踝關節(jié)骨折（十二）后踝骨折

后踝骨折約占踝關節(jié)骨折的7～44%，后踝是脛腓骨遠端復合體的組成部分，參與并維持踝關節(jié)穩(wěn)定性。

1825年英國Cooper專著中詳細描述了后踝骨折。

Astley Paston Cooper

(英國1768～1841) 

Cooper專著（1825年版）

Cooper專著中后踝描述

后踝-非解剖名詞，早期稱Volkmann結(jié)節(jié)，現(xiàn)泛指脛骨遠端后緣，其范圍包括脛骨遠端腓切跡后側(cè)、后結(jié)節(jié)(Volkmann結(jié)節(jié))、踝溝、內(nèi)踝后丘等結(jié)構(gòu)。下脛腓后韌帶附著于后結(jié)節(jié)，脛后肌腱走行于踝溝，三角韌帶深層起自后丘。骨性和軟組織結(jié)構(gòu)維持踝關節(jié)的后側(cè)穩(wěn)定性，并防止距骨向后移位。

右踝關節(jié)后部解剖

1.脛骨遠端后結(jié)節(jié)；2.踝溝；3.距腓后韌帶；4.外踝；5.跟腓韌帶；6.三角韌帶；7.脛腓后韌帶

踝關節(jié)穩(wěn)定性有賴于骨性和韌帶結(jié)構(gòu)的完整。脛骨遠端關節(jié)面頂部向后下方延伸形成后踝，作用為增加脛距關節(jié)接觸面積，降低脛距關節(jié)壓強。

踝關節(jié)屈伸活動

脛腓骨遠端復合體由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶和骨間韌帶等構(gòu)成，下脛腓后韌帶起自后結(jié)節(jié)，斜向外下止于外踝后緣，分為深、淺兩層。加拿大Ogilvie-Harris等通過尸體標本研究證實，下脛腓后韌帶維持下脛腓聯(lián)合42％穩(wěn)定性（淺層9%，深層33%）。

Darrell Ogilvie-Harris

Ogilvie-Harris生物力學研究

Ogilvie?Harris DJ, Reed SC, Hedman TP. Disruption of the ankle syndesmosis: biomechanical study of the ligamentous restraints[J].Arthroscopy, 1994, 10(5): 558?560.

1992年芝加哥Raasch等研究，腓骨骨折、下脛腓前韌帶斷裂，后踝骨折累及脛骨遠關節(jié)面＞30％，出現(xiàn)距骨后脫位，因此腓骨和下脛腓前韌帶對踝關節(jié)后側(cè)穩(wěn)作用重大。

William G.Raasch

Raasch文獻結(jié)論

Raasch WG, Larkin JJ, Draganich LF. Assessment of the posterior malleolus as a restraint to posterior subluxation of the ankle[J].JBJS（Am）1992, 74(8): 1201-1206.

密歇根大學Victor Macko等后踝切除模型研究，發(fā)現(xiàn)后踝骨塊缺損增加，踝關節(jié)關節(jié)面接觸減小，壓強增加，后期出現(xiàn)踝關節(jié)退變危險性也顯著增加。

Victor W. Macko

Macko文獻

Macko VW, Matthews LS, Zwirkoski P,Goldstein SA: The joint-contact area of the ankle: The contribution of the posterior malleolus. JBJS（Am）1991;73(3):347-351.

踝關節(jié)骨折AO/OTA分型，A3、B3和C型均伴有后踝骨折，其中A3型為后內(nèi)側(cè)骨折，B3型和C型主要為后外側(cè)骨折。

踝關節(jié)骨折AO/OTA分型-A型

踝關節(jié)骨折AO/OTA分型-B型

踝關節(jié)骨折AO/OTA分型-C型

Lauge-Hansen分型中旋后外旋Ⅲ度、Ⅳ度、旋前外旋Ⅳ度和旋前外展Ⅱ度、Ⅲ度因下脛腓后韌帶的牽拉可致后踝(Volkmann結(jié)節(jié))撕脫骨折，踝關節(jié)后側(cè)或后內(nèi)側(cè)骨折可由距骨外旋或?qū)咕喙侵苯幼矒羲隆?/span>

日本直樹原(Haraguchi)等根據(jù)脛骨遠端關節(jié)面水平的CT圖像顯示的后踝骨折線方向，將后踝骨折分為三型：

直樹原(Haraguchi)

Haraguchi文獻

Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, et al. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J]. JBJS（Am），2006, 88(5): 1085-1092.

Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折塊呈楔形，累及脛骨遠端關節(jié)面后外角；

Haraguchi Ⅰ型

Ⅱ型，內(nèi)側(cè)延伸型，占19%，骨折線自脛骨遠端腓切跡延伸至內(nèi)踝，部分后踝骨塊分可為后外和后內(nèi)兩部分；

Haraguchi Ⅱ型

Haraguchi Ⅱ型

（后外和后內(nèi)兩部分）

Haraguchi Ⅱ型

（后外和后內(nèi)兩部分）

Ⅲ型，小殼型(小片剝脫型)，占14%，特點為脛骨遠端后緣一個及以上小殼形骨片。

Haraguchi Ⅲ型

捷克Bartonícek等在CT三維重建基礎上，根據(jù)骨塊位置、形狀、大小和脛骨腓切跡完整性等，將后踝骨折分為四型：

Jan Bartoní?ek

Bartoní?ek后踝骨折分型

Bartonícek J, Rammelt S, Kostlivy K, et al. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2015, 135(4): 505-516.

Ⅰ型，切跡外骨折，脛骨腓切跡未受累；

Ⅱ型，后外側(cè)骨折，骨折主要累及脛骨腓切跡的后1/4~1/3? 

Ⅲ型，后踝兩部分骨折，后內(nèi)側(cè)骨折線延伸至內(nèi)踝后丘或丘間溝，外側(cè)骨折塊主要累及脛骨腓切跡的后1/4~1/3? 

Ⅳ型，后外側(cè)大三角形骨折，骨折線主要累及脛骨遠端內(nèi)后緣和腓切跡的后1/3~1/2，呈三角形。

Ⅰ~Ⅳ型發(fā)病率依次為8%、52%、28％和13%；骨折累及脛骨遠端關節(jié)面平均比例為9%、14%、24％和29%。

另外，Ⅰ~Ⅳ型骨折，后踝骨折塊的高度、寬度、累及脛骨遠端關節(jié)面的比例、腓切跡受累程度、合并距骨脫位或半脫位的例數(shù)等均有逐漸增加，矢狀位重建發(fā)現(xiàn)所有后踝骨折，均不同程度累及脛骨遠端關節(jié)面，部分可見塌陷骨塊。這一分型反應了后踝骨折的受傷機制，即從扭轉(zhuǎn)應力轉(zhuǎn)向軸向應力，應力逐漸增加，損傷程度逐漸加重。

后踝骨折治療決策需考慮多方面因素。后踝骨折CT 檢查，孤立，無移位或輕度移位的，可以保守治療。

臨床上常以后踝關節(jié)骨折塊大小作為手術治療的依據(jù)。一般后踝骨折塊＞脛骨穹窿25~33%，則行內(nèi)固定治療，依據(jù)是影響踝關節(jié)應力變化。

當部分外踝骨折復位后，后踝在下脛腓后韌帶作用下可自行復位；若仍存后踝骨折塊移位，則參考關節(jié)內(nèi)骨折處置原則，決定是否手術固定。

另需關注是后踝骨折塊和其附著的下脛腓聯(lián)合后韌帶，在踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定中的作用。紐約特種醫(yī)院Gardner 等CT 檢查發(fā)現(xiàn) 52% 患者脛腓聯(lián)合復位不良，13 例脛腓聯(lián)合復位不良中，5 例合并后踝骨折。

Michael J. Gardner

下脛腓聯(lián)合復位不良與后踝骨折有關

Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Briggs SM, Helfet DL,Lorich DG: Malreduction of the tibiofibular syndesmosis in ankle fractures. FootAnkle Int 2006;27(10):788-792.

Gardner 等另一個研究，固定后踝可維持 70% 脛腓聯(lián)合強度，而脛腓聯(lián)合螺釘僅能維持 40% 的強度。建議，解剖復位、堅強固定后踝恢復下脛腓聯(lián)合后韌帶完整性，預防腓骨向后移位。

后踝固定對下脛腓穩(wěn)定有益

Gardner MJ, Brodsky A, Briggs SM, et al. Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability. Clin Orthop Relat Res. 2006; 447:165-171.

荷蘭Langenhuijsen等研究認為，內(nèi)、外踝骨折復位滿意、固定可靠前提下，后踝骨折累及脛骨遠端關節(jié)面≥10％且移位>1 mm時，應對后踝進行解剖復位并堅強內(nèi)固定，最大限度恢復關節(jié)面平整。

Johan F. Langenhuijsen

后踝骨快≥10％、移位>1 mm應固定

Langenhuijsen JF, Heetveld MJ, Ultee JM, et al. Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J]. J Trauma, 2002, 53(1): 55-60.

踝關節(jié)骨折手術入路應兼顧內(nèi)、外、后側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，充分顯露、利于復位固定及保護骨、韌帶和軟組織血運等方面。

累及后踝的骨折，如骨折線位于后外側(cè)，則采用后外側(cè)入路可兼顧后踝與外踝骨折；如骨折線位于后內(nèi)側(cè)，則可通過后內(nèi)側(cè)入路進行顯露與固定；如后踝骨折同時累及后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)，或斷端為粉碎性骨折，則可聯(lián)合應用后外側(cè)與后內(nèi)側(cè)入路。

腓腸神經(jīng)出現(xiàn)后外側(cè)入路概率為83%，術中應注意保護該神經(jīng)。

腓腸神經(jīng)局部解剖

踝關節(jié)后外側(cè)入路的皮膚切口位于外踝后緣與跟腱的中線，遠側(cè)延伸至外踝尖。切開皮膚后，在皮下組織與深筋膜間顯露，注意保護小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，縱向切開深筋膜，顯露腓骨肌腱。將腓骨肌腱牽向外側(cè)，切開肌間隔顯露趾長屈肌，將其牽向內(nèi)側(cè)，即可顯露脛骨遠端后側(cè)骨折塊。操作過程中應注意保護腓動脈、下脛腓后韌帶和骨折塊上的骨膜。

后踝骨折-后外側(cè)入路

A.俯臥位，切口畫線，標注腓腸神經(jīng);B.將腓骨肌腱牽向外側(cè)，踇長屈肌牽向內(nèi)側(cè);C.顯露骨折端;D.鋼板防滑固定后踝    自：Irwin TA, Lien J, Kadakia AR. Posterior malleolus fracture[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2013, 21(1): 32-40.

踝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路是沿脛骨遠端內(nèi)后側(cè)緣和脛后肌腱走行，向距舟關節(jié)方向做切口，切開屈肌支持帶，向前方牽開脛后肌腱，向后方牽開趾長屈肌腱，或向內(nèi)踝前方牽開脛后肌腱和趾長屈肌腱，將克氏針臨時固定于內(nèi)踝阻擋，牽開肌腱作用；切開脛后肌腱腱鞘基底和后側(cè)關節(jié)囊即可顯露骨折斷端。骨折固定后縫合屈肌支持帶，防止脛后肌腱滑脫。

后踝骨折行間接復位，透視下由前向后擰入螺釘，因未直接顯露骨折斷端，不能徹底清除斷端間的血腫或骨折碎片，故可能導致骨折復位不良。O'Connor研究認為，防滑鋼板內(nèi)固定比前后方向螺釘固定效果更佳。

O'Connor文獻-防滑鋼板內(nèi)固定

比前后方向螺釘固定后踝佳

Timothy J O'Connor.“A to P” Screw Versus Posterolateral Plate for Posterior Malleolus Fixation in Trimalleolar Ankle Fractures.Journal of Orthopaedic Trauma 2015, 29 (4): e151-6.

后外側(cè)入路可直接顯露骨折斷端，便于復位、螺釘或鋼板固定等操作。在骨折塊尖端使用鋼板固定可以對骨折塊進行加壓，并復位向后、上移位的骨折塊。腓骨肌腱的內(nèi)側(cè)或外側(cè)可以暴露腓骨骨折端，可將腓骨鋼板放置在腓骨后方。

后外側(cè)切口同時固定后踝與外踝

踝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，固定后內(nèi)側(cè)骨折塊時，勿將螺釘或鋼板置于踝溝，以免妨礙脛后肌腱的滑動。

目前對后踝和外踝骨折時，先處理哪個部位骨折存在爭議，均有一定道理，傾向先固定后踝骨折塊。

后踝骨折形態(tài)差異較大，目前分型方法不能充分闡述骨折受傷機制和損傷程度，對治療指導意義不強。踝關節(jié)側(cè)位X線片評估后踝骨折塊的大小，不能確切反映脛骨遠端關節(jié)面受累范圍，將其作為手術指證不科學，CT三維重建對后踝骨折的形態(tài)、大小、移位程度等評估值得關注。

恰當手術入路和內(nèi)固定，使骨折塊解剖復位，恢復關節(jié)面平整，脛距關節(jié)與下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定是治療最終目的。