白術(shù)，部分學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)腎藥中不可加用白術(shù)，因白術(shù)不利于補(bǔ)腎藥直趨下焦。但以張元素、李東垣為代表的一部分醫(yī)家認(rèn)為白術(shù)有“輸精于腎”的功效。筆者臨證體會，白術(shù)確有“輸精于腎”之功，但用量需大，量小也確有不利于補(bǔ)腎藥趨下之弊。

或問，本案中毫無濕象可言，為何始終不舍薏苡仁，且用量較大？下焦病證大多兼濕郁，這在臨床歷驗不爽。并且，患者無明顯腎虛舌脈的癥狀，單用補(bǔ)腎方藥，極易造成下焦?jié)裼?，故薏苡仁始終加用且重用。

本文摘自高建忠老師《臨證傳心與診余靜思--從張仲景到李東垣》

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