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摘要：目的總結施派傳人劉鴻老中醫臨床經驗。方法跟師門診3年，從理論、辨證、處方用藥、典型病例幾方面，學習總結運用旋覆代赭湯的臨床經驗。結果劉鴻主任在總結繼承施老、劉老學術經驗的基礎上又有創新，在運用旋覆代赭湯治療脾胃病和呼吸系統疾病方面，恢復臟腑氣機升降，臨床療效肯定。結論努力學習繼承名老中醫臨床經驗，提高年輕醫生臨證水平。
關鍵詞：老中醫經驗；施今墨；旋覆代赭湯；胃痛；咳嗽；黛蛤散
劉鴻主任，師從于津門名醫劉松庵老先生，為中國現代四大名醫施今墨先生的再傳弟子。劉鴻老師在1991年全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作中確定為劉松庵老中醫的學術繼承人。老師劉鴻教授尊崇李東垣，辨證準確，用藥輕靈，頗有施氏門風。在天津市衛生局繼承名老中醫藥專家學術經驗工作中，本人十分榮幸拜劉鴻主任為師，現將所學心得總結如下。
1 運用氣機升降理論指導辨證與治療
《素問·六微旨大論》中有：“氣之升降，天地之更用也……天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變化作矣。”“升降出入，無器不有”升降出入的氣機運動是自然界生命運動變化的根本動力?！端貑枴?陰陽應象大論篇》曰“清氣在下，則生饗泄；濁氣在上，則生脹?！比绻凳С?，該升不升，該降不降，則會氣機逆亂而致各種疾病從生。氣機升降理論是中醫基礎理論的重要組成部分，它貫穿于中醫生理、病理、治療整個體系之中。五臟功能與氣機升降相結合，比如脾氣升而胃氣降，肝氣升而肺氣降，這樣則保持周身之氣機轉輸正常。如果肝失疏泄，脾不升清，胃氣上逆則生呃逆、噫氣、胃反、嘔吐等證。如果肺失于宣肅，則肺氣上逆而生咳喘。故治療當恢復氣機的升降功能。
李東垣重視升降學說，并尤其強調五臟氣機升降調和，認為脾胃為人身氣機升降之樞紐。脾胃健運，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”。
旋覆代赭湯出自《傷寒論》，組成為旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，甘草三兩（炙），半夏半升（洗），大棗十二枚（擘）。主治胃虛痰阻氣逆之噫氣者。此方能既能降逆和胃化痰，又可補虛和中除噫氣，達到脾氣升則健，胃氣降則和。故為調整氣機升降的首選方。
2 劉鴻主任運用旋覆代赭湯經驗
2.1運用旋覆代赭湯治療脾胃病經驗在治療脾胃病的臨證中強調，施老運用旋覆代赭湯治療胃氣上逆引起的呃逆、噎膈、消化性潰瘍等效果良好。
病例1：何某[1]，男，23歲。胃痛年余，饑時較重，進食可稍緩解。食欲不振，偶有欲嘔，身倦乏力，一月前見黑便。近兩日胃痛頻作，鐵路醫院診為消化性潰瘍。舌苔白垢脈弦。辨為脾虛寒濕凝滯，用化濕開郁健脾法。處方：黨參10 g，野於術10 g，代赭石15 g，旋覆花6 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，白芍12 g，柴胡5 g，丹參18 g，檀香5 g，砂仁3 g，寇仁3 g。服藥3劑，惡心已止。疼痛緩解，二診加厚樸10 g，烏藥10 g，內金10 g，并重用炙甘草和中止痛治之。老中醫劉松庵認為調整脾胃升降氣機離不開肝的疏泄作用，疏肝和胃也可以理解為通降肝胃上逆之濁氣，提升肝脾下陷之清氣。
病例2（摘自老師劉鴻所記錄的劉松庵醫案）關某，年齡32歲。初診時間1991年9月25日。胃脘痛4年，加重一個月，饑餓時疼痛加重，伴嘔吐，甚時食入即吐，伴反酸、心煩易怒。既往4年前外院查胃鏡診斷為“慢性胃炎”“十二指腸球部潰瘍”。營養欠佳，面色萎黃，舌苔白膩，脈緩。辨證分析：肝氣不舒，氣機壅滯，中焦氣機失和，胃失和降，故胃脘疼痛、嘔吐；肝胃不和故反酸，郁熱上擾故心煩。治療以疏肝和胃，降逆悅脾。處方：炒白芍30 g，柴胡10 g，丹參30 g，蓽撥5 g，旋覆花5 g，代赭石10 g，沉香曲10 g，砂仁5 g，元胡10 g，烏藥10 g，金鈴子10 g，白寇5 g，青皮10 g，焦神曲10 g，玫瑰花10 g，玳玳花10 g。七付。二診胃脘痛消失，仍有反酸，舌苔白，脈緩。上方去蓽撥、青皮、玫瑰花，加用丹皮10 g，吳茱萸5 g，黃連5 g繼續服7劑。
上述兩個胃痛病例均在辨證基礎上運用旋覆代赭湯加減治療。老師劉鴻主任精研施老、劉老經驗，歷經數十年臨證，不斷實踐不斷提高療效。老師常說胃腑以通為順，以降為和，不是指通泄胃腑腸道，而是指調整氣機，宜使脾氣得升，胃氣得降。《素問· 陰陽應象大論篇》曰“清氣在下，則生饗泄；濁氣在上，則生脹?！蔽笟獠唤祫t生胃痛、呃逆、反酸、嘔吐、痞滿、便秘等。注重調理脾胃氣機升降，尤其是強調肝木不升則克脾土，肝升胃降是為常態。臨床常用四逆散合旋覆代赭湯疏肝和胃降逆治療肝胃不和之反流性食管炎、慢性胃炎、胃潰瘍、嘔吐、呃逆等。
病例3：馮某，女65歲，2015-11-04.夜間心下胃脘脹痛。伴反酸，飲食少，睡眠差，大便干。精神疲倦。碳13呼氣試驗陽性。胃鏡示胃炎，食管炎，胃竇部萎縮性胃炎，輕度活動性，部分腺體腸化生，伴輕度非典型增生。測血壓130/100 mmHg。舌紅、苔薄膩，兩脈弦細。辨證肝郁脾虛，胃失和降。治療降逆和胃，疏肝理脾。處方：柴胡10 g，枳殼15 g，白芍15 g，生甘草10 g，黃連10 g，制吳茱萸3 g，旋覆花10 g，生赭石20 g，海螵蛸10 g，浙貝10 g，降香5 g，清半夏10 g，黨參10 g，大棗5 g，生姜5 g，青皮10 g，連翹10 g，川芎10 g。二診：服上方7劑，胃脘脹痛好轉。后繼續加減治療1月余而收功。劉鴻主任在治療胃脘痛時取得明顯療效，上方堪稱代表，故將用藥特點總結如下：①治療胃脘痛辨證為肝郁脾虛胃失和降證，常常選用四逆散、左金丸、烏貝散、旋覆代赭湯四個小方巧妙運用，共起疏肝降逆和胃作用。②旋覆花性溫下氣消痰、降逆止呃。代赭石質重而沉降，善鎮沖逆，黨參益脾胃、補氣虛。此三藥缺一不可，也就是說用仲景的原方，代赭石味苦氣寒不宜量大，配合參、姜、草可佐制赭石的寒性?，F代人飲食勞倦多傷脾胃，臨床以脾虛為本，故黨參必用，用量5-10 g。③此例胃痛明顯，白芍加量則酸甘化陰，生甘草量宜大，二藥合用以和中緩急止痛。④烏貝散、左金丸常用來治療中和胃酸，海螵蛸兼有幫助潰瘍愈合之功。⑤老師善用丹參飲加黃連、連翹治療萎縮性胃炎。在運用旋覆代赭湯時特別強調要根據辨證運用仲景原方，也就是說在旋覆花、代赭石基礎上不可忽視黨參、半夏、甘草、生姜、大棗的應用。
2.2運用旋覆代赭湯治療咳嗽經驗《內經》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，肝失疏泄，脾絡氣滯水停而為“生痰之源”，痰氣逆肺而咳喘不寧?！赌详柣钊藭分薪鸱胁萆?，君藥金沸草就是旋覆花的全草，現多用花入藥。主治外感風寒所致久咳。旋覆花味辛，能宣發肺氣達于皮毛，又可降氣化痰，一宣一降，肺氣宣降恢復正常則咳嗽止?？马嵅疲骸靶舶胂淖鳒?，調代赭末，治頑痰結于胸膈，或涎沫上涌者最佳”。施老從中吸取精華，運用旋覆代赭湯配伍治療風寒咳嗽、肺癰、肺燥咳血、支氣管哮喘、肺氣腫、滲出性胸膜炎等有咳嗽劇烈、喘息伴胸痛等肺氣上逆證效果頗佳。
病例4：施老肺燥咳血案[2]。趙某，男，30歲。十余年來咳嗽痰多，曾多次咳血，多時達二、三百毫升，目前又復咳血，食眠二便正常。經北京協和醫院造影有兩側支氣管擴張，不適宜手術。舌苔薄白，脈芤。辨證久咳元氣大傷，急則治標。予養陰潤肺止血鎮咳治療。處方：生地20 g，橘紅5 g，旋覆花6 g，代赭石12 g，橘絡5 g，仙鶴草18 g，小薊炭10 g，阿膠珠10 g，杏仁6 g，紫菀6 g，桔梗5 g，炙款冬花5 g，炙甘草3 g，白芨粉5 g（分兩次沖服）。服藥10劑，血止，咳嗽減少。二診上方加丹皮10 g，三七粉、白芨粉各3 g沖服。
劉松庵老先生常用此方配合治療咳喘病合并胃食管反流病，既可以降胃氣上逆之反酸，又可以宣降肺氣止咳。方中旋覆花與降胃氣、痰涎之代赭石，二者共奏降逆下氣、化痰止嘔之效；半夏、生姜溫化痰飲、降逆和胃，人參、大棗、甘草甘溫益氣，全方味偏溫，有化痰通絡之功。劉老認為對于現代醫學中胃食管反流引起的哮喘尤為適宜。
劉鴻主任在繼承施派經驗基礎上又有發揮。因代赭石性味苦寒，質重沉降，易伐傷胃氣，脾胃虛弱、陰虛勞嗽者需謹慎配伍。故用黛蛤散代替代赭石，用旋覆花黛蛤散治療頑固性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等尤其是中醫辨證屬木火刑金的咳嗽，其效如神，配伍其他中藥可以治療多種咳喘病。青黛咸寒，歸肝肺胃經，功能清肝瀉火，涼血止血。海蛤殼咸寒，入肺胃經，擅長清肺化痰軟堅，兩藥共用清肝利肺，主治肝火犯肺的咳嗽吐痰、胸脅悶痛。老師運用此方藥量旋覆花、海蛤殼、青黛比例為10∶10∶1，這樣既可避免代赭石的弊端，又可增強化痰止咳降逆作用。在治療咳嗽變異性哮喘等頑固性咳嗽方面效果卓著。
病例5：毛某，女，54歲，2015年6月?？人砸辉掠?，咽癢而咳，說話時咳嗽加重。痰少。夜間咳嗽明顯，睡眠少，神疲乏力。平素胃脘不適脹悶感，大便不暢。查胸部CT未見明顯異常。既往蕁麻疹病史。舌紅苔薄白微膩，脈弦緩少力?？紤]氣道高反應。
辨證為方劑如下：黃芪30 g，炒白術10 g，防風10 g，蜜麻黃3 g，杏仁10 g，石見穿10 g，旋覆花10 g，煅蛤殼10 g，青黛1 g，蜜枇杷葉20 g，陳皮10 g，茯苓10 g，炒紫蘇子10 g，生甘草3 g.7劑中藥咳嗽大減，仍有咽干癢，后加減白前、細辛等再服10劑而收功。
上方中旋覆花黛蛤散宣降肺氣，三拗湯加強宣肺解痙之功，減輕氣道高反應。玉屏風散補脾升清，培土生金。使肺氣得降，脾氣得升。劉鴻主任臨證中對于痙攣性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等伴有氣道痙攣的難治性咳嗽多用麻杏石甘湯配合旋覆花黛蛤散，能明顯提高臨床效果。
《難經·第四難》云：“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間脾也。”劉鴻老師指出喘證的病機同樣是氣機升降逆亂，呼吸出入失常，因此根據中醫基本理論和臨床辨證情況，治療喘證既需要通宣行氣，也需要肅降納氣。清代陳蓮舫指出，旋覆花辛能橫行通絡，宣散肺氣達于皮毛；咸能入腎，納氣下行以歸根，治肝肺不調之干咳少痰，或肺腎虧虛之勞嗽?？梢娦不勺叻?、胃、腎三臟，通行上、中、下三焦。因此老師在治療哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺病等以喘證痰多為主的病癥時也會加用旋覆花黛蛤散。
3 結語
旋覆代赭湯是傳統經方，主治胃虛痰阻氣逆之噫氣。作為施今墨再傳弟子之一，劉鴻主任總結繼承施老、劉老學術經驗善用此方加減治療脾胃病之胃失和降證。在此基礎上又有創新，在治療呼吸系統疾病方面，以黛蛤散代替代赭石宣降肺氣、降逆止咳。臨床辨證準確，用藥輕靈，臨床療效肯定?；颊叻磻鹦Э?、療效佳、價格廉。
參考文獻：
[1]祝諶予，翟濟生，施如瑜，等，施今墨臨床經驗集，北京：人民衛生出版社，2015：71-72.
[2]祝諶予，翟濟生，施如瑜，等，施今墨臨床經驗集，北京：人民衛生出版社，2015：43-44.
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