NCCN 膀胱癌臨床實(shí)踐指南2018.3版（2）

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目錄

膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）

BL-A,1/5

非肌層浸潤性膀胱癌的影像檢查原則

英文版

中文版

沒有適用于所有患者的單一隨訪計(jì)劃。隨訪頻率和持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)患者的需求進(jìn)行個性化，并可在患者和醫(yī)師共同決策后將隨訪時間延長至5年以上。

非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC,Non-Muscle Invasive Bladder Cancer)

胸部影像學(xué)檢查

●分期：

?非侵襲性膀胱癌的初始分期可能無需行胸部影像學(xué)檢查。

●NMIBC的隨訪：

?不推薦常規(guī)行胸部影像學(xué)檢查。⁷

腹部和盆腔影像學(xué)檢查

●分期

?CT尿路造影(CTU，CT urography ) (使用或不使用靜脈對比劑的腹部和盆腔CT加排泄性造影)。

?MR尿路造影(MRU，MR urography )可用于腎功能差或?qū)Φ鈱Ρ葎┻^敏但GFR> 30且無急性腎功能衰竭的患者。可通過不使用釓對比劑的初始圖像和T2圖像評估上尿路。對斑塊狀或非阻塞性病變和轉(zhuǎn)移性病變的敏感性降低。

?對于碘對比劑和釓對比劑都不能使用的患者，可采用腎臟超聲（US）或CT平掃結(jié)合逆行性輸尿管腎盂造影。

?輸尿管鏡檢查

?考慮：對于無蒂或高級別腫瘤，可行使用或不使用靜脈對比劑的盆腔MR進(jìn)行局部分期。

?除CTU外，可行盆腔MR。

?有早期數(shù)據(jù)表明：如果腎功能不允許使用對比劑進(jìn)行增強(qiáng)，T2和彌散加權(quán)圖像可能有助于局部分期。^8,9

●NMIBC的隨訪：(見BL-E)

?基線時行上尿路（CTU、MRU、或CT或超聲逆行輸尿管腎盂造影）和腹部/盆腔影像學(xué)檢查。對于高風(fēng)險患者，在12個月后復(fù)查上尿路影像檢查，以后每隔1-2年復(fù)查直至10年。

疑似骨轉(zhuǎn)移的評估

●對于骨轉(zhuǎn)移可能性不大的患者，一般不推薦行骨成像檢查。

神經(jīng)/腦成像^1,11

●分期

?一般不推薦行腦MRI。

BL-A,2/5

肌層浸潤性膀胱癌的影像檢查原則

英文版中文版

肌層浸潤性膀胱癌

胸部影像學(xué)檢查

●對于早期病變可行胸部正位和側(cè)位平片。如果發(fā)現(xiàn)異常，然后可能行胸部CT。

●分期：¹

?胸部正位和側(cè)位X線檢查，或

?對于胸部X線檢查不明確或有異常發(fā)現(xiàn)或對于一些選擇性的高危患者，行胸部CT平掃。對于同時行腹部和盆腔成像檢查的患者可考慮行使用靜脈對比劑的胸部增強(qiáng)CT。²

?PET/ CT可能對于一些選擇性的T2期（肌層受侵的膀胱癌）患者和≥cT3期的膀胱癌患者有益（2B類證據(jù)）。如果行PET-CT，也應(yīng)包括腹部和盆腔。^3-6PET /CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖。

●膀胱切除術(shù)后或未行膀胱切除術(shù)后的隨訪：（見 BL-E） 

?胸部正位和側(cè)位X線檢查，或

?對于胸部X線檢查不明確或有異常發(fā)現(xiàn)的患者，行使用靜脈對比劑的胸部增強(qiáng)CT。

?如果不能使用靜脈對比劑，可行不使用對比劑的CT平掃。

?對于還需要行腹部和盆腔成像檢查的患者，考慮在一次檢查的同時行胸部CT檢查。

?PET/CT可能對既往沒有做過PET-CT或一些疑似發(fā)生轉(zhuǎn)移的選擇性患者有益（2B類證據(jù)）。如果行PET-CT，也應(yīng)包括腹部和盆腔。PET/CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖。

●cT4b (見BL-E) 和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的隨訪：

?胸部正位和側(cè)位X線檢查，或

?使用靜脈對比劑的胸部增強(qiáng)CT（首選）或當(dāng)胸部X線檢查不明確或有異常發(fā)現(xiàn)時

?如果不能使用靜脈對比劑，可行不使用對比劑的CT平掃。

?對于還需要行腹部和盆腔成像檢查的患者，考慮在一次檢查的同時行胸部CT檢查。

?對于既往沒有做過PET-CT或疑似發(fā)生轉(zhuǎn)移的高危患者，可行PET/CT（2B類證據(jù)）。在某些特定的患者，PET/CT也可用于引導(dǎo)活檢。PET/CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖。

BL-A,3/5

肌層浸潤性膀胱癌的影像檢查原則（續(xù)）

英文版中文版

腹部和盆腔影像學(xué)檢查

●分期：

?CT尿路造影 (使用或不使用靜脈對比劑的腹部和盆腔CT加排泄性造影)。¹⁰

?MRU可用于腎功能差或?qū)Φ鈱Ρ葎┻^敏但GFR> 30且無急性腎功能衰竭的患者。

?對于碘對比劑和釓對比劑都不能使用的患者，可采用腎臟超聲（US）或不使用對比劑的CT平掃（特別是當(dāng)不能行PET-CT時）結(jié)合逆行性輸尿管腎盂造影。

?如果疑似存在上尿路病變，行輸尿管鏡檢查。

?PET/CT可能對于一些選擇性的≥cT2期膀胱癌患者有用，并且可能改變≥cT3期膀胱癌患者的治療決策。⁷PET/CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖。

?如果初始評估時未做過，行使用靜脈對比劑的腹部和盆腔CT或MRI。

?使用或不使用靜脈對比劑的盆腔MRI用于局部分期

?除CTU外，可行盆腔MRI。

?如果存在使用對比劑的禁忌，也可行不使用對比劑的盆腔MRI平掃。⁷

●隨訪（見BL-E）：

?對于先前做過上尿路和腹部/盆腔影像學(xué)檢查的，前2年每3-6個月復(fù)查一次。然后每年復(fù)查一次腹部/盆腔影像學(xué)檢查直至5年，以后根據(jù)臨床指征決定是否繼續(xù)復(fù)查。

?對于既往沒有做過PET-CT或疑似發(fā)生轉(zhuǎn)移的高危患者，可行PET/CT（2B類證據(jù)）。在某些特定的患者，PET/CT也可用于引導(dǎo)活檢。PET/CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖。

可疑骨轉(zhuǎn)移的評估

●對于有癥狀、高危患者或那些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)提示有骨轉(zhuǎn)移征象的患者，可行MRI、PET/CT（2B類證據(jù)）或骨掃描。PET/CT（2B類證據(jù)）也可考慮用于疑似或既往確診存在骨外其它部位轉(zhuǎn)移的患者。

神經(jīng)/腦成像^1,11

●分期

?使用或不使用靜脈對比劑的腦MRI僅推薦用于有癥狀或選擇性的“高危”患者（例如：組織學(xué)為小細(xì)胞）。

?使用靜脈對比劑的增強(qiáng)CT僅考慮用于不能行MRI (例如：非MRI兼容的心臟起搏器、植入物或異物、終末期腎臟疾病)的有癥狀患者。

BL-A,4/5

上尿路上皮癌的影像檢查原則

英文版中文版

上尿路（腎盂和輸尿管）尿路上皮癌¹²

●≤T1病變的分期和隨訪（見非肌層浸潤性膀胱癌的建議）

●≥T2病變的分期和隨訪（見肌層浸潤性膀胱癌的建議）

前列腺尿路上皮癌/原發(fā)性尿道癌

●分期：

?胸部正位和側(cè)位X線檢查。

?對于胸部X線檢查不明確或有異常發(fā)現(xiàn)或病變≥T1的高危患者，可行胸部CT。

?對于高危的T1病變或≥T2病變的患者，考慮行腹部CT或MRI。¹³

?行使用或不使用靜脈對比劑的盆腔MRI用于局部分期。

●如果是前列腺尿路上皮癌，行額外的分期檢查：

?上尿路和集合系統(tǒng)的成像。

?CT尿路造影(使用或不使用靜脈對比劑的腹部和盆腔CT加排泄性造影)。

?MRU可能適用于腎功能差或?qū)Φ鈱Ρ葎┻^敏但GFR> 30且無急性腎功能衰竭的患者。

?輸尿管鏡檢查

?對于碘對比劑和釓對比劑都不能使用的患者，可采用腎臟超聲（US）或CT平掃結(jié)合逆行性輸尿管腎盂造影。

●如果是男性非前列腺的尿道原發(fā)癌或女性尿道癌，行額外的分期檢查：

?可觸及腫大的腹股溝淋巴結(jié)：

?活檢可觸及的淋巴結(jié)。

?如果既往沒有做過，行胸部、腹部和盆腔CT用于額外分期。

●隨訪：

?低危的T1 或<>

?前1-2年的隨訪

-使用和不使用靜脈對比劑的盆腔MRI或CT。

?高危的T1或≥T2：

?可根據(jù)高危因素考慮延長隨訪的時間；前2年每3-6個月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。

-如先前討論的，行胸部X線檢查和/或胸部CT。

-行使用和不使用對比劑的腹部和盆腔MRI或CT平掃加增強(qiáng)掃描。

BL-A,5/5

參考文獻(xiàn)

手術(shù)治療原則（BL-B）

BL-B,1/4

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除（TURBT）

英文版中文版

用于分期目的的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除（TURBT,Transurethral Resection of the Bladder Tumor）：

●足夠的包含肌層的切除標(biāo)本

?對于確定為低級別的Ta病變，肌層可考慮省略。

?疑似或已知為原位癌的病例

?鄰近乳頭狀腫瘤區(qū)域的活檢

?考慮行前列腺尿道部的活檢

?乳頭狀腫瘤（可能為非肌層浸潤）

?如存在下述情況，需早期再次行TURBT（6周以內(nèi)）

-初次切除不完全

-高級別腫瘤的初始標(biāo)本中未包含肌層

-大（≥3 cm）或多發(fā)的腫瘤

-所有T1期腫瘤

?無蒂或呈侵襲性表現(xiàn)腫瘤的經(jīng)尿道切除（可能為肌層浸潤性腫瘤）

?如存在下述情況，再次行TURBT

-高級別腫瘤患者先前切除的標(biāo)本未包含肌層組織

-所有T1期腫瘤

-初次切除無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確分期/風(fēng)險分級可能導(dǎo)致治療選擇誤判

-切除不完全和考慮采用保留膀胱的三聯(lián)治療方案

●強(qiáng)化的（藍(lán)光和窄帶成像術(shù)）膀胱鏡檢查可能有助于辨別常規(guī)膀胱鏡無法識別的病變。

●如果是NMIBC并且不考慮膀胱穿孔，在24小時內(nèi)立即進(jìn)行術(shù)后膀胱灌注化療。

?膀胱灌注化療最常用的選擇是絲裂霉素。

用于治療目的的TURBT/最大TURBT

●最大化完全和安全經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除（TURBT）的保留膀胱手術(shù)和同步放化療最適合用于孤立腫瘤、淋巴結(jié)陰性、非原位癌、無腫瘤相關(guān)性腎積水和治療前膀胱功能良好的患者。

●單純TURBT可考慮用于非膀胱切除術(shù)候選者。

●在無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，肉眼完全切除的TURBT與改善患者預(yù)后相關(guān)。

BL-B,2/4

TURP、TUR、部分膀胱切除術(shù)、根治性切除術(shù)

英文版中文版

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）

●TURP是病理為導(dǎo)管/腺泡或前列腺尿道部的前列腺尿路上皮癌的初始治療選擇。

●推薦術(shù)后膀胱灌注卡介苗（見膀胱內(nèi)治療原則）。

尿道腫瘤的經(jīng)尿道切除術(shù)（TUR）

●TUR是尿道原發(fā)Tis、Ta、T1期腫瘤的初始治療選擇。

●先前接受過根治性膀胱切除術(shù)或皮膚尿流改道術(shù)的患者應(yīng)考慮行全尿道切除術(shù)。

●推薦術(shù)后行尿道內(nèi)治療（見膀胱內(nèi)治療原則）。

部分膀胱切除術(shù)

●僅用于位置可通過節(jié)段切除獲得足夠切緣的孤立性cT2期肌層浸潤性膀胱癌。

●隨機(jī)活檢未發(fā)現(xiàn)原位癌。

●應(yīng)給予順鉑為基礎(chǔ)的新輔助聯(lián)合化療。

●應(yīng)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，且至少包含髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)。

根治性膀胱切除術(shù)/膀胱前列腺切除術(shù)

●對于非肌層浸潤性膀胱癌，根治性膀胱切除術(shù)一般僅用于殘留高級別cT1；或用于再次切除的肌層浸潤性膀胱癌患者。

●如果沒有接受過治療，膀胱切除術(shù)應(yīng)在診斷后3個月內(nèi)完成。

●根治性膀胱切除術(shù)是cT2、 cT3和cT4a期腫瘤的初始治療選擇。對初始治療有反應(yīng)，經(jīng)嚴(yán)格篩選的cT4b期腫瘤患者可能是膀胱切除術(shù)的適應(yīng)癥。

●應(yīng)接受順鉑為基礎(chǔ)的新輔助聯(lián)合化療。對于不能接受新輔助化療的患者，單純行根治性膀胱切除術(shù)是一種選擇。

●應(yīng)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，且至少包含髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)。

根治性腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合膀胱切除

●根治性腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合膀胱切除是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高級別上生殖泌尿道腫瘤的初始治療選擇。

●對于上生殖泌尿道尿路上皮癌，強(qiáng)烈建議術(shù)后立即考慮給予單劑量膀胱灌注化療，因?yàn)殡S機(jī)試驗(yàn)顯示可以減少膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。膀胱灌注化療最常用的選擇是絲裂霉素。

●對于選擇性的高級別腫瘤患者應(yīng)考慮接受新輔助化療。

BL-B,3/4

尿道切除術(shù)、區(qū)域性淋巴結(jié)清掃、盆腔廓清術(shù)

英文版中文版

尿道切除術(shù)

●應(yīng)考慮接受新輔助化療（2B類證據(jù)）或放化療。

●對于某些選擇性患者，遠(yuǎn)端尿道切除術(shù)可能還需要聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)清掃。

●對于某些選擇性患者，全尿道切除可能還需要聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)清掃。

●位于尿道球部的男性T2期原發(fā)性尿道癌患者可行聯(lián)合或不聯(lián)合膀胱前列腺切除術(shù)的尿道切除術(shù)。

●位于尿道懸垂部的男性T2期原發(fā)性尿道癌患者可行遠(yuǎn)端尿道切除術(shù)。或者，可考慮行陰莖部分切除術(shù)。對于復(fù)發(fā)的患者，可能需要行全陰莖切除。

●女性T2期原發(fā)性尿道癌患者可行尿道切除術(shù)+膀胱切除術(shù)。

區(qū)域性淋巴結(jié)清掃

●對于高級別上GU腫瘤患者建議行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。

●左側(cè)腎盂、輸尿管上段和輸尿管中段腫瘤。

?腹股溝淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)至少包含從腎門到主動脈分叉的主動脈旁淋巴結(jié)。

?對于大部分的輸尿管中段腫瘤，淋巴結(jié)清掃范圍還應(yīng)包括髂總、髂外、閉孔和下腹淋巴結(jié)。

●右側(cè)腎盂、輸尿管上段和輸尿管中段腫瘤。

?腹股溝淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)至少包含從腎門到主動脈分叉的腔靜脈旁淋巴結(jié)。

?對于大部分的輸尿管中段腫瘤，淋巴結(jié)清掃范圍還應(yīng)包括髂總、髂外、閉孔和下腹淋巴結(jié)。

●輸尿管遠(yuǎn)端腫瘤

?應(yīng)進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，范圍至少包括髂總、髂外、閉孔和下腹淋巴結(jié)

盆腔廓清術(shù) (2B類證據(jù))

●盆腔廓清術(shù)是女性≥T2期原發(fā)性尿道癌復(fù)發(fā)患者的治療選擇。

●對于≥T3期的腫瘤患者可考慮行髂腹股溝淋巴結(jié)清掃和/或放化療。

BL-B,4/4

UTUC的內(nèi)鏡下治療

英文版中文版

上尿路尿路上皮癌（UTUC）的內(nèi)鏡下治療

●有利于保留腎單元的臨床和病理標(biāo)準(zhǔn)：

?基于細(xì)胞學(xué)和活檢的低級別腫瘤

?乳頭狀結(jié)構(gòu)

?腫瘤大小<>

?單中心的腫瘤

?橫斷面影像學(xué)檢查結(jié)果不考慮為侵襲性病變

●對于有利的腫瘤—輸尿管鏡下和經(jīng)皮的治療與腎輸尿管切除對比，具有相似的生存結(jié)果

●不利于保留腎單位的臨床和病理標(biāo)準(zhǔn)：

?多中心的腫瘤

?平坦或無蒂的腫瘤結(jié)構(gòu)

?腫瘤大小> 1.5厘米

?高級別的腫瘤

?cT2-T4期的腫瘤

?因技術(shù)原因受到挑戰(zhàn)的輸尿管中段和近段腫瘤

?腫瘤穿越漏斗部或腎盂輸尿管連接處

●UTUC保守治療的必要指征

?雙側(cè)腎盂和/或輸尿管的尿路上皮癌

?孤立腎或只有一側(cè)腎有功能

?慢性腎臟疾病/腎功能不全

?遺傳易感性（如遺傳性非息肉性結(jié)腸癌[HNPCC]）

●經(jīng)皮手術(shù)或輸尿管鏡手術(shù)

?腫瘤電灼/燒灼

?將電能、籃子、或冷杯裝置與腫瘤床電灼相結(jié)合的腫瘤切除術(shù)

?激光治療（Nd:YAG —穿透4-6 mm；Ho:YAG —淺穿透<0.5>

●切除手術(shù)

?對于輸尿管遠(yuǎn)段腫瘤，行輸尿管節(jié)段性切除±輸尿管再植術(shù)

?全輸尿管切除術(shù)和回腸輸尿管置換術(shù)（輸尿管近段/中段腫瘤）

●局部免疫治療和化療

?BCG，絲裂霉素

?給藥途徑可采用經(jīng)皮順行給藥（首選）或經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行給藥

?可以使用誘導(dǎo)和維持治療方案，類似于膀胱內(nèi)治療

●采取保留腎單元手術(shù)和輔助治療的腎盂和輸尿管尿路上皮癌患者，需要進(jìn)行長期監(jiān)測，包括橫斷面尿路造影或內(nèi)鏡窺視。治療可能造成患者焦慮、腫瘤種植、需要多次手術(shù)和最終需要行腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除。臨床/病理分期不足是個問題。由于疾病的進(jìn)展，腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤持續(xù)存在可能會危及生命。

病理檢查原則（BL-C） 

英文版中文版

●尿路上皮腫瘤分類(WHO/ISUP[International Society of Urological Pathology，國際泌尿病理協(xié)會]2014分級系統(tǒng)):

?平坦型尿路上皮腫瘤病變：

?尿路上皮原位癌

?乳頭狀尿路上皮腫瘤病變：

?上皮乳頭狀腫瘤

?低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤

?尿路上皮癌，低級別

?尿路上皮癌，高級別

●活檢/TURBT標(biāo)本的病理報(bào)告應(yīng)指明：

?標(biāo)本中是否包含固有肌層（逼尿肌）；如果包含，這層結(jié)構(gòu)是否受到腫瘤侵犯

?粘膜下層是否受到侵犯

?淋巴血管腔是否受到侵犯

?附近粘膜是否存在原位癌成分

●具有內(nèi)翻生長特征的尿路上皮腫瘤分級類似于上述詳細(xì)描述的WHO（2004）/ISUP系統(tǒng)外生性腫瘤分級。

●如果存在組織學(xué)變異，應(yīng)該說明：

?合并不同分化的尿路上皮癌（鱗狀/腺性）。

?說明不同分化的百分比。例如，“尿路上皮癌伴35%腺性分化”。

?微乳頭狀尿路上皮癌。

?說明微乳頭狀成分的百分比。然而，診斷并沒有百分比的限制。

?巢狀變異型尿路上皮癌

?淋巴上皮瘤樣尿路上皮癌

?肉瘤樣變異尿路上皮癌

?伴合體滋養(yǎng)葉巨細(xì)胞的未分化癌

?未分化癌（包括巨細(xì)胞癌）

?鱗狀細(xì)胞癌(幾乎完全由角質(zhì)形成鱗狀細(xì)胞癌組成)

?鱗狀細(xì)胞癌(非疣狀和非血吸蟲相關(guān)性)

?疣狀鱗狀細(xì)胞癌

?與先前或當(dāng)前感染血吸蟲相關(guān)的鱗狀細(xì)胞癌。

?腺癌

?原發(fā)性腺癌

-腸型(腺泡狀、絨毛狀，篩狀，或?qū)嵭?

-粘液型或膠樣癌

-印戒細(xì)胞癌

-混合型

?臍尿管癌 (多數(shù)為腺癌)

-透明細(xì)胞腺癌

?神經(jīng)內(nèi)分泌癌

?小細(xì)胞癌

?大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

?混合型

參考文獻(xiàn)

[1].Amin MB, McKenney JK, Paner GP, etal, International Consultation on Urologic Disease-European Association of Urology Consultation on Bladder Cancer 2012. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: Pathology. Eur Urol 2013;63:16–35.

[2].Epstein, JI. Diagnosis and classification of flat, papillary, and invasive urothelial carcinoma: the WHO/ISUP consensus. Int J Surg Path 2010;18(3 Suppl):106S-111S.