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病因病機 正虛血瘀外邪入痰瘀互結經脈閉阻遂成痹 《黃帝內經》曰：“血氣不和，百病乃變化而生”。《經》云：“痹者……脈不通。”痹是因閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的，以肌肉、筋骨、關節酸痛、麻木、重著、伸屈不利，甚或關節腫大灼熱等為主要表現的病證。究其病因，正氣虧虛為其內因，風、寒、濕三氣侵襲為其外因，而經絡閉阻、氣血運行不暢則是該病的主要病變機制。故清代林珮琴在《類證治裁》中指出：“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風、寒、濕乘虛侵襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而為痹。”因此，施老認為，包括腰突癥在內的痹證發病，患者往往本身正氣先虛，然后六淫外邪遂能乘虛而入，盤踞經隧，導致氣血閉阻，留滯于內而發病。血瘀有有形與無形之分；勞損外傷所致的腰突癥，筋絡血瘀多為有形之瘀，《金匱翼》云：“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人率痛不能轉側，其脈澀，日輕夜重者是也”。跌仆外傷，或腰部用力不當，損傷經脈氣血，以致經脈、氣血運行不暢，瘀阻于腰府而發生疼痛。若為感受風寒濕邪誘發的腰突癥，則為無形之瘀。《類證治裁》云：“風寒濕乘虛內侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而流滯，氣血凝澀，久而成痹，或肌肉麻頑，或肢節攣急，或半體偏枯，或偏身走注疼痛。”較好地闡述了因感受外邪引起的腰突癥的筋絡血瘀形成的機理。此外，《素問·六元正紀大論》曰：“感于寒則病人關節禁固，腰椎痛，寒濕推于氣交而為病也”。此乃濕邪與寒邪相雜為寒濕所致之腰痛。《醫學心悟》云：“腰痛如坐水中，身體沉重，腰間如帶重物；脈懦細者，濕也”。此濕邪困著腰府而致腰痛。《素問·至真要大論》曰：“獨勝則氣內郁，寒迫下焦……燥化乃見，少腹滿，腰椎重強，內不便，善注泄，足下溫，頭重，足脛跗腫”。此為濕邪郁久化熱而成濕熱之邪導致的腰痛。而腰椎病患者本身正氣先虛，外感之邪氣流注經脈，導致氣血閉阻，留滯于內而成疾。 中醫學有“百病多因痰作祟”之說；《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰者，一身之要也，屈伸俯仰，無不由之，過勞則耗氣傷血，日久痰瘀阻絡”。施老認為，血瘀久，氣不暢行，加以老年患者五臟俱虛，其脾氣不足運化水濕，“蓋脾主濕，濕動而為痰；腎主水，水泛亦為痰。”故曰痰瘀。血瘀久則必兼水濕，水濕停滯又加重了痰瘀的生成。是以痰濕內生，瘀得痰助，兩邪膠著，梗阻氣機，久而復煉津化痰，使病情纏綿難愈，反復發作。肝脾腎臟腑功能失調為發病之本腰為腎之府，腎者主蟄，封藏之本，精之處；肝者主筋，罷極之本，藏血之臟；脾者主肌肉，倉稟之本，水谷之海，五臟六腑之大源。腰為筋骨肌肉之體，屈伸轉側俯仰，全賴肝脾腎的滋養而行其功。肝脾腎虛損，致精血不足為腰痛之因。腎為“先天之本”，腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域，故腰痛與腎最為密切。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》亦曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴無失其宜而已。”說明腎虛是發病關鍵所在。此外，腎主水，腎氣虛，水液失于蒸騰氣化，日久則水濕內停，濕勝則生痰。濕為陰邪，易傷陽氣，濕性重濁、黏滯，其性趨下，易襲陰位，故易停留于腰及下肢，阻滯經絡，產生腰腿疼痛。肝主疏泄一身之氣機，主藏血；血液的運行和津液的輸布代謝，有賴于氣機的調暢。《黃帝內經》曰：“血氣不和，百病乃變化而生。”故氣血不調歸咎于肝之疏泄與藏血功能的失常。此外，肝主筋，腰為筋骨肌肉之體，筋在維持脊柱的穩定中起著關鍵的作用，是靜力性平衡的主要功能單位，其損傷和退變是腰椎間盤突出癥發生的主要原因。 脾為“后天之本”，主運化、統攝血液，主肌肉與四肢。脾主運化，包括運化水谷和運化水液的功能。如運化水谷的功能失常，腰部經脈失養，從而導致腰椎間盤等組織器官產生老化、退變。如脾運化功能失常，脾氣不足，就會水濕內停，阻于經絡，陽氣被礙，亦易招外濕，內外合邪，痹阻于腰發為腰痛。此外，脾主肌肉、四肢。《靈樞·癰疽》記載：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養骨節，通腠理。”說明脾胃的功能正常可以使皮肉筋骨得到溫養灌注。脾主肌肉功能失調，外傷或慢性勞損導致腰部肌肉損傷，引起腰椎失穩，從而成為進一步發生退變的始動因素。另外，脾治中央，《素問·金匱真言論》云：“中央為土，病在脾，俞在脊。”這是說中央土病在脾，而其反應卻在脊柱。王冰對此釋云：“以脊應土，言居中爾。”涵義有二：其一，因為脊柱居于人體中央，恰與土位中央相應，以所居之位相當，故言脊應土也，此亦《素問·太陰陽明論》所云：“脾者土也，治中央”；其二，脊為骨屬，骨之合腎也。《素問·五藏生成》云：“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。”故脊之主者，亦為脾也。故脊柱功能的正常與否在很大程度上是由脾來決定的。此外，《素問·痿論》云：“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”宗筋的潤養有賴太陰陽明，有賴脾胃。“宗筋束骨”即指宗筋對骨屬系統的約束。失去了宗筋的約束，椎間盤髓核生理位置發生偏離，則為椎間盤突出癥。其位在中央則不病，偏離中央則病，此為脊柱疾病的共同特征，與“治中央”的機制失調有關。肝脾腎功能的發揮又是相互聯系的。腎藏之精，需脾胃后天之精不斷滋養；肝藏之血，賴水谷精微化生，所謂“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”也。所以肝主筋、腎主骨，必賴脾胃后天之本，以供其濡，脾胃強健，生化有源，精血易生。而肝脾之所以能正常的發揮作用，又與腎陽的溫煦推動密切相關，腎陽不足可影響肝脾等正常功能的發揮，從而使肝主筋、脾主肌肉的功能不足。因此根據以上病機，施杞教授創立了“以氣為主，以血為先，痰瘀兼顧，肝脾腎同治”的辨證論治脊柱病的理論，并確立以益氣化瘀補腎法為主的治療方法。 范某，61歲，2011年3月3日初診。主訴：腰脊酸痛伴左下肢麻木1周。腰脊疼痛伴左下肢酸痛麻木，活動牽掣。檢查：腰壓痛（+++），前俯受限。府行正常，小溲欠暢，胃脘作脹，曾有高血壓，兩足畏冷。腰椎MRI示：L3~4、L4~5椎間盤膨出，椎體退行性變。苔薄，質紫，脈弦細。診斷：腰腿痛（腰椎間盤突出癥）證屬氣血瘀滯，經脈痹阻。治宜活血祛瘀，通痹止痛。處方：圣愈湯合身痛逐瘀湯加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當歸9g，白芍12g，生地9g，大川芎12g，柴胡9g，桃仁9g，紅花9g，乳香9g，五靈脂12g，羌活9g，秦艽9g，制香附12g，川牛膝12g，廣地龍6g，炙甘草6g，大蜈蚣3g，大腹皮18g，淫羊藿12g，巴戟天12g，廣郁金12g，車前子、草各18g，首烏、夜交藤各18g。14劑，水煎服。每日1劑，分兩次服，每次加麝香保心丸2粒吞服。2011年3月17日二診。藥后腰痛、左下肢牽掣漸緩，腰膝酸軟，尚有下肢畏冷、麻木，胃納二便尚可。苔薄，脈細滑。再擬益氣養血，補益肝腎。處方：圣愈湯合獨活寄生湯加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當歸9g，白芍12g，熟地12g，大川芎12g，柴胡9g，白術9g，獨活9g，桑寄生12g，秦艽9g，防風12g，桂枝9g，茯苓15g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草6g，炙全蝎3g，大蜈蚣3g，伸筋草15g，老鸛草12g，制川烏9g，淫羊藿12g，巴戟天12g，首烏、夜交藤各18g，炒棗仁15g。14劑，水煎服。每日1劑，分兩次服，每次加麝香保心丸2粒吞服。隨訪：一月后患者諸癥已除，行走自如。囑做十二字養身功，避免彎腰勞累。清代林珮琴在《類證治裁》中指出：“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風、寒、濕乘虛侵襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而為痹。”因此，施杞教授認為，包括腰椎病在內的痹證的發病，患者往往本身正氣先虛，然后六淫外邪遂能乘虛而入，盤踞經隧，導致氣血閉阻，留滯于內而發病。總之，腰椎病是在正虛的基礎上由于勞損或感受外邪導致氣血不通，痰瘀內結，經脈閉阻而罹病。而在患者腎氣漸衰、腎精虧乏則是“正虛”之關鍵。本例患者天癸已竭，腎氣已衰。首診以圣愈湯合身痛逐瘀湯加減活血化瘀，袪痹止痛，并逐漸加入補益肝腎的藥物。待疼痛已瘥，二診則以圣愈湯合獨活寄生湯加減益氣養血，補益肝腎。處方中始終加入制川烏，加強祛風除濕、溫經散寒、通痹止痛之功。 柳某，52歲，2011年5月12日初診。主訴：腰脊疼痛2月余。腰脊疼痛酸楚，左下肢牽掣痛，足背麻木，周身不適，胃脘作脹，胸悶心悸，小葉增生，時有夜寐不寧，便秘3日一行，四肢少溫，汗出綿綿。腰椎MRI示：L2~3椎間盤退變，L4~5、L5~S1椎間盤突出，相應椎管狹窄。苔薄黃，質胖略紫，中有裂紋，脈沉細。診斷：腰腿痛（腰椎間盤突出癥）。證屬氣血兩虧，肝腎不足，經脈失暢。治宜益氣和血，補益肝腎。處方：圣愈湯合獨活寄生湯加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當歸9g，白芍12g，熟地12g，大川芎12g，柴胡9g，白術9g，獨活9g，桑寄生12g，秦艽9g，防風12g，桂枝9g，茯苓15g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草6g，淫羊藿12g，仙茅12g，肥知母9g，首烏藤各18g，制香附12g，八月札12g，香谷芽12g。14劑，水煎服。每日1劑，分兩次服，每次加麝香保心丸2粒吞服。囑藥渣裝入毛巾袋中濕熱敷腰部。2011年5月26日二診。諸恙如前，面色少華，神疲乏力，府行時有失暢，納呆已瘥，苔薄質胖，脈沉細。治擬健脾養心，疏肝解郁。處方：圣愈湯合歸脾湯合越鞠丸加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當歸9g，白芍12g，生地9g，大川芎12g，柴胡9g，茯神15g，遠志9g，酸棗仁15g，木香9g，蒼術9g，制香附12g，山枝9g，神曲12g，大棗9g，炙甘草6g，雞血藤12g，首烏、夜交藤各18g，制黃精12g，靈芝草12g，大玄參15g，老鸛草15g。14劑，水煎服。2011年6月9日三診。藥后精神較振，神疲乏力、夜寐不寧均瘥，矢氣較多。苔薄，脈細。再守前法。處方：圣愈湯合歸脾湯合越鞠丸加減。藥用：炙黃芪9g，黨參12g，當歸9g，白芍12g，生地9g，大川芎12g，柴胡9g，茯神15g，遠志9g，酸棗仁15g，木香9g，蒼術9g，制香附12g，山枝9g，神曲12g，大棗9g，炙甘草6g，首烏、夜交藤各18g，大腹皮12g，靈芝草12g，制黃精12g，廣郁金12g，全瓜蔞12g。14劑，水煎服。 隨訪：1月后患者腰痛消失，行走自如。囑避免勞作，避風寒。 五旬之人，腰脊酸楚，肝腎漸衰、腎氣不足、氣血虛弱，血不榮筋，故首診以圣愈湯合獨活寄生湯加減益氣和血，補益肝腎。但二診諸恙如前，癥見面色少華，神疲乏力。“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，脾氣虛弱，推動無力，血行不暢，絡脈受阻，故見腰痛。同時久病胸悶心悸、情志失暢，故以圣愈湯合歸脾湯合越鞠丸加減健脾養心，疏肝解郁。歸脾湯出自《正體類要》，是在嚴氏《濟生方》歸脾湯的基礎上加當歸、遠志而成。歸脾湯證是因心脾兩虛、氣血不足所致，方中黃芪、黨參補氣健脾，為主藥；輔以當歸、龍眼肉以養血和營，合主藥以益氣養血；白術、木香健脾理氣，補而不滯；茯神、遠志、棗仁養心安神，合為佐藥；甘草、生姜、大棗健脾和胃，生化有源，氣旺血充。《醫方集解》云：“此手少陰、足太陰藥也。血不歸脾則妄行，參、術、黃芪、甘草之甘溫，所以補脾；茯神、遠志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補心。當歸滋陰而養血，木香行氣而舒脾。氣壯則能攝血，血自歸經，而諸證悉除矣”。越鞠丸出自于元代朱震亨《丹溪心法》。越鞠丸證涉及肝脾兩臟。因肝藏血而主疏泄，喜條達而惡抑郁，脾主運化，喜燥惡濕，若喜怒無常，憂思無度，則肝氣不疏，形成氣郁，甚者會形成痰郁、濕郁，所以氣、血、火三郁多責之于肝，食、濕、痰三郁多責之于脾。方中香附行氣開郁，川芎活血祛瘀，梔子清熱瀉火，神曲消食導滯，蒼術燥濕健脾。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》云：“用香附以開氣郁，蒼術以除濕郁，川芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。”圣愈湯與歸脾湯、越鞠丸同用，則陰陽兼補，心肝脾同治。同時加首烏藤養心安神，改善睡眠。 腰椎間盤突出癥是現代醫學診斷病名，在祖國醫學中并無此病名。中醫根據其主要的臨床表現，將之歸納屬于“腰背痛”、“腰痛”、“痹證”等范疇。雖然歷代醫家對腰痛的病因病機不盡相同，但一般都認為腰椎間盤突出癥在內因上與肝、脾、腎、督脈等臟腑經絡的功能關系密切，在外因上與風寒濕、瘀血、勞損、外傷等緊密聯系。施杞教授認為腰椎間盤突出癥乃痹證，“蓋痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”。其發病機制為風寒濕熱及勞傷氣血為外因，肝脾腎不足、督脈虧虛為內因，內外因相合導致氣血失和，痰瘀內蘊，肢體失用，臟腑失調，經脈不遂而發病。在治療上尊崇石氏傷科“以氣為主，以血為先”的學術思想，提出“以氣為主，以血為先，痰瘀兼顧，肝脾腎同治”的辨證論治脊柱病的理論，確立益氣化瘀補腎法為主的治療理念，施杞教授治療腰椎間盤突出癥從理論到臨床形成了一套獨特的辨證思維方法和完整的治療體系，臨床辨證精確，善組方配伍，應手取效。 |
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