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1．升麻鱉甲湯 出自《金匱要略．百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》 篇云：“ 陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治” “ 陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治” 。 方中升麻佐甘草清熱解毒；鱉甲配當歸滋陰、行血、散瘀；蜀椒以導火歸元，下達命門；再配雄黃以解其毒。用以治熱擾營血、熱壅于上之陽毒，使疫毒得解，其病得愈。 升麻鱉甲湯在系統性紅斑狼瘡的臨床運用中主要見于急性活動期熱毒熾盛型。證見發熱，皮膚紅斑明顯，咽喉及關節痛。此期多為熱毒瘀于血分，故以升麻鱉甲湯行清熱解毒，活血散瘀之功．在臨床治療中常伍以它藥或它方，獲效較佳。范氏對于皮膚紅斑明顯者常以升麻鱉甲湯加青蒿、紫草、凌霄花、蚤休等藥物涼血解毒化斑。萬友生用該方合犀角地黃湯加減治療熱毒壅滯，而又氣血兩虛型系統性紅斑狼瘡，其認為此型屬虛實相兼，故治法雖應以化瘀為主，但又必須清解心肝腎熱毒兼養其陰血，補益脾胃中氣，兼助其運化，則三焦同治，攻補兼施，始克有濟．故而88劑后紅斑基本消退，又20劑后臨床痊愈，遂改丸劑善后。 病案：黃某，女，31歲。1997年9月初診：患系統性紅斑狼瘡已4年，曾經中西醫治療( 用藥不祥) ，癥狀雖有所緩解，但不顯著。診見面赤，顴部環狀紅斑色晦暗，中央呈淡紫色并見毛細血管擴張，周邊布細薄磷屑，乏力，平素時有關節酸痛，低熱纏綿，伴納食不香。苔薄黃，脈細數。實驗室檢查：AN A( +) ，抗ds-DN A( +) ，LE細胞( +) ． 證屬血分瘀毒，兼有陰虛。治宜清熱解毒散瘀，兼益腎養陰。用升麻鱉甲湯合六味地黃湯加減。處方：升麻、當歸、炙鱉甲、炒赤芍、炒白芍、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、炒白術各10g，蜀椒8g，生黃芪、炙黃芪各30g。每日仍服用潑尼松20m g，且逐漸減量，至第四個月停用。加減：咽喉紅痛加丹參15g，大青葉20g，射干10g；腹脹納差加焦山楂、九曲各10g，低熱不凈合青蒿鱉甲湯；后又因妊娠加用杜仲20g，茅根30g。連服月余，面部紅斑消退，全身癥狀明顯好轉，實驗室檢查全部轉陰。后足月順產一男孩，母嬰平安。解析：本例患者素稟陰虛，陰陽失衡，陰虛無以制陽，虛陽內擾，故見低熱纏綿；肝腎陰虛，無以濡養筋脈、骨節，故而關節酸痛；又熱毒內侵，故而見面赤，顴部環狀紅斑色晦暗，苔薄黃，脈細數。綜其病機為熱毒瘀于血分，同時兼有陰虛。故投升麻鱉甲湯清熱解毒，活血化瘀，以祛其邪；六味地黃丸養陰益腎，以固其本。方中升麻清熱解毒、升散瘀熱，當歸、鱉甲滋陰活血、軟堅散瘀，蜀椒通血脈、調關節，熟地、棗皮、山藥補腎、養陰、澀精，澤瀉、茯苓利水滲濕，同時可引熱下行，丹皮、赤芍清熱涼血養陰，白芍養陰柔肝，生炙黃苠、炒白術健運脾胃、補益氣血生化之源，炙甘草調和諸藥，諸藥配伍，共奏桴鼓之效。 2．白虎湯 《傷寒論· 陽明病》篇云：“ 傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之” ( 176條) “ 三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之” ( 219條) “ 傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之” ( 350條)“ 傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯” ( 170條) 方中石膏辛甘大寒清熱，知母辛苦寒滑而潤，二藥同用，可清陽明獨盛之熱。炙草、粳米益氣和中，并可免寒涼之藥傷胃之弊。 白虎湯在臨床中常用于活動期或伴發感染以高熱表現為主者。癥見壯熱不退，體溫多在39℃以上，面赤，鼻衄，口渴喜飲，汗出熱不退，或見斑疹隱隱，伴關節紅腫熱痛，舌紅苔黃，脈洪大或滑數有力．本證發熱多見疾病初期，病程尚短，正氣未傷，為患者不慎感受外邪或機體內熱，痰濁，瘀血，水濕等郁而化火所致。本方在臨床上常配伍梔子、寒水石、黃芩、公英、連翹、野菊花等藥，以清氣分實熱。沈丕安認為系統性紅斑狼瘡初起發熱，熱在氣分而又有紅斑紅疹者，可用白虎湯加生地大劑量。由于本類藥物多屬寒涼之品，熱邪雖易傷津耗液，但用之過早亦能致邪戀而不解，若過量則亦易損傷脾胃，故應投以適量，熱退即止。 醫案：患者胡某，男，17歲。主因顏面及雙下肢浮腫2月，發熱1周。于2000年10月11日以“ 慢性腎小球腎炎” 、“ 發熱原因待查” 收入住院。患者2000年8月中旬無明顯誘因出現雙下肢輕度浮腫，至某醫院就診，查尿蛋白( ++) ，紅細胞3—5個／高倍視野。診為“ 腎炎” ．予保腎康等治療1月余，病情無好轉。2000年10月5日起發熱，當地醫院診為“ 肺部感染” ，靜脈點滴青霉素治療5天仍發熱不退，遂轉入院。入院時癥見顏面及雙下肢輕度浮腫，腰酸乏力，脫發，午后及夜間發熱，發熱前惡寒明顯，口渴飲水不多，納可，小便黃，大便偏干。實驗室檢查：血紅蛋白90g／L，白細胞2．9× 10／L，尿蛋白+++，尿紅細胞10～15個／高倍視野，AN A( +) 、抗dsAN A( +) ＼抗EN A( +) 、抗sm 抗體( +) ．腎活檢示毛細血管內增生性( IV型) 狼瘡性腎炎。入院診斷：毛細血管內增生性( IV型) 狼瘡性腎炎。予以清營湯合白虎湯加減。處方：水牛角12g、生石膏30g、知母12g、牡丹皮12 g、生地黃12g、玄參30 g、麥冬30 g、連翹12g、荊芥6g、滑石30g、茵陳12g、白花蛇舌草30g、生甘草6g。同時予以西藥糖皮質激素及免疫抑制劑治療。服藥6天后，發熱逐漸減輕，再治療1周后，體溫逐漸恢復正常。解析：該患者發熱特點為高熱，熱盛則津液內傷，故見口渴，小便黃，大便偏干，舌質偏紅，且其發熱時間短( 約兩周左右) ，故可知其病邪尚在陽明氣分，正氣尚存，但從其口渴而飲水不多，且發熱以午后及夜間明顯，舌質偏紅、苔黃膩、脈滑數，知其邪雖在陽明氣分，但已初入營分，綜其病機當屬氣營同病，故治宜氣營兩清，以清營湯合白虎湯加減。《內經》云：“ 熱淫所勝，佐以苦甘。”故以知母、石膏之苦甘以散熱，甘草之甘以益氣，正所謂熱則傷氣，甘以緩之。水牛角合丹皮涼血、止血，解毒散瘀，生地、玄參、麥冬滋陰清熱，茵陳、滑石清熱利濕以消腫，連翹、荊芥透熱轉氣，諸藥合用以達氣營兩清之功。 3．金匱腎氣丸 《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治第六》篇：“ 虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。” 《金匱要略· 消渴小便不利淋病脈證并治第十三》篇：“ 男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。‘’ 方中桂附量微補腎以生氣，即所謂“ 少火生氣” ，蒸發津液于上；地黃甘寒益腎，滋培陰血于下；萸肉澀肝腎之精；山藥補黃庭之氣；澤瀉清瀉腎火，以防地黃之滋膩；丹皮清瀉肝火，并制萸肉之溫；茯苓淡滲利濕，以助山藥之健運。八味相合，補陰之虛，可以生氣；助陽之弱，可以化水，以六味壯水之主，以桂、附益火之源，實補下治下之良方也。 本方在臨床治療中多用于脾腎陽虛型。此型多見于系統性紅斑狼瘡慢性期中的狼瘡性腎炎、低蛋白血癥、慢性腎功能衰竭等癥。癥見：顏面及四肢浮腫，腰膝酸軟，形寒肢冷，面色萎黃，神疲倦怠，腹脹納少，胸悶氣促，不能平臥，心悸尿少，舌體胖大，質淡，苔薄白，脈沉細弱。候氏等治療脾腎陽虛型狼瘡性腎炎時，常以本方加牛膝、益母草、車前子、炙甘草等，同時服用強的松及雷公騰片，可獲良效。姜氏用其合香砂六君子加減治療本病急性腎功衰時期的脾腎虧虛證，并在臨床上隨證加減。劉氏等亦用金匱腎氣丸去山藥、茯苓，加丹參、三棱、莪術等治療陽虛血瘀型系統性紅斑狼瘡，癥見面色灰暗，頭昏耳鳴，形寒肢冷，少腹微涼。舌質黯，苔薄，脈遲。亦佳。此外，金匱腎氣丸調補腎氣，在臨床中亦常用于系統性紅斑狼瘡的緩解期，以扶正為主，佐以驅邪。史氏等治療一例狼瘡性腎炎、腎功能不全的患者，在其病情好轉出院時囑其服用金匱腎氣丸，六味地黃丸及狼瘡散，以鞏固療效。同時定期調整激素用量，隨訪三年激素減掉，無病情變化，臨床治愈。許氏用大黃附子湯治療一例脾腎陽虛，濕毒內蘊的狼瘡性腎炎患者后，檢查：尿蛋白一，狼瘡細胞消失。遂以金匱腎氣丸鞏固，隨訪六年，病情穩定． 醫案：李某，女，46歲。確診為SLE十年，以浮腫、疲乏加重就診。查：面目、下肢浮腫，面部無紅斑，雙手背紅斑，雙手發涼，腰膝酸軟，雙膝關節疼痛，血RBC、H G B、PLT降低，尿蛋白( ++) ，C，降低，抗dsDN A，AN A，EN A多肽抗體陽性，舌淡胖苔薄白，脈濡緩。診斷系統性紅斑狼瘡，證屬脾腎陽虛。方用桂附八味丸加減，藥用：制附子10g，菟絲子、淫羊藿、八戟天各15g，生北黃芪30g，澤瀉15g，黨參12g，懷山藥、白術各15g，干姜、甘草各10g。水煎服，日1劑，同時口服強的松每日50rag等，14天后，面目身腫減輕，上方加益母草20g，雞血藤15g，田七末( 沖服) 3g，治療21天，上述癥狀減輕，激素減為每日35m g，繼用上方．14天后，查血RBC、H GB、PLT、C，改善，尿蛋白( +) ，抗dsDN A、EN A多肽抗體陰性，AN A仍陽性，繼用上藥加金櫻子10g，蓮子15g。28天后尿蛋白( ) ，AN A陽性，激素減為每日20m g／日，上藥與六味地黃丸交替服用。21天后，面目身腫完全消失，手背瘀斑消失，激素減為10m g／日維持，上方減田七末與六味地黃丸繼服以維持療效。后隨訪1年，病情穩定。解析：該患者患SLE十年，病程較長，綜其病機為脾腎陽虛。腎陽虛不能化氣行水，脾陽虛則不能運化水濕，水停于內，故而見面目、下肢浮腫；陽虛則失其溫養之功，故而雙手背雖見紅斑，卻有雙手發涼之感；又腎為腰之府，主骨，脈貫脊脛，腎陽虛衰，經脈失養，故可見腰膝酸軟，雙膝關節疼痛．柯琴《醫宗金鑒．刪補名醫方論》云：“ 命門之火，乃水中之陽。……??若命門火衰，少火幾于熄矣。欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火……? ? ，斯知腎以氣為主，腎得氣而土自生也……? ? 。” 故本病初以金匱腎氣丸為主方以溫補腎氣，命門之火得溫，則脾胃之陽亦暖矣。方中制附子、菟絲子、淫羊藿、巴戟天同用以溫補腎陽，生黃 芪、山藥、白術、黨參補氣健脾，干姜助附子溫陽之功，同時降低附子的毒性，甘草調和諸藥。諸藥合用，陽氣得充，則諸證得以緩解。 |
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