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視頻建議wifi狀態下閱讀 第33課 病因病機概述 我們今天講新的內容，第四章，病因病機，在教材的124頁。從概念上來說，病因就是生病的原因，破壞人體的陰陽平衡而出現的疾病，也就是導致了人體陰陽失衡的原因，就是所謂的病因。其實病的問題是挺復雜的，但是在中醫理論里面呢，倒是非常概括，什么叫病呢，陰陽失調就叫病，陰陽協調就沒病、就健康，簡單地說、概括地說，就是這樣的。 在病因分類上，《內經》分為陰陽兩類，“或生于陰、或生于陽”?！吧陉栒?，得之風雨寒暑”，那就是我們所說的外因之類；“生于陰者，得之飲食居處、房室喜怒”，那就是后來我們說的內因一類。而《內經》所論述的病因內容，則有外感時邪、情志過激、飲食失調、勞逸失度、起居無節、跌仆損傷及病氣遺傳，這在《內經》里都涉及到了。 但是話說回來，我們學習《內經》病因的理論，我想還應注意兩個問題，一個是病因的相對性，所謂相對性，就是同樣的病因，對有的人就得病，而對另外的人就不得病，因此，對得病的那個人來說，這個原因它就是病因，對沒有得病的那個人來說，這個同樣的原因它就不是病因，所以說病因是相對的。大家同在一個環境里學習、工作、生活，比如人有的人他就得了感冒，或者中暑，或者受風、受寒了，而其他的人他就不感冒，因此那個環境，對得病的人來說它就是病因了，就有病因存在，而對不得病的那個人來說，那個環境就是正常的。咱們就從氣候變化來說，氣候變了，對不得病的人來說就不算病因，對有病的人來說，它就算病因了。當然你說過于激烈的原因，很多人都得病了，那對很多人來說它都是病因。七情刺激也是這樣，同樣的刺激量，對于有的人那就引起疾病，而對另外一些人就不會引起疾病，我們在《經脈別論》中講過的，“驚恐恚勞”可以使有的人氣血紊亂而得病，但是“勇者氣行則已”，勇者的氣運行之后、沒事了，而“怯者著而得病”。同樣一個原因，對身體弱的、身體差的，它就可能成為疾病，所以說病因是相對的。在研究中醫理論的時候、在認識臨床問題的時候，應該考慮到相對性的問題，應該認識到得病的前提條件、認識到這們一個特點的問題。 同樣地，對于具體病因而言，得了外感了，這個外感到底是風熱感冒呢、還是風寒感冒呢，對具體病因的確定、辨別來說，還有一個“審證求因”的問題，這在很大程度上并不是要分析那天的溫度是多少度，到底是寒了還是熱了，如果是最近有一批人都感冒了，大體都是這樣、氣候變化很明顯，那倒好像一般說可以確定最近這一批感冒是什么性質的，大致上這么說、也只能是大致。如果不是這樣，而是分散的、個別的有人患外感來找你看病了，到底是風寒還是風熱，你說怎么分析啊，不是問他你那天坐在屋子里的溫度是多少，或者你在外頭勞動去、跑步去，溫度是多少、風力有多大。中醫大夫大概不是想這個事兒，而是要看這個病人的表現、他的臨床癥狀如何，根據他的臨床癥狀，來確定是風熱、還是風寒，所以是“審證求因”。同樣一個環境下得外感的病人，甲可能就是風熱感冒、乙可能就是風寒感冒，這在中醫看來是很常見的事。因此，對甲病人就可能用辛涼藥來解表，對乙病人就應該用辛溫藥來解表。要根據病人的臨床癥狀，來確定他是屬于什么性質的疾病，外感病是這樣、內傷病也是這樣。如果從這個角度上說，大家都得這種病，非常類似，所謂傳染性的疾病，那可能它們有共同的地方，但是也難說今年的這種病和明年的這種病還一樣，那倒不一定了，那要看明年這種病出現的癥狀，是不是和今年出現的癥狀一樣，或者非常相似、或者非常接近，不然的話，那就是改變了，在治療方法上就應該不一樣，這是中醫理論的特點，所謂個性化，人和人不一樣，在不同的時間內就會出現不同的情況。 所以我們怎么治療上會有個因時、因地、因人制宜呢，天地人嘛，全方位地考慮這個問題，來研究這個病因是什么，所以“審證求因”是個很重要的特點。西醫學的、他一般要求病因的話，現在有很多的疾病有理化指標，當然也有些找不到。查到了這個病毒是什么病毒，這個細菌是什么細菌，是什么病毒就應該用哪些抗病毒的藥，是什么細菌、哪類細菌就用哪類抗生素的藥，因此，不論是誰得了這種病，都是同一個藥。那中醫就不能這樣，不同的人表現出不同的癥狀(應該是相同的癥狀吧)，就很可能使用相反的藥，所謂相反的就是寒熱溫涼不同、或者相反、或者相類似的藥，這個用溫藥，那個就可能使涼藥，我認為這也有我們的一些先進性，先進性就在于個性化的治療。 所以學習病因就要注意這個問題，不要被所謂具體的所謂致病因子所局限，你就看到它，好、這是什么病毒，化驗的時候能得出來，你也想我哪個藥去抗這個病毒，有的時候你想著抗病毒不見得效果就好。如果用這個思路去想問題，我不是反對，這種思路有點兒、沒關系，比不知道強，是吧，這是什么細菌感染的，我用哪個中藥能夠抗那菌，人家現在也有一定的藥理研究，有這個思路，可以不可以？可以，但那不是辨證施治的主要思路。 所以病因的問題呢，是破壞人體體內陰陽相對平衡而導致疾病的原因，這樣說是對的，但是呢，對具體致病那種原因而言，它又是相對的。這種相對性表現在臨床上，不同的人盡管是在相同的環境下，他可以得不同性質的病，即使受病原因很明顯，但是他表現出的癥狀和他受病的原因已經不一樣了，臨床表現他已經不一樣了，因此對于這個病因，我們就不要再認定它就是那個直接致病的原因了，那樣認識就不全面了，是不是受的寒？是，明顯是受的寒，但是過幾天他已經不是寒了嘛，他出現熱癥，那就當熱治，麻黃湯開始的時候是受的寒、太陽傷寒，過幾天不好就成了陽明經證、陽明腑證了。開始病因是不是那寒？是寒，但是到了陽明經證，你還治寒行嗎？他不是寒了、臨床癥狀出現熱了，審證求因、求出來的是熱，就得用清熱法，這才是我們的特點。這是病因的問題。 病機、我們教材也給它作為一個概念提出來，就是要探討疾病發生、發展、變化的規律。比如說陰陽盛衰、邪正虛實、升降出入失調啊這些，就是分析這樣一些規律，也就是分析病機，它有一些癥狀是怎么產生的呀，它怎么就由寒變成熱了呢，或者說這病人感受了寒邪，為什么會發熱惡寒呢，分析這些個道理，這些癥狀的發生、變化的規律是什么，或者說這個道理是什么，它為什么有這樣的癥狀出現，這個癥狀出現之后，它又為什么產生其它的癥狀，其它癥狀和這個癥狀有什么相關，怎么變過去的，怎么產生出來的，分析這些問題是很重要的。只有分析清楚這些問題，我們才能夠正確地認識、判斷疾病，作出明確的診斷。 所以認識病機、分析病機，其實我看分析病機的過程，其實就是辨證的過程。我們不是講究辨證論治嗎，辨證的過程其實就是在那里分析病機，你通過什么過程辨出的證呢，就是分析病機、分析病因最后得出的，噢、是這個問題，證出來了。 教材提出說，來有關病因、病機的記載，在《內經》里有很多篇，主要的有《素問·生氣通天論》、《玉機真臟論》、《至真要大論》、《舉痛論》以及《靈樞·百病始生》等等。我們教材第一節選的是《素問·生氣通天論》，為什么叫《生氣通天論》呢，生氣就是生陽之氣，或者說就是生命之氣，其實本篇所講的主要是陽氣，因為人有了陽氣才有了生命，才能不斷地化生，用現在的話叫生化了，所以叫“生氣”。因為它重點討論了陽氣對人體生命的重要作用，當然也談到了陰精的重要作用，還談到了陰陽相互協調的重要作用，但是呢，它突出要討論的，是陽氣的重要作用，所以篇名叫《生氣通天論》。通天呢，這個天是泛指自然界，也就是人體生命之氣是和自然界相互通應的，我們講過這方面的內容，《陰陽應象大論》不是講“應象”嗎，《六節臟象論》不也講了個“四時五臟陰陽”的問題嗎，那都是把人和自然作為一體來看待的，所謂“天人合一”、“天人相應”、“天人相通”，生命之氣與自然界相通應。 第一段就是解釋“生氣通天”的概念，我先讀一遍： ［原文］ 黃帝曰：夫自古通天者，生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五臟、十二節，皆通乎天氣。其生五，其氣三，數犯此者，則邪氣傷人，此壽命之本也。 蒼天之氣，清靜則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也。此因時之序。故圣人傳(摶)精神，服天氣，而通神明。失之，則內閉九竅，外壅肌肉，衛氣散解，此謂自傷，氣之削也。 下面串講，“自古通天者”，自古以來通曉天道、通曉自然規律的人，都有這樣的認識，什么認識呢？“生之本，本于陰陽”，一切生命的本原，包括人體生命在內，在于陰陽的協調與統一，這是生命的根本。我們在講《陰陽應象大論》的時候說，“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”，那不也是講的這個道理嘛。“天地之間，六合之內”，天地、六合就是講的宇宙之內，六合指的是上下東西南北六方，這就不好劃定界限、范圍，下還好說，腳下就是地，因此六合跟天地其實是一個意思，就是泛指宇宙之內?！?/span>其氣九州”，這個其是指的人，“九州”疑為衍文，因為九州、九竅有時和為同一詞來看，但具體來說“九州”還是有的，古代的地理區域劃分為九州嘛，就是冀州、兗州、青州、徐州、揚州、荊州、豫州、梁州、雍州?！?/span>九竅、五臟、十二節”，它說人的氣、九竅、五臟、十二個大的關節，也就是上肢的腕、肘、肩三個關節，下肢的踝、髖、膝三個大關節，其實這是泛指人體?！?/span>皆通乎天氣”，都和自然界之氣相通應?！?/span>其生五，其氣三”，這個其是指自然界的陰陽，自然界的陰陽化生五行之氣。如果陰陽與五行而言，陰陽是屬于陽、“天之氣”，五行屬于陰、“地之氣”。一個陰陽又化為人體的三陰三陽之氣，如果按傳統的哲學觀點，首先是精氣、一個精氣分為陰陽、一個陰陽又分為三陰三陽，這叫一生二、二生三、三生萬物，咱們中醫的理論是和古代的這種哲學思想相一致的。是、有的醫生問過這個問題，說為什么陰陽生二、二就生出了三了呢？三陰三陽，那是跟古代的哲學觀點相聯系、相一致的東西。先一個精氣劃分為陰陽，陰陽就一分為二了嘛，隋唐時的楊上善不是說“陰陽者，一分為二也”嗎，到明代張介賓在寫《類經》的時候又明確說了“陰陽者，一分為二也”。陰陽都是一氣分了陰陽、分為二，二又分為三、就分為三陰三陽之氣。我記得我們在年輕的時候，特別要學習毛主席的一分為二的理論，當然原來我們就有一分為二，毛主席又把它發展了一下，但總起來說還是這一分為二，這是中國傳統的東西。 下面又說“數犯此者，則邪氣傷人”，數犯就是屢屢地違犯，違反了人和自然相統一的這個規律之后，人體自己就正氣不足了，外邪就會侵犯人體了。所以外邪侵犯人體它有一個前提，首先是人體違反了自然規律?！?/span>此壽命之本也”，說這個是跟人體壽命密切相關的問題，或者壽命的根本所在。如果能夠符合自然界的這個規律，把天地人作為一體來很好地協調，那么就可以長壽，就可以達到天賦的壽命。如果違反了這個規律，壽命自然就夭折、就不能長壽。 下面一段說，“蒼天之氣”，蒼天又叫青天，用蒼色、青色來形容它，其實是個幽遠的意思。它其實還是指的自然界環境，“清靜則志意治”，清靜就是指自然界的規律是正常而不紊亂的，這是對自然界而言，那么人體呢，人的陽氣是正常運行的，則“志意治”，精神上就非常地調順，治就是有條理嘛。人的精神活動是和自然界的規律是相一致的，天地之氣的運行正常，人體的陽氣調順，那么人的精神意識也是很正常的。“順之則陽氣固”，如果遵從著使它調順這樣一個規律，對人體而言，陽氣就能夠固密，陽氣固就可以固護其表、抵抗外邪。如果沒有順從自然界那樣一個清靜的、正常的天道運行的規律，人體的陽氣就會失常、不能固密，所以就容易受到外邪的侵襲。所以“雖有賊邪，弗能害也”，賊邪就泛指邪氣了、或者說是病因。就是雖有那些個賊邪，它也不能傷害人體，因為人體有“陽氣固”嘛?！?/span>此因時之序”，這個時就是春夏秋冬四時，就是指的自然規律。這是由于“此因”，順著、這個因也可以作順從來講，順從著自然界的四時的順序、規律，序就是順序、次序，就是規律，溫熱涼寒這樣的規律?！?/span>故圣人傳精神”，圣人是指深通養生之道的人，這個傳有的人讀作摶，也可以，教材引俞樾《內經辨言》，124頁最下一行，“傳，讀為摶，聚也”。讀成專也可以，就是聚精會神、專一精神，這樣精神就不會紊亂，不是胡思亂想，“服天氣”，服也是順從的意思，服從自然界的規律，“而通神明”，通是統一的意思，這個神明是指的陰陽變化之妙，因為有些東西我們知道里邊有陰陽變化，但是具體怎么變化不見得看得清楚，所以陰陽變化是微妙的，它可以產生非常多的變化，因此就把它叫做神明。懂得養生之道的人，他要專一精神，就是不胡思亂想，專一就正直了，歪門邪道那不叫專一，專一正直對人體的氣血的運行是有幫助的，或者說它不會使人氣血紊亂，這將來在講養生的時候還要提到的。如果專一就能勞而不倦，雖然老在那兒勞作，但是并不疲倦。如果做著這個活，心里想著那個事兒，最后工作也沒做好，其它也沒干成，他也落得非常疲倦。當然這里的摶精神，它還包含有恬淡的意思，要使得心情非常安靜。“失之”，如果不是這樣，則會導致人體的疾病，舉例說就是“則內閉九竅，外壅肌肉”，九竅是人體五臟之氣、精氣所灌注的地方，如果違反了養生的規律，導致了五臟功能的紊亂，五臟之氣不能調暢、通暢，所以就出現九竅內閉。外雍就是雍塞不暢，骨肉外雍其實就是講的營衛之氣雍塞不暢?！?/span>衛氣散解”，衛氣就是陽氣了，所以《生氣通天》主要講的是陽氣，具體而言、很重要的是講的衛氣。散解就是解散、耗散?！?/span>此謂自傷，氣之削也”，削就是削弱，陽氣削弱不是由于自然環境的問題，而是由于人自己沒有做到“摶精神，服天氣而通神明”，是自己給自己造成的損傷，不怪天、不怪地。 這一段是講的生氣通天的大道理，人要注意把自己的生陽之氣和自然界聯系起來養生，否則就會損傷陽氣而出現很多的疾病。生氣通天這個大道理，我們教材上125頁有一個［理論闡釋］，說這個問題它突出的是“天人相應”、“天人合一”這樣一個思想觀點，屬于《內經》“天道觀”的內容之一。 下面我們看第二段，這一行多的原文講的是陽氣的重要作用，我讀一下： ［原文］ 陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也。 它比喻人體陽氣重要性，就好像天上的太陽那樣，自然界沒有太陽，這就不可想象是個什么樣子，說陽氣就是那么重要，“陽氣者，若天與日”。“失其所則折壽而不彰”，所就是所在、場所，失其所就是失去正常的規律、作用，折壽就是短壽，不彰就是壽命不彰著、不顯著，也就是短壽?！?/span>故天運當以日光明”，天體的運行應當是有日才能光明，而陽氣對人體而言呢，陽氣的作用是有向上、保衛人體的作用，所以說“是故陽因而上，衛外者也”，這個“因”教材注釋4作為順應、依順來講(因循的意思吧)。這個因字其實還有一解，可以作為“大”來解，它的字形就是形容大的意思，是說陽氣很大、很強大(有點牽強)。 ［理論闡釋］強調了陽氣的重要作用，這一點我要重點指出來的呢，就是一個“重陽思想”，就是重視陽氣。當然不是說不重視陰精，沒有不重視陰精，也重視陰精，也重視陽氣，更重視陰陽協調，但是在陰陽兩者之間，從理論上來看，確有強調陽氣作用的思想、強調陽氣作為主導的作用。陰陽之間的關系，是以陽氣作為主導作用。確有這樣的理論，《內經》也體現得出來。而且這個理論在臨床上也還體現出這樣的特點來，所以中醫在看病的時候，經常重視機能的改變，說這個胃不好、食欲不振，治來治去他說不痛了、食欲好了，脈象上摸摸沒什么大變化，其實那就可以認為是好了。自古以來他精神好了就說明他機能好了，沒有必要再去做胃鏡看他潰瘍長好了沒有。實際上是什么，它還是把它看作是陽氣。當然，教材也引了張介賓《類經附翼》上的話，他說“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，強調了陽氣的重要性。 休息一下。
第34 課素問·生氣通天論2 今天我們講新的內容，教材126頁這一大段，分成幾個小段，提要是講陽氣失常，則受邪而病，出現各種病證，多種疾病還是舉例說明。當然它不可能舉全，就這篇文章來講，可以說人體的絕大多數疾病，甚至從它這個理論原則來說，所有的病都得有陽氣失常，那不是重視陽氣嗎(當然了，陽失則陰無所依，但總要說出陽病的直接表現吧)。我先讀一遍： ［原文］ 因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃??；因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言，體若燔(fán)炭，汗出而散；因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛(ruǎn)短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為痿；因于氣，為腫。四維相代，陽氣乃竭。 陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汨汨乎不可止。陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀(yù)于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮(jù)，使人偏枯。汗出見濕，乃生痤疿。高梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶(zhā)，郁乃痤。 陽氣者，精則養神，柔則養筋。開合不得，寒氣從之，乃生大僂；陷脈為瘺，留連肉腠，俞氣化薄，傳為善畏，及為驚駭；營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫；魄汗未盡，形弱而氣爍，穴俞以閉，發為風瘧。 故風者，百病之始也，清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害，此因時之序也。故病久則傳化，上下不并，良醫弗為。故陽畜積病死，而陽氣當隔，隔者當瀉。不亟正治，粗乃敗之。 故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄。 下面串講，“因于寒，欲如運樞”，首先前提是陽氣受傷了，或者陽氣不足，才因于寒、感受寒邪，這陽氣應該是能夠正常地開合、啟閉，就好像戶樞、門軸一樣能夠開合、啟閉。運樞教材有注釋，在楊上善的《太素》里說，或者說在《新校正》的時候，它說在《全元起本》里叫“欲如連樞”，連是系的意思、拴在一起了。感受寒邪之后陽氣的開合失常了，不能夠正常地作為樞紐作用，連樞、門軸拴住了，不能動了，這樣解好像道理上更好講一些。所以這句話理解起來有難度，恐怕跟這個字有關系，我們教材是按原文，沒有把運認為是連字來解。但是呢，如果“起居如驚”，起居就是生活起居、生活規律，“驚”作“暴卒”講(驚擾吧)，就是失去規律，就會“神氣乃浮”，神氣還是說的陽氣，陽氣就外浮、浮于表。也就是說人體受了邪之后，陽氣浮于表來和邪氣相抗爭。所以我們主張生活要有規律，養成一個很好的生活習慣，這對人體健康來說是很重要的，當然一些個年輕人體會不到這點，靠自己身體強壯，說我的陽氣足，沒關系。雖然這樣短期內可能對健康影響不大、看不出來，實際上，久而久之，陽氣受傷了，那以后會造成很多的疾病，到老了后悔也來不及了。所以我們作為醫生、作為中醫，要經常地向患者或向我們的服務對象，不一定非得是病人，要講解這套有關養生的知識。 上面說是因于寒、感受寒邪。下面說“因于暑，汗”，由于陽氣受傷，感受了暑邪，暑為陽邪，使人腠理開張，容易使人出汗?！?/span>煩則喘喝”，有的暑病出現心煩意亂，熱擾神明嘛，所以心煩，還出現氣喘喝喝，喝是象聲詞，也就是說使得氣機不暢?！?/span>靜則多言”，還有的時候呢，中了暑之后，使人昏迷了，看來是不煩了，其實那病更重了，這個多言是指的譫語、鄭聲之類，譫語、鄭聲都是在神志昏迷的狀態下說的一些話，譫語就是胡言亂語，鄭聲呢，就是聲音比較低，不斷地重復相同的話，所謂鄭重其聲，表示好象是很鄭重，老說那句話，那都是一種神志昏迷的現象。當然一般來說，譫語是偏于實熱的，鄭聲是偏于氣虛的。“體若燔炭，汗出而散”燔是熱，就是發高燒、身體很熱，像燒紅了的火炭那樣，但是這種情況下容易汗出而散，出汗之后呢，暑邪可以隨汗而解(暑隨汗出，勿止)。對于這句話，明代的吳崑在《素問吳注》里邊，他認為“體若燔炭，汗出而散”這句話應該在“因于寒”后邊，他說感受寒邪之后，人體發高燒，一出汗呢，把寒邪散出去了。所以他給它搬家了，這樣看來和現在臨床上比較接近，但是這種搬家不見得就是很有理，為什么呢，因為現在我們治暑病、治中暑不用汗法，但是難說在《內經》時代治療暑病，它也認為是外感，不見得不用汗法。所以這里“汗出而散”等于是個治療的問題，或者是關于病機分析的問題，因為有這種病機，你就可以根據這種病機來治療，他汗出而散了，你就可以用汗法嘛。我剛才講了，我們現在一般不用汗法了，因為暑已經奪汗傷津液了，可《內經》時代也可能有汗法。因為我們將來在講《素問·熱論》的時候，它也要講到汗，“暑當與汗皆出，勿止”，它說暑病、這暑邪應該和汗一塊出來，不要止汗。因此，吳菎遷移經文，我們理解起來和現在臨床接近，但是未見得就完全符合《內經》的原意(是啊，沒有根據不能這樣搬家，有道理也不能搬)，我只是提一下這個問題啊。 (《長江醫話》“暑當與汗‘皆’出，勿止”--皮襲休 文：查“皆”字在古漢語中，其音義可與“偕”相通，有同步進行的意思，即在治法上用藥<以辛甘淡寒的石膏為主藥>，使氣分暑邪乘汗大出、肌表開疏的時候，偕同汗液一起外泄；暑邪既去，則因于暑邪的大汗出亦隨之而止。故白虎湯的解肌宣邪、達熱出表，實為解暑以止汗，絕非發汗疏邪。又特別指山切勿因此證有汗大出而誤用止汗的治法，反使暑邪不得去，壅遏于肌肉氣分，甚或深入營血，內陷心包，加重病情。) “因于濕，首如裹”，陽氣不足，感受了濕邪，由于濕邪困遏陽氣，清陽不能上升于頭，所以頭好像有布帶子包裹著一樣沉悶、頭重，不清醒，那樣一種感覺。如果濕邪不去、郁而化熱，則出現濕熱，六氣都能化火嘛，濕化熱是可以的，就成了濕熱之邪，“濕熱不攘”，攘就是排除，濕熱在體內不能很快地排出，郁結在內，進一步地阻遏了氣機，使得氣血不能正常地運行，因而不能濡養筋脈，所以出現了“大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為痿”的癥狀，緛短是縮短、馳長是松馳而延長，這里說大筋縮短、小筋延長，這個大小意思其實是相近的，這句話是說大小筋都可以縮短、延長，所以教材說本句作互文解，就是對大小不要絕對看待，誰都可以縮短、延長。筋脈縮短了就出現拘急的癥狀，延長了就出現肢痿的癥狀，痿廢不用、沒有力氣了。 “因于氣”，這個氣教材注釋說可以作風來解，是說的風，前面說了因于寒、因于暑、因于濕，這里突然出來氣，所以理解為因于風，就是陽氣失常，感受了風邪，“為腫”，出現了浮腫，風邪可以使水液代謝失常，出現風水病、出現腎風，所以出現水腫。當然，還有一種解釋，這個氣就是氣虛，由于氣虛而出現浮腫，氣虛不能夠運化，水濕的運行需要有氣的推動，氣虛了、不能正常地氣化了，所以水液停留而出現浮腫。我們教材上就是作為風來解釋，而且引了高世栻《素問直解》的話，他說“氣，猶風也”，“陽之氣，以天地之疾風名之；陽之汗，以天地之雨名之”，所以他說氣就是指的風，我們教材就采取了他的這種觀點，而且這種觀點與上邊的文意是相聯系的，有寒、暑、濕、風邪，都屬于六淫之氣。 “四維相代，陽氣乃竭”，四維教材作為四時、四季、四方，東西南北四方、春夏秋冬四季，反正東方溫、南方熱、北方寒，這是相一致的，四季的寒熱溫涼也不一樣。如果是相代，就是相互更代、相互代替，也說明氣候失常，應該涼反熱、應該熱反寒，就是四時之氣相互更代的紊亂。陽氣乃竭，那么人體的陽氣就衰竭了，這是一種解釋。還有一種解釋呢，四維作為四肢解、手足四肢，比如說手不好用，就有這樣的病人拿腳去代替手的工作，有的腿用不了了，就用手撐著來走路，他說這樣叫四維相代。作四肢解釋里還有一種說法，相代呢，左右又可相互更代，特別是這種解釋還得和上一句聯系起來。就是這句話可作為這一小段的總結，因于寒、因于暑、因于濕、因于風，最后總結為四維相代，四時氣候紊亂了，的人陽氣就要衰竭了。如果把它和上句“因于氣，為腫”作為一句話看，也還可以，不是沒道理，就是腫到什么程度啊，腫到四維相代了，腿也走不了路了、拿手扶著走；另外一種解釋說腫到左邊腫完了，右邊接送腫。手腫完了腳腫、左腫完了右腫，陽氣就竭絕了，也有的前人注家是這么解釋的，當然這種腫多半是真的氣虛，由于氣虛導致的腫。當然我在年輕的時候讀到這樣的解釋就覺得可笑(我也覺得可笑，用臨床癥狀解釋不就完了嘛)，哪兒有那種腫法，說左邊腫完了右邊接送腫，上面腫完了下邊腫還常見，早上上邊腫、晚上腳腫，哪兒有左邊腫完了右邊接送腫的呢？其實在臨床實踐中我還真見到過兩例，都是氣虛導致的腫，幾年的時間了，一個月左右交換一遍，原來左邊腫，后來就右邊腫，查什么？用現在的理化指標檢查什么都查不出來，兩個都是60歲左右的男子，一個是用補脾的方法治好的，一個是用脾腎兩補治好的(但沒有出現“陽氣乃竭”)。當然前人的注釋他沒說看過這種病，他這么理解、他就這么寫上了。因此，其實《內經》原文讀注家的時候，是要認真地想一想，不要一下子就否定了誰，如果腫到這種樣子，四維相代地腫，那確實陽氣乃竭、陽氣大傷了，所以我用補氣治好了。因此這句話，句、逗可以改變，理解可以不一，但是，如果你作為考試來講，那你就把教材念好了，考試就100分了。如果不是這樣的話呢，那確實還有一些說法，都是有道理的(從句子長度來看，后解可從)。 下面說“陽氣者，煩勞則張”，人體動則生陽，活動時陽氣就旺盛，不單是體力勞動，腦力勞動它也旺盛。但是如果過于煩勞，它就不是一般的旺盛了，而是鴟(chi，一種兇猛的鳥，也叫鷂鷹)張、亢盛了，這個亢盛了就不是好事了，煩勞就是超過限度的勞，不管是精神的還是體力的。所以由于陽氣過分地亢張，就會“精絕”，陽氣耗傷了陰精，這種情況就不是一日之病了，病程就比較長了?！?/span>辟積于夏”，辟就是襞、衣服的褶皺，辟積就是重復、積累的意思，就是如果陽氣亢張、陰精已傷，再重復遇到夏天，夏天陽氣更盛嘛，陰虛陽亢之人再遇到夏天，就可以“使人煎厥”，煎厥就如同陽熱之氣煎熬了津液一樣，使得津液大虧而出現的厥。這個病看來是個陰虛、陰精大虛之病，盡管病是由陽熱引起的，但到后來陰精大虛了，再遇到了夏天，就會煎厥，天人相應、生氣通天嘛，更使得人的陰精大傷，所以煎熬津液，陰陽不能相互協調而出現了昏厥。 這種昏厥證是很重的，出現什么癥狀呢？叫“目盲不可以視，耳閉不可以聽”，看不到東西、也聽不到聲音了，這不就是昏厥了嘛。“潰潰乎若壞都，汨汨乎不可止”，都就是水庫，病情嚴重到就像水庫的堤壩崩開了，水流潰潰不可收拾，說明病勢嚴重，汩汩是形容水流的樣子，也就是這種病是非常危險的。到煎厥病的時候病勢很危重，病勢發展很快。 下面又說“陽氣者，大怒則形氣絕”，人在大怒之下，氣血上涌，怒則氣上，氣上涌血也上涌，這叫血隨氣上。氣血上涌導致了形氣絕，本來形和氣、陰和陽是相協調的，大怒之下氣血上涌導致形氣脫離、相互隔絕，使氣機不通，“而血菀于上，使人薄厥”，菀相當于郁，在這里也可以理解為瘀(這不就是腦出血嗎)，菀于上就是菀于頭啊，這種情況也可使人昏厥，這種昏厥叫“薄厥”，薄者迫也，氣血上迫，導致了昏厥?？磥磉@個厥啊是個實證，雖然是實證，但是我們開頭有話，也是先有陽氣受傷。 同時這種薄厥還可以出現其它癥狀，比如“有傷于筋，縱”，氣血上涌不能正常循行，使筋脈失養而傷于筋，筋受傷之后“縱”，筋脈松馳了，“其若不容”，就是說不能受意識的支配，不容就是不用的意思，因為筋脈松馳而導致肢體不會動彈。比如還有“汗出偏沮，使人偏枯”，沮是濕潤的意思，偏沮就是身體半邊有汗、半邊沒汗，這也是陽氣受傷的表現，因為陽氣、特別是衛陽之氣司開合，使得汗孔能夠正常地開合，要出汗、正常出汗就全身都出汗，不應該這邊有汗、那邊沒汗，陽氣不能溫煦全身時，所以出現偏沮的癥狀。偏枯就是半邊身子枯痿，這句話如果聯系上邊的薄厥，說薄厥使人肢體痿軟不能動了，還可以使他半身偏枯、痿軟。不聯系上邊的薄厥，那也有的病人就是偏沮，也往往出現一些其它的疾病，當然這些疾病，既然有這個偏沮，那都是營衛之氣失調、或者衛氣大虛。當然出汗很復雜，我們在講那個汗的時候不是講過嗎，或出于頭面、或出于背，它是不同的原因、出于不同的部位，這里是指的左右、偏沮。另外還有其它的疾病，“汗出見濕，乃生痤疿”，汗出之后呢，本來汗孔是開張的，陽氣是外散的，但是突然見到濕、濕為陰邪，就會使汗孔閉塞，把熱郁在皮下了，這樣就可以生痤瘡、生痱子，這個疿也就是痱子?！?/span>高梁之變，足生大丁”，高就是膏，就是膏梁厚味、肥甘厚味，就是過食肥甘就會生濕、生痰、生熱，使得痰熱內盛，氣血不能正常運行，就容易生疔瘡，足是容易的意思，當然也有的注家說腳上生疔，那倒不一定，脖子上生瘡的也不少。這個“高梁之變，足生大丁”在現代社會就更常見了，那個糖尿病的病人特別容易長瘡，糖尿病的病人難說和飲食無關，絕大多數和飲食有關，這個有關又多半都是和膏梁厚味有關系，粗茶淡飯地我看恐怕不一定得這個病。當然，這個疔瘡的產生不都是膏梁厚味，別的原因也可以，但膏梁厚味絕對是使人生內熱，容易生疔瘡?！?/span>受如持虛”，說這種人為什么易生大疔呢，他特別容易受外邪侵犯，好像是拿著空虛的器皿裝東西一樣，什么來了都裝得下，持虛、拿著空的器皿，邪氣來了就裝進去。再有呢，“勞汗當風”，勞動汗出，又受到風邪，聯系下句話，這個風邪就帶著寒氣了，“寒薄為皶”，皶(辭源、說文均查不到)就是酒糟鼻、紅鼻子頭，寒迫皮膚使得汗孔閉塞，衛氣不能外散，里面又郁熱了，就成了皶了，“郁乃痤”，再進一步郁于內的話還可以成為痤瘡，痤瘡就不單是長在鼻子上了，痤瘡就是滿面也好、滿身都是，特別是后背上也不少見啊。這都是和熱郁于內有關，從總的病機上它是熱郁于內，但是這里說，由于陽氣不足，勞汗當風受到風寒之邪，使汗孔閉塞，衛氣不能外散而郁于內，郁而為熱，熱就阻滯了氣血而出現皶、痤，從這個意義上講我們治療粉刺，看來在清熱的同時還得涼血、散風，從這句話考慮，應該是這樣的思路。 下邊，進一步講了陽氣的作用，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，教材有注釋，這句話是個倒裝句，陽氣的作用，養神則使神精明，養筋就使筋柔韌，老年人胳膊腿發硬了，那是筋脈不柔了。如果是“開合不得，寒氣從之”，陽氣不足了、陽氣虛了，汗孔不能夠正常地開合了，那么寒邪侵入人體，“乃生大僂”，僂就是傴(yǔ)僂，就是筋脈拘急導致的腰脊彎曲而不能伸，北方話叫羅鍋兒，還有“陷脈為瘺”，如果邪氣陷到血脈里頭去、久而不解，還可以出現瘺管病，比如說鼠瘺、肛瘺這些都屬于瘺管。“留連肉腠，俞氣化薄”，邪氣還可以留連在肌肉腠理，俞就是腧(shù，人體上的穴位)，俞穴之氣是和臟腑之氣相聯的，我們在講《經脈》一篇時說過，所謂“節者，神氣之所遊行出入者也”，這句話提到過，這個腧穴不是一般的簡單的孔穴的問題，它是神氣流行出入之處、是聯于臟腑的，所以邪氣可以通過腧穴進入臟腑。教材對“俞氣化薄”有注釋，在128頁，是指邪氣從腧穴傳入而內迫五臟，化就是傳化、薄就是迫的意思。五臟主藏神，所以出現“傳為善畏，及為驚駭”，善畏就是容易害怕，還容易受驚，這是出現了精神、情志方面的癥狀。 上面講的主要是衛，下面又說“營氣不從”，不從就是不順，導致了營氣也不能正常運行，反正營衛相攜而行，衛氣失常，營氣也不能正常運行了，“逆于肉理，乃生癰腫”，營氣逆亂、停留在肉理之間，乃生癰腫，停留了就郁而化熱，就紅了、就腫了，又成了癰腫了。營者血之氣，就是氣血瘀滯在那里不通了，可不就腫起來了嘛。那要治癰腫的話，我們在《陰陽應象大論》中講過一次，營氣不行就要活血、要涼血，一般他有熱，一般他有熱、郁而化熱了嘛，給他行氣、涼血、活血就行了。當然，你說還有毒熱，還得加清熱解毒的藥，我曾經提到過這個問題，一看他癰腫就清熱解毒，就說什么革蘭氏陽性桿菌引起的，必須使2兩銀花、2兩蒲公英，那個思路就不準確了。我沒說不許用，應該用，但是，你應該用理氣、活血、清熱解毒的藥，好像這樣才全面。 “魄汗未盡，形弱而氣爍”，魄汗就是自汗，汗還沒有盡，這個時候當然就形體比較虛，魄汗未盡、汗孔張開就虛嘛，這個虛就叫做弱，不是體重減輕多少。氣爍就是氣熱，因為汗出、勞動的時候他有熱，汗孔張開了，是虛的狀態，突然受到外邪，則“穴俞以閉”，風寒之邪使得腧穴包括汗孔又閉住了，閉住了里邊又有熱了，“發為風瘧”，就是發熱惡寒的風瘧病。 好了，休息。
第35課 素問·生氣通天論3 好，我們繼續上課。接著講《生氣通天論》的內容，在126頁，上節課最后講的那段呢，同樣是說陽氣失常之后，可以引起各種疾病，比如最后一句，它說“魄汗未盡，形弱而氣爍，穴俞以閉，發為風瘧”，我們談到了，魄汗就是自汗，正在出汗的時候，形體就是弱的，汗孔是張開的，邪氣容易侵犯，就這個意義上來說，是形弱。而氣爍、汗出則有熱，所以叫氣爍。這個時候如果再受到風寒之邪，可以導致汗孔的閉塞，因而出現里有熱，而外有風寒。熱郁于內，風寒疏表、風寒疏于外，因此可以出現寒熱往來的瘧疾。 這個瘧疾在《內經》里邊，主要是說有寒熱往來的癥狀，一天可以出現一次、也有兩天出現一次的，一般的話都是先冷，冷到什么程度呢，冷到厚衣湯火不能溫，穿多厚的衣裳、蓋多厚的被子、泡到熱水里頭去，還是感到冷；熱到什么程度呢，《內經》形容說熱到冰水不能解，給他擱到冰里去、給他冰水，他還是感到熱?！秲冉洝氛f一般還有頭痛，說頭痛如裂，瘧疾可以出現頭痛的癥狀?！秲冉洝氛f的這個瘧疾呢，一般的說是一天一發作，也有兩天一發作，還有三天一發作，根據發作的頻率，分成一日瘧、二日瘧、間日瘧，但是《內經》所說的瘧呢，又有“如瘧”這種現象，好像是瘧疾，而有的時候不帶“如”字，其實也講得是如瘧，就是一天可以有很多變，也就是我們所說往來寒熱的這種現象，寒熱如瘧。 現在呢，把瘧疾分為真瘧、假瘧，所謂真瘧就是在血液里頭查到有瘧原蟲，沒有瘧原蟲的叫做假瘧。不過話說回來，按我們中醫治療，不論吃藥也好、針刺也好，不管是哪個瘧，常常是用同樣的方法治療。所以呢，還是要辨證論治，但是治瘧還是有些基本的治法，吃下中藥去瘧原蟲沒了，那就算你把瘧治好了，用現在的生化檢查、理化檢查的方法，血液里頭再也見不到瘧原蟲了，可以說是吃藥吃的。那么針刺呢，用針刺的方法治療瘧疾，同樣也可以把瘧原蟲治沒了，針刺穴位也起到同樣的治療作用。 所以瘧、或者如瘧，現在的說法，在概念上根據有沒有瘧原蟲叫做真瘧或者假瘧，在中醫的治療方法上，無論是用藥還是針刺，還是用按摩以及其它的方法，都是用辨證施治的方法。當然，辨證施治對瘧疾這個病來說，也是在一定的范圍之內的辨證施治。 下邊看第四個自然段，“故風者，百病之始也”，這句話我們前面提到過，風為百病之始、風為百病之長都是《內經》的話，外邪致病，風為先導，風邪又常和其它的邪氣相雜而病，相互結合起來侵入人體?！?/span>清靜則肉腠閉拒”，清靜就是指人體陽氣的運行正常，就如同本篇第一段所說的“蒼天之氣，清靜則志意治”，這兩個清靜的意思是相同的。閉拒就是密閉，腠理密閉外邪就不容易侵入，所以說“雖有大風苛毒，弗之能害”，大風也就是指的大的邪氣，苛本身是細、尖銳的意思，苛毒其實就是指的尖銳的病毒，過去不有句話叫“苛政猛如虎”嘛，這個苛就不單是暴，而且細，什么都上稅、嚴厲。教材注釋說“苛，暴也”，大風苛毒是指致病性強的病邪。雖有大風苛毒，也不能傷害人體?！?/span>此因時之序也”，這是由于能夠按照時令，根據自然界陰陽變化的順序、規律來養生。 “故病久則傳化”，對疾病沒有及時地治療、治好，邪氣沒有很快地排出去，就要傳化、轉化、變化，疾病就會發展?！?/span>上下不并，良醫弗為”，上下是指人體的上下，因為虛邪氣的滯留，陽氣上下不能交通，高明的醫生也很難有什么更好的辦法、作為了，就是更難治了?！?/span>故陽畜積病死”，畜就是蓄，陽氣蓄積，那就是實證，陽熱之氣瘀滯了、不能正常地宣散了，瘀滯就成邪氣、病氣了，本來陽氣是正常之氣，正常運行、發揮作用那就是陽氣，但是這個氣瘀滯在一起了，那就成了火熱之邪了，成了陽邪了，也可以導致死亡?！?/span>而陽氣當隔，隔者當瀉”，當就是擋，擋隔與蓄積其實有相近的意思，陽氣擋滯了，這種情況應當用瀉法、宣散法，應該用通陽氣之法。“不亟正治，粗乃敗之”，如果不及時地、很快地予以正確的治療，就會引起嚴重的后果，或者死亡，所以叫粗乃敗之，那是為粗工所敗。 “故陽氣者，一日而主外”，是說陽氣在一天之內的盛衰情況，人是生氣通天，所以人體的陽氣也隨著每天天氣的變化而有盛衰的變化，人抵抗外邪的能力在一天之內就有強弱的變化。陽氣白天主于外，夜間主于內?！?/span>平旦人氣生”，太陽剛出來的時候，人氣就是陽氣，也就是《生氣通天論》里的那個生氣，人體的陽氣也開始生、上升，陽氣夜行于陰、晝行于陽，人體的抵抗外邪侵犯的能力也開始增強?！?/span>日中而陽氣隆”，我們在講《營衛生會》的時候不是說“日中為陽隆”嗎，隆就是隆盛，自然界的陽氣最盛，人體的陽氣也最旺盛，所以日中的時候抵抗外邪的能力最強?！?/span>日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，太陽西沉了，自然界的陽氣開始下降了，人體內的陽氣也開始虛弱了，汗孔應該閉合，而不要再像中午那樣開啟、出汗。“是故暮而收拒”，所以到日暮的時候人們的活動應該用收斂的方法來抵御外邪，“無擾筋骨”，不要再擾動筋骨，過分地體力活動?！?/span>無見霧露”，不要再過分地接觸霧露等外邪之氣?！?/span>反此三時”，違反了陽氣盛衰這三個時辰的變化，“形乃困薄”，因為陽氣受損，形體就會困頓而衰薄。 這是從人與自然相通應的觀點來分析這個問題的，特別是在古代，日出而作、日落而息的那個時代，這個強調是很符合實際的。但是你說現在呀，就是有這個特殊情況，一些個體育比賽偏偏在晚上，而且據說現在研究人到晚上的時候，精力、活動能力反而增強，還有這樣的報導。當然晚上比賽有市場因素，白天人們都去上班了，你組織比賽誰看得到？但是從我們傳統的理論上來看，人體的陽氣和自然界的陽氣是一致的，平旦人氣生、日中陽氣隆、日西陽已虛，因此人的活動應該按照這個規律來活動。 128頁是［理論闡釋］，第一個問題是強調了陽氣的生理功能。一方面是“陽氣者，精則養神、柔則養養筋”，或者說“養神則精、養筋則柔”，陽氣正常、充沛，人的精神就旺盛、精力就充沛，人的筋脈也就柔韌、運動就靈活。其實呢，養神和養筋、那個筋本來就屬于形體，神就是神、筋就是形，所以陽氣既養神又養形，而人無非就是形神而已。如果形神失養，那當然就會出現很多的疾病，所以教材又提出了形神失養的一些病證。另一方面就是晝夜的陰陽消長變化，就是原文最后那幾句話，那樣一個從生到旺盛、到衰弱的一天之內的過程，正是陽氣隨著外界陰陽的變化而變化，所以在一天之內，人體的生理功能上就有不同，生理功能不同，就影響疾病的變化，疾病的輕重變化在一天內是有規律和特點的，所以教材在129頁第一行就引了《靈樞·順氣》篇的話，“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，說相當多的疾病，旦慧、平旦的時候比較輕，晝安、白天的時候病情最輕，夕加、太陽西下的時候病情就加重，夜甚、夜里的時候最重，這個說法的依據就是陽氣的變化。 第二個問題總結了了陽氣的病理有八個方面：一是衛氣失常時外邪容易侵入，舉例說了有因于寒、因于暑、因于濕、因于風等外邪的侵襲。二是陽氣過亢引起精絕，而導致出現煎厥的癥狀。陽氣之所以過亢，是因為“煩勞則張”，這就不光是外邪，再“襞積于夏”，也出現煎厥的癥狀，這也就是《陰陽應象大論》所說的，陰虛陽盛之病“耐冬不耐夏”，這個道理又是一樣的。三是陽氣厥逆，大怒則形氣絕，由于大怒，血隨氣上涌，出現薄厥的癥狀。薄厥似乎類似于現在所說的腦溢血，就是中風的現象。四是陽氣還可見偏沮，陽氣不足，不能溫煦全身，而出現“偏沮”的癥狀。五是陽氣可被濕邪、風寒之邪阻遏，出現痱子、痤瘡、酒糟鼻子之類的癥狀。六是高粱厚味也可以使陽熱內盛，厚味積熱于體內，生火、生痰、生熱，俗話所說的“魚生火、肉生痰，蘿卜白菜保平安”。七是陰陽開合不得，邪入于里而出現各種病癥，比如邪氣入脈出現瘺管、大僂，營氣不從而生的癰瘡，還有就是邪氣從腧穴進入內臟，引起善畏、驚駭等一些精神癥狀。八是陽氣阻隔，上下不能交通了，使“良醫弗為”，這時應當使用瀉法，祛除它的火熱之邪，使陽氣疏通。這八個方面同樣是舉例，不是陽氣的所有病理。 第三個問題是關于“因于寒，欲如運樞”的問題。這在前面已經提到了，就不再重復了。 翻過頁來，130頁是這一段的［臨證指要］。第一個說的是煎厥和薄厥的問題。指出薄厥之危證，類似于臨床所說的中風，也就是中醫對腦中風的最早記載，這個是和陽氣失常有關，又常和情緒激動、大怒導致氣血逆亂密切相關，當然這還有陽氣失常作為前提，如果沒有這個前提，一般的大怒也不會出現這個癥狀。第二個是說煎厥、薄厥的輕癥，它類似于現在所說的癔病，也可以出現昏迷不醒這些癥狀，情緒一激動他就昏迷不醒了。《金匱要略》中的臟躁，也類似于這個問題，用甘麥大棗湯治療婦人無故自悲傷、有的就昏厥過去了。關于煎厥一證，那是屬于陽亢而陰虛、最后導致陰精枯竭的虛證，同樣是比較危重的病證，所以說臨床見到這樣的病人，那是比較嚴重了，應該及時地搶救。這是聯系到臨床上的煎厥和薄厥，你首先要記住這是一虛一實，到煎厥這個時候就是虛證了，薄厥還是實證。 第二個說的是邪氣侵犯人體的問題，這里舉的例子是因于濕，“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為痿”，關于這個的病機我們講了，濕邪阻遏了陽氣，使得陽氣不能上升，所以導致首如裹，而濕邪內郁、郁而化熱，濕熱之邪阻遏了陽氣，使得陽氣不能溫煦筋脈，因此筋脈出現緛短或馳長。教材還舉了《至真要大論》說“諸痙項強，皆屬于濕”，又舉了《丹溪心法》中的二妙丸(是以炒制的蒼術、黃柏按照1:1的比例粉碎后，按照傳統水泛丸的工藝制成的中藥成方制劑。二妙丸是中醫用于燥濕清熱的基礎名方，廣泛應用于濕熱下注引起的炎癥、紅腫、滲出等癥。臨床中在各科都有應用，只要是辨證為濕熱證，尤其是濕重于熱證，均可使用。二妙丸療效顯著的疾病有：皮膚科：濕疹、腳氣、陰囊濕疹、生殖器皰疹、帶狀皰疹、手癬、臁瘡、膿皰瘡、腳癬、下肢急慢性濕疹、皮炎、肛門搔癢癥、老年瘙癢癥、酒糟鼻。)治療筋脈馳緩之濕證。臨床治療濕證其實比較多見，比如說那個表濕屬于外感病，濕困于表是外邪引起的，可以出現頭昏、困重，身體沉重，背部灑灑惡寒、好像有涼水一樣，舌苔薄白膩苔，雖然是外感啊，有的3個月、有的5個月，甚至有的3、5年不好，一般的說表證病程短，但是濕邪粘膩、纏綿難愈，所以表濕可以多少年都不好，這個臨床病例還是并不少見的。 我記得有這樣一個病例：那還是70年代初，北京中醫學院，就是現在的北京中醫藥大學的前身，當時在山西暨山縣辦分校，就派我過去講《內經》，那個班上有個班長，是個轉業軍人，志愿兵嘛，當了3年兵回來了，他是四川某地當的兵，當兵每天早晨都要訓練，訓練出了一身汗就到水溪里洗澡，有這么個過程。這位同學他回來后就上學來了，那不是工農兵學員嘛，他一上課就犯困，老師講課他用手扳著眼皮都睜不開，就得睡，早上要按時起床，同學們也有晨練，總得別人拉著、叫著才能起來，就這么多覺、困，然后頭發沉，“首如裹”的癥狀出來了，后背呢灑灑惡寒，就是我剛才說的發涼的那種癥狀，已經有幾年了，當兵時就出現了、當時不嚴重，轉業之后這個癥狀就更嚴重了，這樣子已經有1、2年了。你說他不自覺、他很自覺，他特別原意起來上課、別打嗑睡，但是他就控制不住啊。吃過什么藥呢，吃過補氣的藥、吃過活血化瘀的藥，當然效果不好。其實這個病人這我們看有首如裹的癥狀，是個主要的癥狀，那是濕氣使清陽不升，他當然腦子不清楚了，精則養神嘛，陽氣不能養神了，神當然不精明、頭就困重。其實還是屬于表濕，因為后背還有發涼的現象，基本方就是羌活勝濕湯(【方名】羌活勝濕湯（利濕之劑）【來源】元·李東垣《內外傷辨惑論》【組成】羌活、獨活酒洗、藁本酒洗、防風各一錢<6g>、甘草五分、川芎二分，酒洗、蔓荊子三分，碎、生姜三片【用法】上（口父）咀，清水二杯，煎至一杯，去滓，食后溫服，緩取微似汗。【歌訣】羌活勝濕羌獨用，芎藁蔓荊草防風，寒濕在表頭身重 ，發表祛濕效力雄。【主治】治濕氣在表，頭痛頭重，或腰脊重痛，或一身盡痛，微熱昏倦。【加減】如身重腰中沉沉然，中有寒濕也，加酒洗防己、附子)，這個藥是治“濕邪在表頭腰重，發汗升陽有奇功”嘛，它有點發汗作用，濕邪嘛、發散一下，當然不會嘩嘩出很多汗，像麻湯那樣發汗退燒，不是那樣。 濕邪的病例還有這樣一個，寫在了我的《黃帝醫術臨證切要》小本子里。是“濕熱不攘，傷于筋”的問題，這是1974年11月看的病，那相當早了，20多年前了，一位42歲的男子，找我看病的時候呢，頭右側外傷手術后半年多了，外傷的原因書上沒寫，但我記得很清楚，70年代初的時候，我們中國大陸深挖洞、廣積糧，說是要預防外敵的侵略，到處挖防空洞，北京是這樣，別的地方我不清楚，這個挖防空洞有的是從底下挖，有時候是敞開、開放式地挖，挖完了上面再蓋起來。他是挖那敞開的，他挖土時上面的手推車不知為什么沒放穩，掉下來正好砸在他頭上，醫院給他做開顱放血術、救活了，但是留下了后遺癥：左側肢體活動不便、下肢尤甚，自足至膝內翻、不能伸直、無力。當時我在中醫的門診部、是在樓的二層上，我記得是幾個人用擔架把他抬進來的，因為他不能走啊，足內翻怎么動啊，當時下了擔架還要別人扶著才能往前挪動，他頭部手術后骨頭凹陷處還沒有修補呢。因為42歲男子是壯年人，體質還比較壯實，脈濡數、舌質紅，舌苔黃厚、膩，大便不爽快。從舌苔脈象還有大筋緛短、小筋馳長的問題來看，明顯的是濕熱證，但是病因很清楚，就是外傷引起的，如果按外傷引起就治外傷、去活血去，可他吃過活血通經藥，效果不好。我記得當時、我本人雖然也是個年輕大夫，還有兩位主任級的西醫大夫跟著我，他們那陣兒是西學中嘛，跟我實習中醫。問這兩位主任級的西醫大夫說怎么治，也許是人家客氣，說我們沒有辦法了，王老師你來治吧。我來治，人家過去也吃過藥了、也沒辦法了，我怎么治？我還活血？還化瘀、還通經脈？恐怕不行，人家已經用過這個法子了、不行，到我這里再吃、它這半年多的病就好了？但是呢，我是學過《內經》的，《內經》講得很清楚，而且再加上那些舌苔脈象，是一派濕熱的脈象，《內經》上又有了“濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為痿”的記載，那就得用去濕熱的法子，也就是“二妙”加味，蒼術、黃柏加味藥，當然初步用的是印會河教授說的“八妙”，其實就是二妙往上加藥，一共是八個祛濕熱的藥：蒼術、黃柏、川牛膝、生苡仁、萆薢、滑石、木通、車前子。我在使用過程中，這八味藥我有時候還用點獨活，獨活雖然是溫性的，但是我用它是風能勝濕的意思，獨活又能走下肢，又是風藥，風就能祛濕，他這個病有濕嘛。有的時候我還給他加點烏蛇肉用來散風，或者還加點丹參、雞血滕之類的東西活血通經，是作為次要的加一些活血通脈的藥，基本方就是蒼術、黃柏，加上川牛膝那就是三妙，就用這個思路，給他治療了4、50天就逐漸好轉，這人可以生活自理，還能做簡單的體操運動，當然要是完全恢復正常也沒做到，可是不需要人抬著了，自己能走了。這個人直接的原因很清楚，就是外傷，但你作外傷去治、無效，我們用了祛濕熱的方法去治，效果應該說很不錯了。當然這個本身也說明呢，我在本章開頭講的時候提到過，所謂病因的相對性的問題，不要一眼只盯著那個直接的致病因子，他是頭有外傷造成的，你按那個去治吧，那治不好，然后你又認為是外傷后的血瘀，你去活血去吧，也不行，因為他臨床癥狀不是瘀血，舌質也不紫、也不黯，脈也不澀、皮膚也不甲錯，沒有瘀血的現象你用什么化瘀法兒去治？所以學習中醫理論就是要掌握這些個東西，不要把問題看得太死，在看到直接病因的時候，還要注意到審證求因的問題。 ［臨證指要］第三個是說的因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言的分析。這個部分自覺就可以了。下面我們講第四個自然段，在130頁下邊，提要是講陰精的作用以及陰陽和調的重要性。前面那些都是講的陽氣的作用，這一篇重點就是要突出的陽氣，重視陽氣，講的陽氣的生理和病理。但是不要忘記，陽氣是離不開陰精存在的，所以接著就講了陰精的作用和陰陽和調的重要性。我先讀一遍，這一段也是要熟記的： ［原文］ 岐伯曰：陰者藏精而起亟也；陽者衛外而為固也。陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂；陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內外調和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故。 風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也。因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔；因而大飲，則氣逆；因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞。 凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃絕。陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。 因于露風，乃生寒熱。是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發為痿厥；冬傷于寒，春必溫病。四時之氣，更傷五臟。 下面串講：“陰者藏精而起亟也”，亟在教材注釋很清楚，是頻數、不斷的意思。就是陰精不斷地、頻繁地起來，來支持陽氣，教材說與陽氣相應。其實講的就是陰陽相互配合的問題，陰為陽之基，陰精是陽氣的基礎?！?/span>陽者衛外而為固也”，陽是保衛體表，同時使陰精能夠固密，陰精藏于內而不斷地起來供給陽氣，作為陽氣的根基，而陽氣固密于外保護陰精，使陰精不露泄。所以這句話是講陰陽的相互關系，陰為陽之基，陽為陰之用。 “陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂”，陽氣過盛而陰氣不能與它相配合了，或者陽氣過盛，陰精就要衰，陽熱之氣就會逼迫血脈，所以脈象很快，血液急速、脈博也數。并是陽熱之邪并于陽位，比如說并于陽明、并于心，心為陽中之太陽，這樣都可以擾亂心神，使得神志受陽熱之邪擾亂，這就是所謂的“氣有余便是火”，咱們口頭語說上火了，火從哪兒來的呢？不完全是從外邊來的，最常見的說上火了是體內的火，體內怎么有火了？氣有余便是火，功能紊亂了，這個有余是紊亂，還是失調了。當然外界的火熱之邪也可以、體內的陽熱之邪并到陽位，都可以出現狂的癥狀，就像上節說的“煩勞則張”。狂躁不安、神志失常，精神性疾病，所以陽明病有神昏譫語，也是神志失常的問題，狂躁不安這個精神性的疾病，那多半是有陽熱之邪侵犯。 好休息一下。 |
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