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《名醫類案》是由明代醫家江堆撰輯的一部醫案類書。此書對明以前重要醫家的治病經驗，進行了一次較為全面的總結，其中記載有一定數量的誤治醫案，對其進行分析、探究，可以為進一步掌握中醫診治疾病的規律提供有益的借鑒。 《名醫類案》中的誤治醫案近百個(94則)，分散在各個門類，主要包括內傷、傷寒、血癥、瀉、虛損、痢等病證，分析其原因有諸多為四診致誤。望、聞、問、切是中醫診斷疾病、分析癥狀的主要方法，也是中醫診斷學的基本內容。《名醫類案》中除了未見聞診致誤的病案之外，望診(10則)、問診(35則)、切診(64則)致誤的病案比例大約為1：3：6。現分別舉例淺析之。 1.失于望診案1：一孩孟秋泄瀉，晝夜十數度。醫用五苓散、香薷飲、胃苓湯加肉蔻，罔效。汪日：此兒形色嬌嫩，外邪易人，且精神倦怠，明是胃氣不足而為暑熱所中，胃虛挾暑，安能分別水谷?今專治暑而不補胃，則胃愈虛，邪亦著而不出。經日：壯者氣行則愈，怯者著而成病是也。令濃煎人參湯飲之，初服三四匙，精神稍回，再服半盞， 泄瀉稍減，由是繼服數次，乳進而病愈。 案2：錦衣掌堂劉廷器，仲夏腹患癰，潰而膿水清稀，發熱作渴，腹脹作嘔，飲食不入。諸醫以為熱毒內攻，皆用芩、連、大黃之劑，病加劇。邀薛診，投以參、芪、姜、附等藥，一劑嘔止，食進而安，再用托里補劑而瘡愈。 按：望診在中醫診斷中有著重要地位，被列為四診之首，并有“望而知之謂之神”之說。患者的神色形態等表現，只有通過望診才能了解，而這些又是辨證的重要依據。如果對患者的神色形態、局部表現及舌苔、分泌物等觀察不夠仔細準確，則可能望診致誤。 案1為泄瀉病案，因未注意到患兒形色嬌嫩且精神倦怠，皆是胃氣不足而非單純暑濕，導致辨治失誤。案2為腹癰病案，諸醫以為熱毒內攻，皆用清熱瀉下之劑，病情反劇，忽視了膿水清稀這一陽虛癥狀，將虛證誤辨成了實證。 2.失于問診案1：王節齋治一壯年人，年壯可吐。忽得暴疾，如中風，口不能言，目不識人，四肢不舉。急投蘇合香丸，不效。王偶過，聞之，因詢其由。日：適方陪客，飲食后，忽得此癥。食閉。遂教以煎生姜淡鹽湯，多飲探吐之，吐出飲食數碗而愈。 案2：一男子飲食勞倦而發寒熱，右手麻木虛。或誤以為疔毒，敷服皆寒涼敗毒，腫脹重墜，面色痿黃，肢體倦怠，六脈浮大，按之如無。此脾胃氣虛也。詢之，果是銷銀匠，因熱手入水梅銀，寒凝隧道，前藥益傷元氣故耳。遂用補中益氣，及溫和之藥煎湯漬手而愈。 案3：虞恒德治一人，年四十余，因騎馬跌撲，次年左脅脹痛。醫與小柴胡湯加草龍膽、青皮等藥，不效。診其脈，左手寸尺皆弦數而澀，關脈芤而急數，右三部唯數而虛。虞日：明是死血癥。脈澀為血少。又云：失血之后，脈必見芤。又日：關內逢芤則內癰作。論脈固屬血病，然斷之日死血，亦因跌撲脅脹痛故耶?用抵當丸一劑，下黑血二升許，后以四物湯加減，調理而安。 按：問診是醫家有目的地詢問患者，了解疾病的起始、發展及治療經過、現在癥狀和其他與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。問診的重點在于全面、及時、準確地收集病史資料，問診不夠詳細，病史不全或遺漏往往會影響診治。 案1為中風病案，前醫以患者有閉證表現予蘇合香丸，未問清發病原因，是因陪客飲食后忽得，故此閉證為食閉而非寒閉，只需針對病因施治，催吐即愈。案2為內傷病案，患者為銷銀匠，經常接觸水銀，寒氣凝滯血脈，而醫家未了解職業史，誤以為疔毒，敷服皆寒涼敗毒，使元氣更傷。案3為脅痛病案，醫家按肝氣郁結辨治，卻疏漏了患者曾騎馬跌仆，有明顯的外傷史，故后改用抵當丸活血化瘀而愈。 3.失于切診案1：上舍史瞻之，每至春咳嗽，用參蘇飲加芩、連、桑、杏，乃愈。一日復發，用前藥，益甚，加喉喑少陰之脈循喉嚨。就治，左尺洪數而無力。薛日：此腎經陰火，刑克肺金，當滋化源。遂以六味丸料加麥冬、五味炒、山梔及補中益氣湯而愈。 案2：呂元膺治一人，病噦十余日。諸醫以附子、丁香等劑療之，益甚。切其脈，陽明大而長，右口之陽數而躁。因告之日：君之噦，即古之咳逆，由胃熱而致。或者失察，反助其熱，誤矣。飲以竹茹湯，未終劑噦止。胃火。 案3：東垣治一人，年三十余，病腳膝痿弱，臍下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固。群醫治以茸熱之藥，罔效。李脈之，沉數有力。日：此因醇酒膏粱，滋火于內，逼陰于外，復投熱藥，反瀉其陰而補其陽，真所謂實實虛虛也。以滋腎丸、黃柏、知母酒洗，焙各一兩，肉桂五分，丸梧桐子大，湯下百丸。大苦寒之劑，制之以急，寒因熱用，引入下焦，適其病所，以瀉命門相火。再服而愈。 案4：橘泉治一老八十余，左脅大痛，腫起如覆杯，手不可近。實癥。醫以為滯冷，投香、桂、姜黃推氣之劑，小腹急脹痛益甚。翁日：此內有伏熱瘀血在脾中耳，經所謂有形之腫也有形之腫宜以削之。然痛隨利減，與承氣湯加當歸、芍藥、柴胡、黃連、黃柏下之，得黑瘀血二升，立愈。 按：切診是醫家用手在患者體表的一定部位進行觸、摸、按、壓，以了解疾病內在變化和體表反應的一種診察方法。切診分脈診和按診兩部分，其中脈診占有很重要的地位，已成為中醫診法的特色之一。中醫認為，脈象能傳遞機體的生理病理信息，是體內功能變化的窗口，可為辨證提供重要依據。按診與脈診同屬于切診，對于判斷病情的寒熱虛實等都有不可替代的作用。但長期以來未受到足夠重視，也是致誤原因之一。 案1為咳嗽病案，前先予參蘇飲加減癥狀得以暫時平復，復發時再用前藥病情加劇，是因不重視脈診而致誤。其脈象為左尺洪數而無力，左尺脈屬腎，則此咳嗽應辨為內傷而非外感。案2為咳逆病案，前醫未仔細體察到脈象已顯燥熱，予溫熱之劑反助其熱，使病情益甚。案3為遺精病案，患者表現出腳膝痿弱、臍下尻臀皆冷等虛寒癥狀，群醫依此予熱藥而罔效，是因忽視了脈診的參考價值，脈象沉數有力反映出病情的本質，實為真熱假寒證。案4為脅痛病案，患者左脅腫起如覆杯，若醫家在診察時運用到切診充分檢查，就可知其腫手不可近，當屬實熱。 4.小結醫案是醫家進行醫療活動的忠實記錄，從上述幾則誤診醫案可看出四診對中醫辨治疾病的重要性。《名醫類案》中的誤治醫案，其原因大多涉及到診脈不精，反映出古代醫家對脈診的重視及推崇，但是中醫辨證方法錯綜復雜，主要依靠醫家的直覺和感悟去獲取疾病信息，因此也應該強調其他診法的臨床意義，不可偏廢。如前列出的內傷病案、脅痛病案亦并非僅依靠一種診斷方法即可做出判斷。如果不能較為熟練掌握中醫的四診方法，并做到四診合參，將收集到的資料綜合分析，就會發生誤診誤治。研究誤治醫案，可總結或汲取前人成功的經驗或失敗的教訓，對中醫臨床和理論研究都具有重要的參考價值。 |
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