NCCN膀胱癌臨床實踐指南2017.2版（3）

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已編32個（馬上推送）

在編18個（5月1日推送）

目錄

膀胱/尿路上皮癌成像原則

（BL-A） 

沒有適用于所有患者的單獨隨訪計劃。隨訪頻率和持續時間應根據患者要求進行個性化，在患者和醫師共同決策后，隨訪時間可延長5年以上。

非肌層浸潤膀胱癌（NMIBC,Non-Muscle Invasive Bladder Cancer)

胸部成像

●分期：

非侵襲性病變的初始分期可能無需進行胸部成像檢查。

●NMIBC的隨訪：

不推薦常規進行胸部成像檢查。⁷

腹部和盆腔成像：

●分期：

CT尿路造影(CTU，CT urography ) (使用或不使用靜脈對比劑排泄性造影的腹部和盆腔CT)。

MR尿路造影(MRU，MR urography )可用于腎功能不良或碘對比劑過敏但GFR> 30且無急性腎功能衰竭的患者。可通過不使用釓對比劑的初始圖像和T2圖像評估上尿路。對斑塊狀或非阻塞性病變和轉移性病變的敏感性降低。

可結合腎臟超聲(US)或非增強CT用于不能使用碘或釓對比劑的患者的逆行評估。

輸尿管鏡檢查

考慮：對于無蒂或高級別病變腫瘤，可行使用或不使用靜脈對比劑的盆腔MR進行局部分期。

除CTU外，可行盆腔MR。

有早期數據表明T2和彌散加權圖像可能有助于局部分期，如果腎功能不允許使用對比劑，可行盆腔非增強MR。^8,9

●NMIBC的隨訪：(見BL-E)

基線時行上尿路（CTU、MRU、或CT或超聲逆行尿路造影）和腹部/盆腔成像檢查。對于高風險患者，在12個月后復查上尿路影像檢查，以后每隔1-2年復查直至10年。

可疑骨轉移的評估

●對于骨轉移可能行不大的患者，一般不推薦行骨成像檢查。

神經/腦成像^1,11

●分期

一般不推薦行腦MRI。

肌層浸潤性膀胱癌

胸部影像檢查

●對于早期病變可行胸部正位和側位平片。如果發現異常行胸部CT。

●分期：¹

胸部正位和側位X線檢查，或

對于胸部X線檢查不明確或有異常發現或選擇性的高危患者，行胸部非增強CT。對于行腹部和盆腔成像檢查的患者可考慮同時行胸部增強CT。²

PET/ CT可能對T2（肌層受侵病變）和≥cT3病變的患者有益（2B類推薦）。如果行PET-CT，也應包括腹部和盆腔。^3-6 PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

●膀胱切除術后或未行膀胱切除術后的隨訪(See BL-E)

胸部正位和側位X線檢查，或

對于胸部X線檢查不明確或有異常發現的患者，行使用靜脈對比劑的胸部增強CT。

如果不能使用靜脈對比劑，可行胸部非增強CT。

對于還需要行腹部和盆腔成像檢查的患者，考慮在一次檢查的同時行胸部CT檢查。

PET/ CT可能對既往沒有做過PET-CT或可疑轉移的選擇性患者有益（2B類推薦）。如果行PET-CT，也應包括腹部和盆腔。PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

●cT4b 的隨訪(見BL-E) 和轉移性病變：

胸部正位和側位X線檢查，或

對于行使用靜脈對比劑的胸部增強CT（首選）或當胸部X線檢查不明確或有異常發現時行使用靜脈對比劑的胸部增強CT。

如果不能使用靜脈對比劑，可行胸部非增強CT。

對于還需要行腹部和盆腔成像檢查的患者，考慮在一次檢查的同時行胸部CT檢查

PET/ CT可用于既往沒有做過PET-CT或可疑轉移的高危患者（2B類推薦）。在某些特定的患者，PET/CT也可用于引導活檢。PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

腹部和盆腔成像

●分期：

CT尿路造影 (使用或不使用靜脈對比劑排泄性造影的腹部和盆腔CT)。¹⁰

MR尿路造影可用于腎功能不良或碘對比劑過敏但GFR> 30且無急性腎功能衰竭的患者。

腎臟超聲(US)或非增強的CT（特別是不能行PET-CT的）可用于不能使用碘或釓對比劑的患者，進行逆行評估。

輸尿管鏡檢查

PET/ CT可能對病變≥cT2和可能改變治療方案的 ≥cT3病變的選擇性患者有益（2B類推薦）。⁷ PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

如果初始評估時未做過，行使用靜脈對比劑的腹部和盆腔CT或MRI。

使用或不使用靜脈對比劑的盆腔MR用于局部分期

除CTU外，可行盆腔MR。

如果存在使用對比劑的禁忌，也可行非增強的盆腔MRI。⁷

●隨訪 (見BL-E)：

對于既往做過上尿路和腹部/盆腔成像的，前2年每3-6個月復查一次。然后每年復查一次腹部/盆腔成像直至5年或根據臨床指示5年以上。

PET/ CT可用于既往沒有做過或可疑轉移的高危患者（2B類推薦）。在某些特定的患者，PET/CT也可用于引導活檢。PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

可疑骨轉移的評估

●對于有癥狀、高危患者或實驗室檢查指標有骨轉移征象的患者，可行PET/CT（2B類推薦）或骨掃描。PET/CT也可考慮用于可疑或既往提示骨外其它部位轉移的患者。

神經/腦成像^1,11

●分期

使用或不使用靜脈對比劑的腦MRI僅推薦用于有癥狀或選擇性的“高危”患者。

使用靜脈對比劑的增強CT僅考慮用于不能行MRI (非MRI兼容的心臟起搏器、植入物或異物、終末期腎臟疾病)的有癥狀患者。

上尿路（腎盂和輸尿管尿路上皮癌）¹²

●≤T1病變的分期和隨訪（見非肌層浸潤膀胱癌的建議）

●≥T2病變的分期和隨訪（見肌層浸潤性膀胱癌的建議）

前列腺尿路上皮癌/原發性尿道癌

●分期：

胸部正位和側位X線檢查。

對于胸部X線檢查不明確或有異常發現或病變≥T1的高危患者，可行胸部CT。

對于有高危因素的T1病變或病變≥T2的患者考慮行腹部CT或MRI。¹³

使用或不使用靜脈對比劑的盆腔MR用于局部分期。

●如果是前列腺尿路上皮癌，行額外的分期檢查

上尿路和集合系統的成像。

CT尿路造影(使用和不使用靜脈對比劑排泄性造影的腹部和盆腔CT)。

MR尿路造影可用于腎功能不良或碘對比劑過敏但GFR> 30且無急性腎功能衰竭的患者。

輸尿管鏡檢查

可結合腎臟超聲(US)或非增強CT用于不能使用碘或釓對比劑的患者的逆行評估。

●如果是男性非前列腺的尿道原發癌或女性尿道癌，行額外的分期檢查：

可觸及腫大的腹股溝淋巴結：

可觸及淋巴結的活檢。

如果既往沒有做過，行胸部、腹部和盆腔CT用于額外分期。

●隨訪：

低危的T1 或<T1的病變

前1-2年的隨訪

-使用和不使用靜脈對比劑的盆腔MRI或CT。

高危的T1或≥T2：

可根據高危因素考慮更長時間的隨訪；前2年每3-6個月復查，然后每年1次。

-如先前討論的，胸部X線檢查和/或胸部CT。

-腹部和盆腔增強和非增強的MRI或CT成像。

參考文獻

1.Shinagare AB, Ramaiya RH, Jagannathan JP, etal. Metastatic pattern of bladder cancer: correlation with the characteristics of the primary tumor. AJR Am J Roentgenol 2011;196:117–122.

2.Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, etal. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2013 guidelines. Eur Urol 2014;65:778–792.

3.Kollberg P, Almquist H, Bl?ckberg M, etal [18F]Fluorodeoxyglucose – positron emission tomography/computed tomography improves staging in patients with high-risk muscle-invasive bladder cancer scheduled for radical cystectomy. Scand J Urol 2015;49:1–6.

4.Goodfellow H, Viney Z, Hughes P, etal. Role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET)-computed tomography (CT) in the staging of bladder cancer. BJU Int 2014;114:389–395.

5.Lu YY, Chen JH, Liang JA, etal. Clinical value of FDG PET or PET/CT in urinary bladder cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J of Radiol 2012;81:2411–2416.

6.Kibel AS, Dehdashti F, Katz MD, etal. Prospective study of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for staging of muscle-invasive bladder carcinoma. J Clin Oncol 2009;27:4314–4320.

7.Leyendecker JR, Clingan MJ, Eberhardt SC, etal; Expert Panel on Urologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria? post-treatment surveillance of bladder cancer [online publication]. Reston, VA: American College of Radiology (ACR); 2014.

8.Tekes A, Kamel I, Imam K, etal. Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. AJR Am J Roentgenol 2005;184:121–127.

9.Wu LM, Chen XX, Xu JR, etal. Clinical value of T2-weighted imaging combined with diffusion-weighted imaging in preoperative T staging of urinary bladder cancer: a large-scale, multiobserver prospective study on 3.0-T MRI. Acad Radiol 2013;20:939–946.

10.Zhang J, Gerst S, Lefkowitz RA, etal. Imaging of bladder cancer. Radiol Clin North Am 2007;45:183-205.

11.Anderson TS, Regine WF, Kryscio R, etal. Neurologic complications of bladder carcinoma: A review of 359 cases. Cancer 2003;97:2267– 2272.

12.Rouprêt M, Babjuk M, Compérat E, etal. European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update. Eur Urol 2013;63:1059– 1071.

13.Gakis G, Witjes JA, Compérat E, etal. EAU guidelines on primary urethral carcinoma. Eur Urol 2013;64:823–830.

手術治療原則(BL-B)

用于分期目的的經尿道膀胱腫瘤切除(TURBT,Transurethral Resection of the Bladder Tumor）

●切除標本包含充分的肌層

對于提示低級別的Ta病變，肌層可考慮省略。

疑似或已知為原位癌的病例

乳頭樣腫瘤附近區域的活檢

可以考慮前列腺尿道部位的活檢

乳頭樣腫瘤（可能為非肌層浸潤）

如存在下述情況，需早期行重復TURBT（reTUR-Bt，6周以內）

–初次電切腫瘤切除不完全

–高級別腫瘤的初始標本中未包含肌層

–多發或較大腫瘤

–所有T1期腫瘤

–選擇性高級別Ta期腫瘤，特別是如果標本中未包含肌層

無蒂或呈侵襲性表現腫瘤的經尿道切除（可能為肌層浸潤性腫瘤），重復

如存在下述情況，行重復TURBT

–高級別腫瘤的術后標本中未包含肌層組織

–所有T1期腫瘤

–初次電切結果無法實現準確分期/風險分級可能導致治療選擇誤判

–腫瘤切除不完全和考慮采用保留膀胱的三聯治療方案

●藍光膀胱鏡檢查可能有助于辨別常規膀胱鏡無法識別的病變

●如果是NMIBC并且不考慮膀胱穿孔，在24小時內立即進行術后膀胱灌注化療。

膀胱灌注化療最常用的選擇是絲裂霉素。

用于治療目的的TURBT/最大TURBT

●是cT2、 cT3和cT4a期腫瘤的初始治療選擇。

●最大經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)，序貫同步化放療（保留膀胱的三聯治療方案）通常用于較小的孤立性腫瘤、淋巴結陰性、非原位癌、無腫瘤相關性腎積水和治療前膀胱功能良好的患者。

●單純TURBT可考慮用于非膀胱切除術候選者。

●肉眼和鏡下完全切除的TURBT與改善患者預后相關。

經尿道前列腺切除術（TURP）

●TURP是病理為導管/腺泡或前列腺尿道部的前列腺尿路上皮癌的初始治療選擇。

●推薦術后膀胱灌注卡介苗（見膀胱內治療原則）。

尿道腫瘤的經尿道切除術（TUR）

●TUR是尿道原發Tis, Ta, T1期腫瘤的初始治療選擇。

●先前接受過根治性膀胱切除術或皮膚轉移的患者應考慮行全尿道切除術。

●推薦術后行尿道內治療（見膀胱內治療原則）。

部分膀胱切除術

●部分膀胱切除術是位置可通過節段切除獲得足夠切緣的孤立性cT2期肌層浸潤性膀胱癌的一種保留膀胱的治療方式。

●隨機活檢未發現原位癌

●應給予順鉑為基礎的新輔助聯合化療。

●同期行雙側盆腔淋巴結清掃，且范圍至少包含髂總、髂內、髂外、閉孔淋巴結。

根治性膀胱切除術/膀胱前列腺切除術

●根治性膀胱切除術通常用于高級別cT1期非肌層浸潤膀胱癌治療后殘留的患者或重新切除的肌層浸潤性膀胱癌患者。

●如果沒有接受其它治療，膀胱切除術應在診斷后3個月內完成。

●根治性膀胱切除術是cT2, cT3和cT4a期腫瘤的初始治療選擇。對初始治療有反應，經嚴格篩選的cT4b期腫瘤患者可能是膀胱切除術的適應癥。

●應給予順鉑為基礎的新輔助聯合化療。對于不能接受新輔助化療的患者，單純行根治性膀胱切除術是一種選擇。

●同期行雙側盆腔淋巴結清掃，且范圍至少包含髂總、髂內、髂外和閉孔淋巴結。

根治性腎輸尿管切除術聯合膀胱切除

●根治性腎輸尿管切除術聯合膀胱切除是非轉移性高級別上生殖泌尿道腫瘤的初始治療選擇。

●上生殖泌尿道尿路上皮癌，強烈建議術后立即考慮給予單劑量膀胱灌注化療，隨機試驗顯示可以降低膀胱內復發。膀胱灌注化療最常用的選擇是絲裂霉素。

●對于選擇性的高級別腫瘤患者應考慮給予新輔助化療。

尿道切除術

●位于尿道球部的男性T2期原發性尿道癌患者可行聯合或不聯合膀胱前列腺切除術的尿道切除術。

●位于尿道懸垂部的男性T2期原發性尿道癌患者可行遠端尿道切除術。或者，可考慮行陰莖部分切除術。對于復發的患者，可能需要行陰莖全切除。

●女性T2期原發性尿道癌患者可行尿道切除術聯合膀胱切除術。

●應考慮給予新輔助化療（2B類推薦）或化放療。

●對于某些選擇性患者，遠端尿道切除術可能還需要聯合腹股溝淋巴結清掃。

●對于某些選擇性患者，全尿道切除可能還需要聯合腹股溝淋巴結清掃。

區域性淋巴結清掃

●對于高級別上GU腫瘤患者建議行區域性淋巴結清掃。

●左側腎盂、輸尿管上段和輸尿管中段腫瘤。

腹股溝淋巴結清掃范圍至少包含從腎門到主動脈分叉的主動脈旁淋巴結。

對于大部分的輸尿管中段腫瘤，淋巴結清掃范圍還應包括髂總、髂外、閉孔和下腹淋巴結。

●右側腎盂、輸尿管上段和輸尿管中段腫瘤。

腹股溝淋巴結清掃范圍至少包含從腎門到主動脈分叉的主動脈旁淋巴結。

對于大部分的輸尿管中段腫瘤，淋巴結清掃范圍還應包括髂總、髂外、閉孔和下腹淋巴結。

●輸尿管遠端腫瘤

應進行區域性淋巴結清掃，范圍至少包括髂總、髂外、閉孔和下腹淋巴結

盆腔廓清術 (2B類推薦)

●盆腔廓清術是女性≥T2期原發性尿道癌患者的治療選擇。

●對于≥T3期的腫瘤患者可考慮行髂腹股溝淋巴結清掃和/或化放療。

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