| 教學縝密嚴謹，深入淺出，注重理論結合臨床實際，強調講授中醫經典基本知識的同時，更要重視解析其辨證論治的思路和方法。主編《白話傷寒論》、《中醫學問答題題庫·傷寒論分冊》(增訂本)、《醫宗金鑒傷寒心法要訣白話解》(第3版)、《新世紀全國高等中醫藥院校教材同步輔導系列叢書·傷寒論》、《傷寒論選讀》等10部著作。副主編或合著《實用經方集成》、《《傷寒論校注》、《傷寒論講義》、《傷寒論講解》、《中醫藥高級叢書·傷寒論》等l4部著作。為加強對《傷寒論》的理解和及其經方在臨床的應用，特整理出部分郝萬山教授應用《傷寒論》經方的病案。 仲景在《傷寒論》中談到的五張發汗方分別為，1.桂枝湯（用于調和營衛，發汗兼有宣肺平喘的功效）；2.麻黃湯(辛溫發汗解表）；3.葛根湯（發表，升津舒筋的效果）；4.大青龍湯（發表，清熱除煩，外有寒理由熱，主要是解表）5.小青龍湯（發表兼有溫化水飲得作用，其主要作用是化飲，所以沒有表證也可以使用）故在臨床的應用中我們必須知道各方的適應證和病機之間的同中求異。 一、 桂枝湯 醫案1：男病患 50 多歲，經常汗出，尤其在下午的三時到四時，常常在這個時間段需要換衣服后才能繼續工作，多方求診，未能痊愈。延診到郝教授這邊。郝教授察看前醫大多是使用斂陰固表，其中麻黃根30 煅牡蠣50 浮小麥50 碧桃干20；也有使用采用清里熱等等的方法。患者自訴服用最后一個醫師的藥后，確實是不出汗，但整個下午都悶熱，下班之后還是這樣。平常是出了汗只要換衣服之后還能工作，現在是整個人悶熱到無法工作。郝教授認為斂汗不行就給發汗，給予三副桂枝湯，并希望病患在下午兩點鐘左右服用，服用后多喝水。病患服用第一副后，潮潮出了點汗，到了三點鐘之后平常該發熱的時候，結果沒有以前那么熱了，出的汗也不多，也不用換衣服。第二天服第二副藥之后，已經不熱了，第三天已經不熱也不出汗。三個月后病人次病再復發，效不更方6副桂枝湯。 個人體會：桂枝湯是《傷寒論》中比較重要的方劑，由桂枝、生姜、芍藥、甘草、大棗五味藥組成。藥簡效宏。其中桂枝跟生姜辛甘化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，全方可以解肌祛風，調和營衛。仲景在他的《傷寒雜病論》中很多藥方都有這些藥對的化裁。也有很多方劑是在桂枝湯的基礎上加減而成的。原文：太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）從此條文僅憑頭痛、發熱、汗出、惡風四證而用藥，此為方證辨證。上面這個病例使用桂枝湯是根據 原文：病人藏無他病，時發熱，自汗出而不愈者，此為衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。（54）治療的關鍵非外邪所致的衛氣不和，服藥的時間是在發病之前。男性更年期出現的種種神經功能失調的表現，自汗、胸悶等就是非外邪所致。當我們使用清熱，益陰固表或其他方法不奏效的情況下，如果病人脈浮，我們應該考慮使用桂枝湯。桂枝湯在臨床上不僅可以治療風寒感冒證（太陽中風表虛證），而且可以擴展到所有營衛不和之證，如更年期綜合征的汗出（上述病例），產后汗出，奔腞氣等等。我們再看看郝教授的其它桂枝湯或其加減病案：醫案2：小兒，感冒，高熱。其母為其燉服元魚湯，烏雞湯，熱劇。現證舌紅苔黃膩，惡冷。診為著涼停食。以外散表寒，內化食滯之法。愈后，飯量貪多。數月余，又因感冒來就診。診為停食著涼。仍以外散表寒，內化食滯之法而愈。原文：太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12） 傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）個人體會：前診為著涼停食，因正氣抗邪，不足以助脾胃消化而致。后診為停食著涼，因正氣助脾胃消化飲食，不足以抗邪而致。故知正氣兼顧表里。以上三條之嘔逆，干嘔，不大便之證，機理同前診。皆正氣不足以顧護于里，里氣升降失常而致，此為表證見腑氣不通諸證之機。用桂枝湯加減治療。醫案 3青年，淋雨，半夜寒戰，噴嚏，清涕，頭身疼痛，體溫39.5度。自服解熱鎮痛藥兩片，始汗出。晨起仍頭身疼痛，自服熱粥，汗出，體溫38度。予桂枝湯。服用桂枝湯發汗時，仲景強調喝熱稀粥加強發汗。由于桂枝湯還有調和營衛的作用，故當我們使用桂枝湯不是為了發汗時，可以不喝熱粥。《金匱要略.婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人得之平脈，陰脈小弱，其人不渴，不發熱，名曰妊娠，桂枝湯主之。”本條所述之證乃妊娠惡阻，其人嘔吐不能食，陰脈小弱，此因經血歸胞宮養胎，營血顯得不足。心主營血，營血養胎心有所不足。《難經.十四經》論：“損其心者，當調其營衛。”另外根據仲景的思想和臨床應用，桂枝湯的應用不在于無汗，只要表證未解，脈浮弱或浮而不解者，無論有汗無汗，皆可用。當然運用桂枝湯治療外感時，我們還要注意實人外感發其汗，虛人外感建其中。醫案 4壯年，水泥工。感冒，發汗后，繼續工作，再高熱，繼發汗，如此反復一周。來診時，乏力，汗出不止，高熱，舌淡。予桂枝加附子湯。部分藥物劑量：炮附子 15克 桂枝 15克 赤白芍 各10克生姜 10克。兩劑而熱退汗止。原文：太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）此案予桂枝加附子湯固陽以攝陰。但注意其舌淡，此為陽虛之舌象。如此用附子方能見效。現代常用本方治療感冒、流感、過敏性鼻炎、寒性蕁麻疹、皮膚瘙癢、凍瘡、神經痛、多汗癥、妊娠嘔吐、惡阻、更年期綜合等病。 仲景發汗五方加減臨床應用2（麻黃湯）郝萬山教授應用《傷寒論》經方22009-7-14麻黃湯跟桂枝湯的區別是一個是用于太陽表實證（無汗），一個用于太陽表虛證（有汗），在《傷寒論》中主要用于治療寒邪閉表，肺失宣降的無汗而喘。江西某礦區，流感流行。主治之兩醫曾畢業江西中醫學院。先用西藥無效，繼用銀翹、桑菊之類亦不效，且癥狀加重。證見惡寒，發熱，全身疼痛，鼻流清涕。思用麻黃湯。一醫與其妻麻黃湯，但求一試：麻黃 10克 桂枝 10克 杏仁 9克甘草 5克。一劑后，熱退疼止，脈靜身涼。后予礦工，流感控制。原文：太陽病，頭痛，發熱，身疼痛，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）個人體會：此為麻黃湯之典型適應證，但醫者用之，頗多疑惑。自溫病派產生之后，如今感冒雖多用辛涼之藥，但其主要是使用于風熱感冒等溫病；對于傷寒感冒，我們仍需要辛溫之藥給予辯證治療，所以諸如麻黃湯等并沒有被淘汰，也不可能被淘汰。在黑龍江，小兒肺炎證見寒戰，高熱，無汗而喘者。用麻黃湯治療：麻黃 15克 桂枝 10克 杏仁 10克甘草5-6克。成人麻黃用至20-30克。其效果優于其它方劑。當然現在臨床使用多是該湯劑的加減。應用麻黃湯時要注意麻黃、桂枝、甘草的搭配比例，一般是3：2：1，但是我們需要根據區域、個體、氣候酌情使用，一般情況下應該先煮麻黃，去掉其辛溫燥烈之性，因為藥物如果太燥烈，容易動陽氣，吃完之后患者的心率容易快，所以對于冠心病人要慎重使用；使用該湯劑的首決條件是太陽表實證俱在，脈必須浮，提示里氣不虛，氣血能浮于外，正氣能夠抗邪于表。麻黃湯非但用于傷寒，亦可用于雜病，來自《中國中醫藥報》得病例如下：一位農婦患原發性高血壓18年，由于暴怒引發蛛網膜下腔出血，昏迷48小時，醒后暴盲。診見寒戰、咳逆無汗，查顱內血腫、水腫，雙眼底出血、水腫。眼科名家陳達夫先生目疾六經辨證大法有云：凡目疾，無外癥而暴盲，為寒邪直中少陰，玄府（毛孔）閉塞所致，當用麻黃附子細辛湯溫腎散寒。附子溫少陰之里；麻黃開太陽之表，即是啟玄府之閉；細辛直入少陰，托邪外透。李師見此婦稟賦素壯，癥見寒戰無汗，純屬表實，與少陰無涉，遂徑與麻黃湯一劑令服。次日診之，夜得暢汗，小便特多，8小時約達3000毫升，頭脹痛得罷，目珠脹痛亦止，目赤亦退，血壓竟然復常，已可看到模糊人影。又以通竅活血湯沖服水蛭末12克，調理一段，終于復明，左、右眼視力分別為1.2、0.8，病愈3年后隨訪，血壓一直穩定。麻黃、桂枝升壓，現代藥理已成定論，近百年來已列為腦血管類病用藥禁區，這幾乎成了每個中醫的常識。而李師卻用麻黃湯治愈不可逆轉的高血壓，豈非怪事？其實不怪，李師之所以成功治愈此病，就是因為他未受西醫藥理的束縛，而是用中醫理論去分析本案病機。即由于寒襲太陽之表，玄府閉塞，寒邪郁勃于內，氣機逆亂上沖。邪無出路，遂致攻腦、攻目。邪之來路即邪之出路，故用麻黃湯發汗，隨著汗出，表閉一開，邪從外散，肺氣得宣，水道得通，小便得利，郁結于大腦及眼底之瘀血、水腫亦隨之而去，腦壓迅速復常。此案若不按中醫的思路去治，豈能奏效？經方雖偏于辛溫，但用之有效者，于今時屢見不鮮。是仲景之方過時，或是醫者見經方之證而不敢用之？抑或無用經方之念？只有醫者自明。仲景發汗五方加減臨床應用3（葛根湯）郝萬山教授應用《傷寒論》經方32009-7-18病例1：某首長，高血壓，動脈硬化伴有后頸部拘急不柔和，后項部尤甚。求治于名老中醫，予葛根湯。其保健醫曰葛根升陽，高血壓者不宜用。兩日后更劇。首長再次求治于此中醫，醫曰方用之當有效。首長信之而用。七劑后頸部漸柔和，證減大半，血壓降至正常。原文：太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。（31）個人體會：葛根湯是在桂枝湯的基礎上加葛根、麻黃組成的，葛根湯發汗散寒，疏通經脈。方中葛根有生津舒經之用，對緩解后頸部拘急尤效。葛根雖為升陽之品，但中醫升陽不等于西醫升壓，不可混淆。但其麻黃根據現代醫學的藥理報道，有促進心率同時也有降低血壓的作用，該首長是否具有太陽表證從病例得描述中我們無從知道，但以方側證應該有。臨床的使用時，但病患有上面的癥狀和病史，但是沒有太陽表證的時候，我認為麻黃應該禁用或者慎用。愈風寧心片為葛根湯提取物，但僅對于高血壓，動脈硬化，耳鳴，耳聾伴有后項部拘急者降壓作用最佳。若無后頸部拘急者，療效降壓作用不顯。單位藥應用亦離不開中醫辨證。 |
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