辨證和辨病，誰更勝一籌？

李克紹

 《談談辨證與辨病的體會》

目前，“辨證施治”這個口號在中醫界提得非常響，而對于辨病，則不少人不予重視，認為這是西醫的事。

其實，要真正學好中醫，不但要善于辨證，而且還要重視辨病。

如果只見辨證的優點，不知辨證不辨病還有不足之處，也是錯誤的。

 一 

辨證與辨病不可偏廢，這并不是新提法，就連中醫界公認的醫圣張仲景，就是既辨證又辨病的倡導者。

試就《傷寒論》六經的篇名來看：每一篇的篇名都把“辨XX病”列在前面，接著才是“脈證并治”。這也就是說，辨脈辨證，都是在六經病名已定的范圍內進行的。

再就其內容來舉例吧，“此非柴胡證，以嘔故知極吐下也”，“若其人脈浮緊，發熱汗不出者，桂枝不中與之也”，前者辨是否柴胡證，后者辨是否桂枝證，這都是辨證。

而“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也”，這是辨的痰飲病。

“今頭汗出，故知非少陰也”，這是排除少陰病。

“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也”，這是辨是否蛔厥，也是辨病。

再從《金匱要略》來看，也是既有辨證，也有辨病。

譬如，“百合狐惑陰陽毒”、“瘧病”、“奔豚氣”、“中風歷節”、“黃癉”等篇，是以病名篇的，“嘔吐噦下利”、“驚悸吐衄下血胸滿瘀血”等，是以證名篇的。

而“肺痿肺癰咳嗽上氣”、“胸痹心痛短氣”、“腹滿寒疝宿食”等，又是病證結合名篇。這就說明，辨證與辨病，不是應不應當結合的問題，而是早已結合并互相補充的。

 二 

提起辨病，還應說明一點：時至今日，辨病還有新的內容，僅僅依靠張仲景時代那樣的技術水平來辨病，是遠遠不夠的。

因為古人受到時代的限制，其所謂病，只能以直覺的、宏觀的體態反應為基礎，所以有不少稱之為病的，實質仍然是證的概念。

譬如以瘧病來說，并非都是瘧原蟲病，胸痹也并非都是心血管病。它不能像西醫學那樣，以微觀的細胞結構變化、代謝變化為基礎。

因此，提到辨病，最好是與西醫相結合，而且這種結合，有時還是必要的。

 三 

為了說明這—問題，試舉—個我終生難忘的病例為證。

這是二十多年前的事了。余回原籍度暑假，鄰人陳某求診。

他是一個四十多歲的男性農民，身材矮小壯實。

自述發低熱已數月，周身骨節疼痛。多方治療，未見痊愈。按其脈搏，洪大有力，口中略覺干渴。因給予白虎加桂枝湯，—劑，諸癥完全消失。

他高興地逢人便說：“我花了幾十元錢沒有治好的病，現在花不到幾角錢就治好了”。

可是，過了些日子，他又來求診，此次主訴是食欲不佳，什么飯也不想吃，診其脈象，倒也平平，只是舌紅苔少，口中發干，胃中覺熱。

從辨證來看，這顯然是肝陰不足，不能疏土。因仿《傷寒論》厥陰病之意，處方以烏梅為君，少佐黨參、石斛、麥芽之類，一劑，即食欲增進。囑其續服二三劑，即可停藥。

誰知不幾日他又來求診，這回是往來寒熱，一日不定時的發作，脈搏也轉為弦象。

只要學過《傷寒論》的人，都會知道這是厥陰出少陽。又與小柴胡湯原方一劑，即寒熱消失，我也就返校了。

三次都是辨證施治，三次都運用經方（烏梅方是烏梅丸的加減方），三次都效如桴鼓，我確實覺得過了一個愉快的暑假。

寒假回家時，又遇到了他。他說，“你回濟南后，我的病又犯了，到文城醫院檢查是胃瘤，切除后現已好了”。

這又大出我意料之外。

其后又時過半年，患者去世，這無疑是惡性腫瘤，而且已經轉移了的緣故。

 四 

這一病案經過反復推敲，我歸納出四點教訓。

1. 單純辨證還有所不足，必須與辨病相結合。

證是病的反應，所以辨證施治是有道理的，但同樣的證，可以是不同的病，不同的病都有其各不相同的發展變化與預后；

所以證的消失還不能絕對肯定就是病的痊愈，因為它可能是由于藥物的作用，使體態反應出現暫時性改善或改變。

上述病例之食欲不振，服烏梅丸加減方后，此證消失，另證又起，終至死亡，很能證明單純辨證，有時是不足的，只有辨病明確了，才更能心中有數。

2. 辨病還要與西醫學相結合。

中醫之所謂病，是從證的發生、發展、體征等方面綜合而來，是概念性的，有“證”的涵義。

沒有結合西醫學做深入的檢查，所以和西醫學的病名可能相一致，也可能不一致。

譬如肺癰、腸痛等，基本和西醫學的病名肺膿腫、闌尾炎相同，而三陰病、三陽病以及奔豚、中風等，只是證的綜合，作為病名，實不完善。

如本病例就只能辨出白虎加桂枝證、烏梅丸證、小柴胡湯證，不通過西醫學檢查，要診斷出胃瘤是困難的。

3. 前述病例，三方都效如桴鼓，這是否可以說，我對于辨病雖有所不足，而對于辨證卻頗有成效呢？答曰：否！

追憶患者第二次因食欲不振求診時，他曾訴說常吐黑水。

吐黑水這—癥狀，不在上述白虎湯證、烏梅丸證、小柴胡湯證之內，本應引起注意，只因滿足于辨證的明確而有效，便忽視了這一同中之異，致使辨證有效之后，未再囑病人加以注意，早做檢查，這是值得吸取的教訓。

4. 吐黑水。

這是西醫學診斷胃瘤的特征，我不是西醫，未診斷出胃瘤，還情有可原，但吐黑水古書早有記載，并有治療方法，我竟未用，這就于心有愧了。

據《永類鈐方》載：“治反胃吐出黑汁治不愈者，用蓽澄茄為末，米糊丸，梧子大，每姜湯下三四十丸，日一服。愈后，服平胃散三百帖”。

古人對于吐黑汁這一癥狀消失之后，還要繼續服平胃散至三百帖之多。

可見古人雖然沒有明確說明吐黑汁就是胃瘤，但對吐黑汁的善后治療是這樣長久，是已經把吐黑汁，不作為一般的疾病看待了。

本文對上述病例的治療與經過，至為真實，毫無隱瞞之處，其目的有二：一是說明辨證與辨病不可偏廢，以引起后學者的重視；二是永志吾過，作為教訓。

楊則民

 《絕病與絕癥》

中醫論病，但有絕癥而無絕病，西醫則有預后不良之絕病。

中醫于一切急慢性病皆為可治之病，獨獨至現絕證時，始諉謝不治；西醫則不然，乃視其原因和預后而定可治或不治。

如風（中風）、勞（肺勞）、臌（臌脹）、膈（反胃），向稱內科四大癥，而中醫書中皆有治法治方，從無預后不良等按語；獨至現弱癥、脫癥、陰陽兩竭、肝腎虛敗，如西醫所稱心臟衰脫、惡液者時，始宣告不治。

中西醫對病之態度相異若是，果誰是而誰非乎，吾以為中醫是西醫不是。

 一 

中風非必死之病，而現脫癥必死無疑，若無脫癥，每可施救。

胃癌嘔吐未必遂亡，而現肝腎兩敗，即惡液質時，必死無疑。

肺癆、臌脹亦然，凡此四病，為中西醫同認之大病，而或死或不死，或治或不治，無不以所現癥狀為斷。然則西醫稱為預后不良之病，死于病乎非死于絕癥乎？

吾則曰死于絕癥。蓋絕癥者，生活機能衰熄，已失自力更生之轉也。

中醫治病，以自然療法能為治病之經權，使生活力旺盛，雖有苛毒，忽能害之，不然雖感冒亦可喪生，況其他乎，故論病不記預后，正中醫之長處。

 二 

且醫工之理想在愈病，若治療書上以預后不良四字卯定眼目，在醫工為卸職之藉口，在病人為絕亡之宣告，嘗有上進青年經診為肺癆而憂郁自戕者，則預后不良為絕望之宣告故也；

又有經診為不治之某病而強迫出院者，則預后不良為卸職之藉口故也。

然醫學進步與日俱增，不治者仍當思所以治愈之道，若因預后不良而掉以輕心，斯為罪惡之尤。由是言之，論病不當記預后，故曰中醫是西醫不是。

 三 

董、陳按：楊氏認為“有絕癥而無絕病”，此說誠然，亦中醫之優越性之一也；凡病至絕癥，不得救療，雖是絕病而不現絕癥尚可治療，此我中醫所特有。

如近世間癌癥，西醫多囑回家待斃，而病家請中醫治之卻獲生機亦有治療者，然所以能治療，即是不現絕癥，若患癌者，病至晚期，氣血俱耗，亦不可治也。因此凡病需辨證地對待，不能一概而論。