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江西中醫藥大學 楊扶國教授 厥陰寒熱夾雜證和烏梅丸 第五個問題要給大家介紹的是厥陰寒熱夾雜證和烏梅丸。《傷寒論》里提出了厥陰病的提綱“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”這是厥陰病的提綱，沒有處方。厥陰病的主方到底是什么方呢？《傷寒論》條文里面不明確。厥陰病里面有很多方劑，有吳茱萸湯、當歸四逆湯、烏梅丸等等，后世多半認為厥陰病的主方應該是烏梅丸，我贊成這個觀點。在很多方劑書里面，把烏梅丸放在驅蟲劑里面，這不一定恰當，雖然它有驅蟲作用，但應該說驅蟲作用不是烏梅丸的主要作用，烏梅丸的主要治療對象是厥陰寒熱夾雜證。我們在臨床上碰到很多寒熱夾雜的病人，怎么分辨？我認為，在少陽是寒熱往來，在厥陰是厥熱勝復，不但是寒，而且是厥，手足冰冷，甚至人會昏厥，這是臨床上我們應該注意的一點。厥陰病寒熱夾雜，寒熱往來，或者厥熱勝復，這是常有的情況。為什么會有這個情況呢？我想有這幾方面原因：第一，少陽和厥陰相為表里，在少陽是寒熱往來，在厥陰往往表現為厥熱勝復，在表是少陽，在里是厥陰，在表是寒熱往來，在里是厥熱勝復。第二，厥陰是陰盡陽生之臟，陽氣來復則熱，陰氣未盡則寒則厥。第三，足厥陰肝屬木，木生于水，本身能夠生火，所以往往具有水火兩臟的特性，故多表現為寒熱夾雜。《石室秘錄》提出這樣一句話“肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權挾丁，用熱不得遠寒，用寒不得廢熱，古方治肝之藥，寒熱配用，反佐雜施，職此故也。”就是說治療肝病的時候，用熱藥的時候往往有寒藥，用寒藥的時候往往有熱藥。為什么？因為它的水火兩重的特性。從這三個方面來考慮，厥陰寒熱夾雜癥比較多，尤其是烏梅丸證。 所以很多醫家都認為烏梅丸應該是厥陰病的主方，比如柯琴提出：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣。”吳鞠通也指出：“烏梅丸寒熱剛柔同用，為治厥陰，防少陽，護陽明之全劑。”厥陰病主要癥狀包括厥熱往來，甚至出現昏厥，一日一發或數日一發，頭暈目青，口渴而喜熱飲，心中煩熱而又怕冷，胃脘嘈雜但不欲食，或有嘔吐，胃脘脅腹疼痛，甚則難以忍受，脈弦，舌苔或黃或白或膩。當然不可能一個病人都出現這些癥狀，出現其中幾個，我們就可以考慮。關于肝病的治法，《金匱要略》提出“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”這三個方法。內經也提出了相應治法：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”烏梅丸里面有酸斂、辛散、甘緩這三個治法，它用附子干姜配黃連、黃柏，是大寒大熱的藥物放在一個方里面，具有理肝和胃，祛寒清熱的作用，是寒熱相配的登峰造極之作，用之得當，收效甚捷。我們中醫里面寒熱相配的方子很多，如《金匱要略》中白虎湯加桂枝、桂枝芍藥知母湯、附子大黃湯等等，都是寒藥和熱藥相配用的。但我認為，登峰造極之作是烏梅丸，熱到附子、干姜，寒到黃連、黃柏，確實是很不容易的。以下舉兩個病案。 病案七 患者章某，女，18歲，小時候開始每半個月左右發作一次上腹疼痛，發作的時候很劇烈，甚至發作到昏厥不省人事，一痛就昏厥了，同時有先怕冷，后發熱的癥狀，口渴，氣上沖胸，嘔吐，但是從來沒嘔吐過蛔蟲，四末清涼，眼白是青藍色，脈弦而緩，舌苔白潤，舌根部有薄黃苔，臨診的時候腹脹，腹部有壓痛。我給的診斷是厥陰寒熱錯雜，寒熱錯雜表現在什么地方呢？一個是惡寒發熱，先憎寒后發熱；另一個是口渴，卻四末清涼。從這些情況來看是厥陰寒熱錯雜，而且她主要表現為昏厥，痛的時候就昏厥。那么方用烏梅丸加白芍，藥物組成：烏梅、當歸、黨參各10g，川椒5g，附片8g，杭白芍7g，干姜、黃連、黃柏各3g，桂枝5g，細辛2g。劑量都很輕。2劑后，疼痛明顯減輕，因為鄉下來的，只帶了6包藥回去。過了兩個多月，她爸爸來了，他說效果很好，疼痛輕了，寒熱、昏厥沒有了，后來我在這個方的基礎上面又開了一個方，讓他帶回去服用。這是個昏厥，胃痛劇烈，寒熱夾雜的頑癥。 病案八 第二個患者45歲，起病兩天，胸部及胃脘脹悶作痛，難以忍受，呻吟不止，胃脘板硬而拒按，口干而極喜熱飲，人甚怕冷，間或嘔吐痰涎，小便色黃有灼熱感，大便不暢，舌上滿布滑膩黃苔，脈象弦數。這個患者痛得很劇烈很厲害，口干，但是喜歡喝熱的，喝滾燙的，但又舌苔黃膩。他以前用什么方呢？第一次用小陷胸湯，痰熱結胸，口干，舌苔黃膩，胃脘疼痛，像是痰熱結胸，用了小陷胸湯，但沒有效。第二次用了大柴胡湯，《金匱要略》說：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”就是說心下滿痛，拒按，按了痛得更厲害，這是實證，宜用大柴胡湯，但是這個病人用了也不見效。后來考慮到口干，喜熱飲，小便黃，灼熱，但是人又怕冷，于是考慮寒熱夾雜，那么用方也是烏梅丸：烏梅、黃連、當歸、黨參各9g，附子、桂枝、白芍、黃柏各6g，干姜3g。一包藥疼痛大減，兩劑之后疼痛大部分減輕，四五包藥后，這個病人胃痛就好了。說明寒熱夾雜的烏梅丸證在臨床上只要辨證正確，是有一定效果的。 肝病的治法是很復雜的，其治法復雜來源于肝病比較復雜，肝病復雜在什么地方呢？我想是這樣幾點。第一，肝的功能很復雜，肝主筋，開竅于目，主風等等，功能復雜。第二，肝主風，包括風熱、風濕、風寒都有，因為風邪能夠兼挾其它病邪，善行多變，而肝是主風，還有血虛生風，熱極生風，肝風內擾，肝風內動等。第三，肝的經脈分布最廣，從頭頂到腳底都有分布，三陰經不上頭，但是足厥陰肝經上頭，它與督脈交接于巔頂，而且肝的經脈經過前陰，所以肝的經脈循行范圍最廣，出現的病癥也最多。所以基于以上的原因，肝病是最復雜的。王旭高在《西溪書屋夜話錄》里面指出來“肝病最雜，而治法最廣”，并列出了34條肝病治法，這是中醫書籍里面專門談肝病治療的一本專書，后來很多人對肝病治法都進行了研究，包括葉天士、秦伯未、岳美中等等。但我總覺得肝病治法比較亂，有的含義相同，有的概念不清，所以我寫了一篇文章，叫做《肝病治療十二法》，哪十二法呢？疏肝，這個大家都清楚，就是逍遙散之類的。清肝，丹梔逍遙散。瀉肝，龍膽瀉肝湯之類。柔肝，即養肝陰的方法，如一貫煎之類。養肝，這里指補血的方法，如四物湯之類。緩肝，這是《金匱要略》的方法，肝苦急，急食甘以緩之，如甘麥大棗湯、百合地黃湯、芍藥甘草湯。斂肝，即收斂，肝為將軍之官，肝氣太過，用收斂的方法，以酸苦藥相配，如連梅飲之類，黃連配烏梅。鎮肝，即指重鎮，以介類藥物鎮肝熄風，張錫純的鎮肝熄風湯就是代表方。平肝，平肝是指肝風內動，我們用羚羊角、天麻、鉤藤這樣的藥物。鎮肝和平肝不同在哪里呢？鎮肝是肝陽上亢，平肝是肝風內動，比如說高血壓，頭脹頭痛面紅，上重下輕，那么這個屬于肝陽上亢，應該用鎮肝的方法，一旦發生中風，口眼歪斜，半身不遂，那就屬于肝風，要用平肝的方法。這是兩個階段，是葉天士所說的肝陽化風，肝陽上亢，化為肝風，引起肝風內動。溫肝，指肝經虛寒用溫肝的方法，如當歸四逆湯之類。過去認為肝無補法、肝無溫法，這確實不對，肝也有虛證，也有寒證，所以用溫肝的方法。搜肝，是指風邪侵入經絡，引起肢體經絡麻痹疼痛，治用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣這些藥物來搜肝，這是我們治療痹證常用的方法，經久不愈的疼痛，用搜肝的方法。理肝，理肝是我畫蛇添足補的一個方法，用烏梅丸的方法，治療肝經厥陰，寒熱夾雜，還沒有一個肝病的治法來概括，所以我就把他稱為理肝，這個提法到底恰當不恰當，合適不合適，就要請教高明了。 這是我今天要給大家介紹的主要內容，按照慣例，應該附上提問，今天我講了那么多，請大家多多提意見。 【名師答疑】 問：糖尿病用黃連素的劑量，是否治療期及維持期的劑量都是每次兩片，每日3次？ 答：糖尿病用黃連素是老藥新用，雜志上有報道。劑量通常我是這樣掌握的，空腹血糖低于8.3mmol/L的，用量為每天3次，每次3片。空腹血糖低于13.2mmol/L的，用量為每天3次，每次4片。空腹血糖大于13.2mmol/L的，一天3次，一次5片。也就是說輕證一天3次，一次3片；中間的證候是一天3次，一次4片；重證，用5片，一天3次。 問：講義第81頁第1行講到了“改用桂枝龍牡加用梔豉連苓棗志等藥。第二日即來復診，云寒熱失寐復發”，請問何故？ 答：這個問到點上了，我當時不用柴胡加龍牡湯而用了桂枝加龍牡湯，是有兩個原因。一個就是前面服了柴胡加龍牡湯之后效果不太好。第二就是因為有身體疼痛，所以我用桂枝加龍牡湯調和營衛。可是用了桂枝加龍牡湯效果不好，第二天就跑來復診了，所以第三次又改回柴胡加龍牡湯。 問：剛才提到一個宣肺利水飲治療的病例，是急性腎炎還是腎病綜合征？還有就是楊老師對腎病用激素治療怎么看？ 答：當時我在鄉下治療那個小孩，沒有拉去醫院作檢查，他只是說查出有蛋白，沒有治好，從他的病程來看已經超過半年了，在縣里面、公社、地區都治了，都沒有治好，應該屬于慢性腎炎吧。至于激素，還是盡量不要用激素。 問：病例中那個張姓18歲女性患者，如果癥狀中沒有昏厥，又應當如何辨證？ 答：如果她沒有昏厥，我覺得還是從厥陰考慮。因為她昏厥的時候有先惡寒后發熱，她疼痛厲害，昏厥，同時先怕冷后發熱，這是厥陰病的主要癥狀，我認為還是應該從烏梅丸證考慮。 問：目前中醫人才江河日下，后繼乏人，這個現象是否和傳統國學文化在國民教育中占據的課程非常少有關？是否和“道”方面的書籍較少有關？目前中醫藥院校使用的教材是否可以取消？取消后能否用經典和后世名家的代表著作作為高等醫藥院校的教材？這樣是否能培養出更多的人才？ 答：這是個大問題。我剛才說我們中醫藥界是風生云起，一波三折，出現很多問題。首先中醫是后繼乏人還是后繼乏術？我認為是后繼乏術，而不是后繼乏人。因為我們從事中醫藥教育那么多年，培養那么多學生，如果說現在的中醫反而沒有以前的多，我就不太相信。過去培養中醫是學徒式的，帶出了一批好的醫生，但是數量有限。過去的學校，有名的是上海幾個中醫院校，我們江西是姚國美辦的中醫學校，培養的人才也是非常有限的。而現在基本上每個省都有一個中醫學院，經過這么多年的培養，人才是不缺。雖然有的改行了，也是允許的，學其它專業的改行的也多得很，只要是我們中醫學院的人，出去之后，根據不同的情況，不同的環境，能夠有所作為，都是培養成功，即使不搞中醫了，而做了企業家，做了經理，做了董事長，那也好得很啊，中醫學院的人才散布到各個專業，那為什么不好啊？為什么一定是我們的失敗呢？即使不管那些改行的不再從事中醫的人，我們培養的在中醫藥領域工作的人還是很多。所以我覺得不是乏人的問題，而是乏術的問題，就是我們的醫療水平，臨床效果還不高，還滿足不了廣大病者的需求，還趕不上現代醫學發展的步伐。第二個要想說的，就是中醫的發展為什么比較緩慢？它和現代醫學距離太大了。現代醫學為什么發展那么快？因為它和現代科學結合得很緊，它和整個科學都是互動的，都是結合的。我們獨立于現代科學之外，能發展那么快嗎？所以我覺得現代醫學的發展是日飛千里，我們是比較慢。第三個觀點就是，以前我們強調中西醫結合，但現在很多人不這樣看了，中醫有中醫的發展道路，西醫有西醫的發展道路，中醫和西醫哪個高明呢？誰也不能說哪個高明，甚至有的老中醫提出來，你說是健身操先進還是太極拳先進呢？是京劇先進還是芭蕾舞先進呢？是二胡先進還是小提琴先進呢？提出那么一些例子，就是說中醫要發展就要走自己的路，西醫發展也要走自己的路，就是說中醫要按照自己傳統的模式來發展，但這個還是有爭論。我的意見是現在中醫的現狀不容樂觀，但也不用太悲觀。現在我們年輕的一代，博士、碩士，這些精于鉆研的中醫，正在積極地全身投入地鉆研中醫，提出了很多不同的看法，提出了很多新的見解，而且臨床上取得很好的療效，做了大量的工作，我們的前途還是光明的。在座的各位我看前途都是光明的，世界是屬于你們的。 問：我有幾個問題。請問經方用藥是不是只看方證藥證，而不從臟腑經絡理論指導用方用藥？當遇到一個病人來就診時，楊老師是如何選擇辯證方法的？如何看待六經辨證與臟腑辨證的關系？請舉例說明一下楊老師提出的溫肝法治肝病這個方法的應用。 答：關于治病的方法，臟腑經絡等等吧，這是個大問題。從《傷寒論》和《金匱要略》來看，《傷寒論》是六經辨證，六經辨證不但可以治傷寒，還可以治其它雜病。柯韻柏提出來六經辨證就能夠治療雜病，但是真正從六經辨證的不是很多，先父楊志一在世的時候，以六經辨證治療傷寒、血吸蟲病、胃潰瘍、肝炎等等，據我所知，近現代真正能夠用六經辨證的方法在臨床上進行治療的不多，先父算一個。我帶了本書《近百年百名中醫臨床家專輯》，這是我編的，這上面六經辨證的臨床運用不少，在近代把六經辨證運用于臨床，先父是個典范。從我們《金匱要略》來看，以臟腑辨證為主，從現在的臨床來看，臟腑辨證還是第一位。像我舉的那個三叉神經痛的例子，用其它方法沒有效果，因為面部是屬于陽明的，就考慮到陽明病，用葛根芩連湯，是六經辨證的一個考慮。關于溫肝法，當歸四逆湯是一個，吳茱萸湯也應該是一個，還有暖肝煎也是一個。 問：傳統中醫的傳承問題如何解決？如何將中醫醫術傳承下去？比如脈診、望診技術。還有就是鄧老提出要培養鐵桿中醫，時下中醫藥大學培養的學生臨床都在用西藥，中醫院招聘西醫臨床醫生，你覺得這樣的培養方式成功嗎？這樣下去中醫還有希望嗎？ 答：中醫的基礎發揚問題，有兩種意見，一個是學院派，一個是師徒派。1956年周總理提出建立四所中醫藥大學之后，中醫學院就普及到各個省了，以本科教學的方式，以學院教學的方式來培養中醫藥人才，也出了一些人才，但是整體來說水平是不高的，有的人甚至提出來，中醫學院培養出來的人才是一個西醫中專加一個中醫中專，因為他們中醫西醫都要學。但現代科技發展到今天，連西醫都不學行嗎？現代疾病不知道，化驗單看不懂，病人跟你沒有共同語言，因為病人接受的都是現代科學教育，沒有共同語言行嗎？所以中醫學院有中醫學院的難處，既要學中醫又要學西醫，而這兩種理論是互相不溝通的。中醫學院學生原來學的都是數理化，現在又學陰陽五行，這個彎度很大，有個過程，有的人彎度轉得好，有的人彎轉得不一定好。所以學校教育有它的局限性，有它的弊病，因此后來有人提出，還是老師帶徒弟的方式適合中醫的實際情況，能夠出人才。應該肯定，師徒式確實出了不少人才，我們老一輩的中醫很多都是師徒式出來的，而且某個地方只要是有師徒式傳承下來的，這個人的水平在當地都是比較高的，技術比較好的，這個我們要承認。所以有人提出來，搞兩種培養方法，一種就是中西醫結合式的，有中醫也有西醫，以中醫為主；一種就是從小培養起，少年培養起，培養純中醫的，從小就讓他背《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》，背得滾瓜爛熟，讓頭腦里面就是中醫。原來有少年班的，不知道廣東以前有沒有少年班，好像山東搞過，但效果怎么樣，社會應影響怎么樣，就不太清楚了。但這兩種方法我們都可以一試。 問：現代青年中醫都想拜名師，名老中醫又不愿意帶徒，怎么解決這個問題呢？ 答：這就不是我能解決的問題了。現在有這樣兩種情況，有的老中醫帶徒可以，他要帶自己的兒子、自己的孫子，搞家承，別的人他不帶，這是一種情況。當然也有很多德高望重的老先生，不保守的，只要是可以塑造，只要是有前途，只要勤奮，只要愿意拜他為師，他都是很愿意帶的。 |
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