經(jīng)方方證對應的六大誤區(qū)

⊙作者：鮑艷舉，花寶金

⊙編輯：一墨

方證對應，是張仲景所著《傷寒雜病論》的一大特點，亦是運用經(jīng)方的一大原則，是尋找方藥與其主治適應證之間特殊對應關(guān)系的學說，臨證時，有是證則用是方，方證緊密結(jié)合，成為臨床取效的關(guān)鍵。但在臨床上，一些醫(yī)者總感覺臨床療效與自己的預期相差甚遠，分析其原因，筆者認為，是在運用經(jīng)方以及實施方證對應的過程中存有一些誤區(qū)。

劉渡舟曾提出，使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證，不僅提高了辨證的有效率，而且也擴大了經(jīng)方的使用范圍。但很多人往往片面地認為，只要抓住了患者某一個主證，用上了針對這個主證的方劑，便是做到了“方證對應”，就會有效，其實不然。臨床上患者的癥情復雜，有時會包含六經(jīng)中多經(jīng)的主證，也會包含多個方劑的主證，這時必須“照顧”到患者的整體情況，才會有效。

有些醫(yī)者在學完經(jīng)方后，也懂得了方證對應的原則，記住了一些常用經(jīng)方的適應證，但在臨床上使用時往往把自己記住的一些方劑適應證與患者的整體癥狀體征對比，假如該患者某些癥狀與自己記住的某個方劑適應證“吻合”了，就直接用了該方，往往沒有考慮患者的其他癥狀，因此，雖然這個醫(yī)生亦用了經(jīng)方，也是遵循了“方證對應”的思想，但因忽略了患者的整體情況，而收效甚微，或者無效，有時甚至會加重病情。

有位初學經(jīng)方的醫(yī)師曾咨詢過筆者一個病例。李某，男性，23歲。主訴：低熱3d。3d前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.2℃，伴有惡寒、頭痛等癥狀，自服瓜霜退熱靈膠囊后熱勢逐漸退去，遂就診于該醫(yī)師。患者就診時癥有發(fā)熱、汗出、惡風、頭痛、鼻塞，診脈脈象浮而緩。該醫(yī)師考慮為典型的太陽表虛證，予桂枝湯原方2劑，水煎服，日1劑。服后患者仍低熱不退，仍伴有汗出、頭痛等癥狀，遂咨詢于筆者。

若患者的癥狀確實是發(fā)熱、汗出、惡風、頭痛、鼻塞，脈象浮而緩，而無其他癥狀，根據(jù)《傷寒論》第13條：“太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。”第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。”該醫(yī)師辨證為太陽表虛證應該不會錯，理應服用桂枝湯原方后癥情緩解。然而患者服用后癥狀未明顯減輕，何解？筆者分析，該醫(yī)師可能忽略了患者的其他癥狀和體征，例如舌象等。

其實，臨床上見到諸如“發(fā)熱、汗出、惡風、頭痛、鼻塞，脈浮而緩”并不一定都是單純的桂枝湯證，必須結(jié)合患者的其他癥狀從整體上進行辨析。若患者伴有口干或口干渴，或舌紅苔薄黃，則辨證為太陽陽明合病，可以用桂枝湯加生石膏或桂枝二越婢一湯。《傷寒論》第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。”《傷寒論》條文中桂枝二越婢一湯的脈象為微弱脈，是由于津液虧虛所致，又加之表不解，亦可表現(xiàn)為脈浮弱，與桂枝湯的脈浮緩極相似，這時就得根據(jù)患者的臨床癥狀進行鑒別，即前者是太陽陽明合病，而后者是單純的太陽病。若患者伴有口苦，則應辨證為太陽少陽合病，可以用柴胡桂枝湯；若患者再伴有口干渴，則應辨為太陽少陽陽明合病，可以用小柴胡湯合桂枝湯、白虎湯或用小柴胡湯合麻杏石甘湯。

后來該醫(yī)生又仔細地詢問了該患者，患者除上述諸癥外，還有晨起口苦、干嘔，故筆者考慮還有少陽合證，綜合辨證為太陽少陽合病，建議給該患者予以柴胡桂枝湯原方，3劑，水煎服，日1劑。結(jié)果，患者服完1劑后惡寒、發(fā)熱、頭痛、鼻塞癥狀消失，繼服2劑，口苦、汗出消失，無明顯不適，病告痊愈。

筆者亦曾治療一位感冒患者。徐某，女，23歲，學生，初診日期為2007年1月20日。主訴：低熱8d。患者8d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等癥狀，就診于某醫(yī)院急診科，給予退熱抗感染等對癥治療后，熱勢減退，但仍有低熱，晨起干嘔明顯，伴有咽痛、口干渴、飲水較多。他醫(yī)予小柴胡顆粒治療5d后無效，請筆者診治。刻下癥見低熱，自測體溫37.6℃，乏力，口干渴欲飲，咽痛，咳黃痰，晨起刷牙時干嘔明顯，無惡寒，口苦，二便調(diào)，食納不佳，眠可，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細。

該患者是外感發(fā)熱，由于誤治而出現(xiàn)低熱不退，其最主要的癥狀之一就是晨起干嘔、口干明顯。干嘔是小柴胡湯證的四癥之一。《傷寒論》第10條：“傷寒，中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”見“干嘔”這一證便可給予小柴胡湯，但仍然要結(jié)合患者的整體情況而用藥。患者由于“血弱氣盡腠理開”，外感病邪不解，傳入半表半里，而出現(xiàn)干嘔、乏力、咽痛、納呆、低熱不退。患者咽痛、口干渴欲飲，偶咳黃痰，是邪陷里證之陽明病。

臨床上常見半表半里實熱證的少陽病，常合并有陽明病。假如不以“釜底抽薪”之法治療里實熱之陽明病，半表半里實熱之少陽病就不能從根本上解決。

綜上所述，該患者六經(jīng)辨證為少陽陽明合病，其方證為小柴胡湯加生石膏、桔梗、生薏苡仁證。方中加用桔梗，取桔梗湯之意，祛痰排膿、化痰止咳；生薏苡仁亦有祛痰排膿之功。筆者治療兼有咽痛、咳嗽的少陽病，常在柴胡劑的基礎(chǔ)上加用桔梗、生薏苡仁以加強祛痰排膿之功，算是相對固定的“藥對”。處方：柴胡12g，黃芩10g，清半夏12g，黨參10g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，桔梗10g，生薏苡仁18g，生姜10g，大棗10g。方中小柴胡湯和解少陽，生石膏清解陽明里熱，又用生薏苡仁、桔梗清熱化痰，排膿利咽。結(jié)果，患者服用1劑后低熱癥狀消失，咽痛亦明顯減輕，又服用1劑，諸癥消失，病告痊愈。

前醫(yī)給患者服小柴胡顆粒，說明該醫(yī)已辨出患者病位在少陽，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲飲、偶咳黃痰等陽明里熱。少陽陽明合病，單純用小柴胡湯和解少陽是不夠的，和解少陽的過程中，必須兼清陽明里熱，病方能解。

類似的例子，還有不少。比如，一般的醫(yī)生，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰氣互結(jié)型的梅核氣，用半夏厚樸湯治療。但如果忽略患者的其他癥狀，如咽痛、吐黃痰、口干渴欲飲等陽明病，惡寒、汗出、低熱等太陽病，腹瀉、腹痛、腹部怕冷等太陰病，而僅僅用半夏厚樸湯是不行的，必須重視患者的整體狀況，把握經(jīng)方的整體觀念，予以隨證加減治療。

“方證”就是使用方劑的證據(jù)、依據(jù)、憑證，或者說是方劑的應用指征。這里的證據(jù)，主要是指患者的臨床癥狀反應，也即疾病的癥狀及體征。

清代傷寒家柯韻伯說：“仲景之方，因證而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見此證便與此方，是仲景活法。”岳美中在《岳美中論醫(yī)集》中說張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》“察證候不言病理，出方劑不言藥性，從客觀以立論，投藥石以祛疾。其質(zhì)樸之實驗學術(shù)，實逼近科學之堂奧，真是祛疾之利器。”

以上兩位醫(yī)家之言給人感覺是：張仲景在《傷寒雜病論》中只講“方證”，不講“醫(yī)理、病機”。因此，有的人誤認為：用經(jīng)方只要記住一些方藥和其適應證就行了，不必學習其理論；有的甚至認為：經(jīng)方不辨證，只要套用《傷寒雜病論》條文，什么方治什么病“對號入座”就行了。還有人把方證對應理解為辨析方劑所對應的癥狀體征與疾病表現(xiàn)出的癥狀體征是否相對應而進行治療的過程。

其實，《傷寒雜病論》中處處體現(xiàn)了方劑－病機－癥狀體征的思辨過程，只不過這種病機的思辨形式不同于我們常見的臟腑經(jīng)絡(luò)、五行及運氣學說等醫(yī)經(jīng)家的理論。因為《傷寒雜病論》與《神農(nóng)本草經(jīng)》、《湯液經(jīng)》同為經(jīng)方體系，經(jīng)方家與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的醫(yī)經(jīng)家不同，主要采用八綱辨證。《漢書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。”從班固對經(jīng)方的描述可知，經(jīng)方治病，是用藥物的寒熱溫涼，治療疾病的寒熱陰陽。量疾病的淺深，即注意到疾病的病位在表（外）在里（內(nèi)）。看《伊尹湯液經(jīng)》有關(guān)“大青龍湯，治天行、表不解”，“小瀉脾湯，治……里寒外熱”等方證記載可知，已用八綱即陰、陽、寒、熱、虛、實、表、里進行辨證論治。對照《伊尹湯液經(jīng)》和《傷寒雜病論》的方證，二者皆體現(xiàn)了八綱辨證。因此，《傷寒雜病論》中的醫(yī)理及方劑與疾病癥狀體征的病機主要為八綱、六經(jīng)、營衛(wèi)、氣血津液、食積等，我們讀原文及用經(jīng)方時絕對不能忽略客觀的病機分析，特別是一些細微病機的分析，這樣不但會影響中醫(yī)辨證的療效，而且有時也是非常危險的。

其實，“方證對應”中以方名證即包含有該方劑的病機內(nèi)涵。比如，《傷寒論》原文第378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”我們常將“干嘔，吐涎沫，頭痛”概括為吳茱萸湯證，其前提是辨出了寒飲上沖或肝寒犯胃、濁陰上逆的病機，不是說只要見到“干嘔，吐涎沫，頭痛”就認為是吳茱萸湯證，這就陷入了機械地“對號入座”了。

筆者先舉一例曹穎甫先生的醫(yī)案來加以說明。《經(jīng)方實驗錄》第三十案：若華（若華，人名，為曹穎甫之女）忽病頭痛，干嘔。服吳茱萸湯，痛益甚，眠則稍輕，坐則滿頭劇痛，咳嗽引腹中痛，按之，則益不可忍，身無熱，脈微弱，但惡見火光，口中燥。曹穎甫先生分析后認為，該患者不類陽明腑實證狀。蓋病不專系腸中，而所重在腦，此張隱庵所謂“陽明悍熱之氣上循入腦”之證也（即西醫(yī)所謂腦膜炎之類）。及其身無熱、脈微弱之時，而急下之，所謂釜底抽薪也。若身有大熱、脈大而實，然后論治，晚矣。處方：生大黃9g（原書劑量為三錢，一錢折合現(xiàn)在的3g，下同），芒硝9g，枳實12g，厚樸3g。結(jié)果若華女士服本方后約3h，即下，所下非燥矢，蓋水濁也，而恙乃悉除，不須再診。

筆者按語：該患者初診時主癥為頭痛、干嘔，前醫(yī)根據(jù)《傷寒論》原文第378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”認為是“方證對應”，簡單機械地把患者的主癥與經(jīng)方的適應證對照，一看與吳茱萸湯的條文基本類似，就認為是吳茱萸湯證，結(jié)果不但沒有效，反而加重了癥狀。分析原因，還是醫(yī)者忽略了辨證，既沒有把《傷寒論》原文中吳茱萸湯證的病機搞清楚，也沒有對患者頭痛、干嘔的病機辨明白，最終使患者癥狀加重。事實上，該患者的頭痛、干嘔為陽明腑實之熱上沖所致，故曹穎甫先生予大承氣湯通腑泄熱、釜底抽薪而愈。

我們在學習《傷寒雜病論》方證的過程中，會學到很多公認的近乎“真理”的方證對應的例子，但絕對不能忽略病機的思辨而簡單機械地對號入座。比如：我們通常把“咳而上氣、喉中水雞聲”稱為射干麻黃湯證，但絕對不能將“咳而上氣、喉中水雞聲”與射干麻黃湯劃等號，見到咳嗽、氣喘、喉中痰鳴所謂的“咳而上氣、喉中水雞聲”就用射干麻黃湯，因為“咳而上氣、喉中水雞聲”還見于痰熱內(nèi)蘊證、水熱互結(jié)證、單純的寒飲內(nèi)停證等，而射干麻黃湯證中此證包含有外寒內(nèi)飲的病機。此外，我們常把“其人叉手自冒心、心下悸、欲得按者”稱為桂枝甘草湯證，而其前提是患者有心陽不足的病機，因為臨床上胸悶、心悸、氣短所謂的“其人叉手自冒心、心下悸、欲得按者”還可見于水飲上沖之苓桂術(shù)甘湯證、心氣陰兩虛之炙甘草湯證，以及肝氣上沖之小柴胡湯證等。《傷寒雜病論》是一部理論與實踐密切結(jié)合的辨證論治之書，臨證時必須時時聯(lián)系臨床實際，要把“抓主證”與“辨病機”兩法結(jié)合起來，以加深對原文的理解，并開拓其臨床應用。

我們知道，并不是說某人喜用經(jīng)方，講究方證對應，其臨床水平就高，關(guān)鍵還要看臨床辨證的能力。劉渡舟教授曾說：“中醫(yī)學以辨證為先，惟《傷寒論》一書，祖述岐黃之學，發(fā)明湯液之旨，對于辨證論治，獨領(lǐng)風騷，高出人表，而為中醫(yī)之魂。”因此，學習經(jīng)方的方證體系及方證對應的思想，除了記住經(jīng)方的藥物組成及適應證，更重要的是要加強臨床辨證之功夫，只有這樣才能夠做到“圓機活法”。

脈診，又稱切脈、按脈，屬切診范疇，是中醫(yī)診察疾病、收集病情資料的重要方法之一。仲景十分重視脈診的地位及作用，幾乎在各篇目均冠以“脈證并治”字樣，提出了脈證合參的診斷原則，而且也在《傷寒論》自序中即責怪了那些“不念思求經(jīng)旨，以演其所知；各承家技，始終順舊，省疾問病，務在口給；相對斯須，便出湯藥；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十”等忽視脈診的醫(yī)生。

從《傷寒雜病論》所創(chuàng)立的辨證施治及方證對應思想中，雖然不直接講述脈法，但脈學確是診斷的主要依據(jù)之一，并多次提到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。如“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在表，而反下之，故令不愈，今脈浮故在外，當須解外而愈，宜桂枝湯”。這些都是憑脈用藥的具體運用。

目前有人用經(jīng)方辨證的依據(jù)多是通過問診獲得的癥狀，這也是比較直接的途徑。而脈診往往比較主觀，比如：某一患者的脈象是緊脈，但是有些醫(yī)者就是診不出來，結(jié)果或是弦脈，或是滑脈，便與患者的癥狀出現(xiàn)不符，此時，多數(shù)醫(yī)者往往就舍棄了脈診，或僅僅做樣子摸一下而已，而不能把脈診與癥狀作為一個整體的辨證依據(jù)來對待，繼而影響了臨床辨證的有效性。下面筆者試舉例說明脈診在方證對應中的作用不容忽視。

筆者曾治療一位銀屑病的患者。劉某，男，38歲，曾患銀屑病8年余。當時患者癥見：口干苦，渴欲飲水，胃脘部脹滿，大便偏稀，周身乏力，頭昏沉，時有胸悶心悸，食納可，眠差，舌淡、苔白厚膩。分析認為：患者口干苦、渴欲飲水考慮為上熱證；但患者的大便偏稀、胃脘部脹滿就一定是下寒嗎？不一定，這時需要通過脈診才能決斷。若脈沉滑無力，則考慮為里不足之證，說明大便偏稀為下寒，考慮為上熱下寒，可用柴胡桂枝干姜湯。若脈象弦滑有力，則大便偏稀就是里熱所致，就應該用小柴胡湯加減了。因為小柴胡湯也可以治療大便稀溏。《傷寒論》第229條：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”柴胡桂枝干姜湯和小柴胡湯雖然表面上很容易區(qū)分，但在臨床上，特別是有腹瀉或大便偏稀的患者，有時癥狀很類似，這時脈診起著很重要的鑒別作用。而這位患者的脈象是沉細滑無力，故筆者辨證為上熱下寒證，用柴胡桂枝干姜湯加減，服藥7付后，大便就正常了，其他的癥狀也明顯減輕了，善后調(diào)理了2個月，病情穩(wěn)定，未再復發(fā)。

很多時候，我們在臨床上可見到脈與癥不符合的情況，有人稱之為“脈癥分離”現(xiàn)象，或有人干脆取其中的一方面處方，稱之為“舍脈從癥”或“舍癥從脈”。其實，我們這時不能只看到表面的沖突，而要細查患者深層次的細微病機是否一致。一般情況下都是一致的，因為人是一個整體，有什么樣的脈就對應什么樣的癥狀，至于醫(yī)者自己覺得沖突，大多是由于辨證不夠精確，一些細微的病機沒有看出來。

筆者曾治療一位多發(fā)性骨髓瘤的患者，劉某，男，65歲。初診日期：2012年5月4日。主訴：間斷咳嗽、咳痰2周。患者1個月前確診為多發(fā)性骨髓瘤；2周前，患者于北京某醫(yī)院行化療，化療后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，服用復方甘草片、復方鮮竹瀝及止咳糖漿后，療效欠佳，經(jīng)人介紹前來診治。刻下癥見：咳嗽、咳痰，痰色白量多，咽痛，口干苦，乏力，面色蒼白，納少，大便偏干，兩日一行，舌紅、苔少，脈沉細滑，重按無力。

初次看到病人，患者面色蒼白，周身乏力，動則咳嗽氣喘，聲音低弱，給人第一感覺是一派虛弱之象。但在脈診及詢問患者的癥狀后，筆者發(fā)現(xiàn)，該患者為典型的“大實有羸狀”。患者口干苦、咽痛、納少、大便偏干，考慮為少陽陽明合病，方選大柴胡湯和解少陽、清解陽明里熱；咳嗽、咳痰、痰色白量多、舌紅、脈滑，考慮為痰熱內(nèi)蘊之陽明病，方選麻杏石甘湯合半夏厚樸湯清熱化痰止咳，并加用桑白皮、黛蛤散、款冬花、紫苑加強清熱化痰、止咳平喘之功。

或許會有人會問：你的辨證與舌脈符合嗎？少陽陽明合病挾有痰熱內(nèi)蘊能見到舌紅、苔少的舌象嗎？能見到脈沉細、重按無力的脈象嗎？這些疑問也是筆者在當時臨證時考慮到的，因為臨床上確實存在脈象與癥狀在表面上不“符合”的情況。筆者考慮患者當時剛化療結(jié)束，在化療期間用了很多激素還有化療藥等所謂大熱大毒之藥，導致體內(nèi)實熱之證增劇，實熱會急劇耗傷人體津液，故出現(xiàn)舌紅、少苔；此外，實熱之邪會煎灼津液形成痰濕，痰濕之邪會阻滯經(jīng)絡(luò)，而且實熱之邪耗傷人體津液，而出現(xiàn)脈沉細、重按無力的脈象。雖然患者有津液虧虛的一面，但目前的主要矛盾還是實熱之邪，故而以祛邪為先，正所謂“祛邪即為扶正”。

處方：大柴胡湯合麻杏石甘湯、半夏厚樸湯加桑白皮、黛蛤散、款冬花、紫苑。柴胡25g，黃芩10g，清半夏9g，枳實10g，生大黃8g，白芍20g，厚樸15g，生姜10g，大棗10g，茯苓20g，紫蘇子15g，桑白皮15g，紫苑15g，款冬花15g。7劑，水煎服，日1劑。囑飲食清淡，忌食生冷、辛辣、甘甜之品。患者服完7劑后，大便通暢，1日1行，納食增，咳嗽、咳痰及體力較前明顯好轉(zhuǎn)，后以柴胡劑合上半夏厚樸湯、增液湯相繼調(diào)理了1個月，諸癥減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細滑，重按有力。

脈象和癥狀，同為疾病本質(zhì)反映于外的表象。因此，我們在臨床上必須脈癥合參、脈癥統(tǒng)一，分析病癥有脈可憑，查脈有癥可參，從紛亂的現(xiàn)象中，抓住疾病的本質(zhì)，才能達到辨證有據(jù)，脈－證－方對應，才能不斷提高臨床療效。

《傷寒雜病論》原書中大多以方劑的單方形式記錄，重在闡述單個方的方證特點及其辨證要點。但仲景亦舉例了合方的應用，比如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等，意在通過合方形式以啟迪后人，在復雜多變的臨床診療中，根據(jù)患者的具體癥狀及病機合方運用。值得注意的是：仲景在書中僅僅是舉例說明了合方的思想，沒有把所有的合方情況都舉例，事實上也不可能都列舉完。因此，臨床上合并運用經(jīng)方時，并不是說仲景沒用過的合方我們就不能用，只要符合患者的病機、主證的，均可以合而用之。特別是目前患者受各種影響因素比較多，病機往往比較復雜，經(jīng)方合用的機會比較多，值得同行注意。

筆者亦曾治療1例銀屑病的患者，李某，男，28歲。初診日期：2008年6月12日。患銀屑病7年余，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療均效果欠佳，反復發(fā)作，精神低靡，對本病已幾乎失去信心，后來想服某種保健品，咨詢于筆者，筆者建議其服用中藥一試，答應。當時癥見：周身皮膚散在皮疹，瘙癢，搔抓后有血痂，口干苦，渴欲飲水，胃脘部脹滿，大便偏稀，周身乏力，頭昏沉，時有胸悶心悸，食納可，眠差，舌淡苔白厚膩，脈沉滑。

該患者口干苦、渴欲飲水為上熱；大便偏稀、胃脘部脹滿，為下寒；周身乏力、苔白厚膩、脈沉，為有水飲內(nèi)停之象；頭昏沉、時有胸悶、心悸、脈沉滑為水氣上沖心胸之證。上熱下寒，屬于半表半里寒熱錯雜之證，即六經(jīng)的厥陰病。厥陰病屬于半表半里，因為邪無出路，故不能采用汗吐下法，當治以和解之法，方用柴胡桂枝干姜湯清上溫下治療上熱下寒厥陰病之根本；針對患者的頭昏沉、時有胸悶心悸之水氣上沖心胸之證，合用苓桂術(shù)甘湯、茯苓杏仁甘草湯，因苓桂術(shù)甘湯擅長治療水氣上沖導致的“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”等癥，茯苓杏仁甘草湯亦治療水飲所致的“胸痹，胸中氣塞，短氣”。此外，因患者口干渴等上熱癥狀明顯，加用生石膏加強清上熱之力。綜合處方：柴胡桂枝干姜湯合苓桂術(shù)甘湯、茯苓杏仁甘草湯加生石膏。柴胡16g，桂枝10g，干姜5g，天花粉12g，生龍骨、牡蠣各15g，黃芩5g，炙甘草6g，茯苓30g，白術(shù)10g，杏仁10g，生石膏30g。7劑，水煎服，日1劑。患者服完7劑后，胃脘部脹滿、大便偏稀、頭昏沉、胸悶心悸、周身乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，周身皮疹瘙癢亦好轉(zhuǎn)，部分已脫落消失，后間斷用本方合其他方藥善后調(diào)理1個月后停藥，至今1年余未再復發(fā)。

或許有人會問：患者有大便偏稀的虛寒癥狀，為何還敢用寒涼之石膏？筆者認為，患者雖有下寒之證，也有口干渴等上熱之證。因為上熱癥狀明顯，故加用生石膏。見寒治寒，見熱治熱，寒熱錯雜則寒熱并投，寒熱之藥絕非相互抵消，而是分途治之，各得其所，正合仲景“方證對應”、“有是證用是方”的精神。

有人認為，只有經(jīng)方才有方證對應，時方是根據(jù)疾病病機選擇治法，再根據(jù)治法選方用藥，往往不需要方證對應。其實不然，臨床上無論是經(jīng)方派、還是時方派，無論運用哪種辨證方法，最后處方時大多都會選擇與證相符的方劑，或不經(jīng)意間運用方證對應的思想。

目前大多數(shù)人認為，時方是后世醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論及在《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，為仲景之后無數(shù)醫(yī)家臨床經(jīng)驗之總結(jié)，是對經(jīng)方的繼承與發(fā)展。時方取法于經(jīng)方，又不同于經(jīng)方，乃后世醫(yī)家根據(jù)時代特點，因時因地因人因病制宜，主用五行六氣、經(jīng)絡(luò)臟腑、病因等辨證，具有靈活多變的特點。

后世醫(yī)家有重經(jīng)方而輕時方者，亦有厚時方而薄經(jīng)方者，皆不可取。須知，經(jīng)方時方，皆乃古代醫(yī)家歷經(jīng)無數(shù)臨床實踐而得的寶貴經(jīng)驗，無數(shù)次活人于危難之際，不可輕視之。經(jīng)方時方各有特色，經(jīng)方示人以規(guī)矩準繩，而時方在嚴守經(jīng)方法度的同時又示人以巧，使用恰當，二者皆乃活人之利器。方有古今之異，格調(diào)不盡相同，但它們具有不可分割的內(nèi)在聯(lián)系。《傷寒論》為方書之祖，時方乃是方之流，有源才能有流，有流才能取之不盡用之不竭。用經(jīng)方不效者，用時方不效者，其罪非在于方，而在于人。用方取效之關(guān)鍵不在方劑之古今，而在于醫(yī)生辨證準確與否。因此，醫(yī)家不宜心存經(jīng)方時方之偏見，而須以臨床實效為標準，如此方可不悖中醫(yī)發(fā)展之目的。

劉渡舟教授亦認為“后世之方劑，也與仲景的經(jīng)方有著必然的內(nèi)在聯(lián)系，它們本是同氣連枝的，從古到今是一條道相通的”，倡導經(jīng)方與時方的合用，稱之為“古今接軌”，而不是簡單地叫做合方，也是考慮到經(jīng)方與時方本來同軌，分之則成為兩個時段，合用則如同鐵路之軌相接，若經(jīng)名醫(yī)巧匠之手，使其巧妙結(jié)合，則古今之方渾然一體。劉老提出的“古今接軌論”，充分體現(xiàn)了古方與今方之間的必然聯(lián)系。比如，后世有逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯，在一定程度上彌補了少陽病兼證的治療空白；后世的三仁湯、八正散、甘露消毒丹、連樸飲、藿樸夏苓湯等方劑，豐富了濕熱內(nèi)蘊陽明病的治療；后世的當歸拈痛湯、加味蒼白散、宣痹湯、四妙散擴大了濕熱下注痹證的治療范圍。臨床上可以根據(jù)患者的具體脈癥，只要方證對應，均可加減運用。

因此，我們在學習經(jīng)方的方證對應思想時，切不可只專注于經(jīng)方，而忽略時方。臨床上只要與患者病機、主證相吻合的方劑，只要方證對應，無論是經(jīng)方還是時方，均可運用，或單用，或合用皆可。

很多醫(yī)者在臨床診療運用方證對應時，僅僅是注重了方劑與脈癥、病機的相應，卻忽略了藥物劑量與脈癥、病機的嚴格對應。其實，后者在一些情況下對治療效果起著至關(guān)重要的作用，筆者試舉兩例說明之。

筆者曾治療1例腰及雙膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，劉某，女，46歲。初診日期：2012年4月12日。主訴：腰及雙膝關(guān)節(jié)疼痛半年余。半年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛及雙膝關(guān)節(jié)疼痛、惡寒，就診于某醫(yī)院。行腰椎X線檢查示：重度腰椎退行性病變；腰椎核磁共振成像提示：腰椎間盤突出癥。服用強骨膠囊、盤龍七片等中成藥，療效欠佳，醫(yī)院建議患者手術(shù)治療，患者因懼怕手術(shù)風險，想用中醫(yī)保守治療，經(jīng)人介紹，前來治療。刻下癥見：腰痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，單獨不能行走，須有人攙扶，腰以下惡寒、惡風，輕微吹風后腰痛加重，口干渴欲飲水，納可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃膩，脈沉細滑，以雙尺為甚。

患者腰痛、雙膝關(guān)節(jié)疼痛、口干渴欲飲水、舌紅苔薄黃膩，脈滑，考慮為濕熱下注之陽明病，方選四妙散清熱利濕止痹痛，并合上白虎加人參湯以加強清熱生津之功；腰以下惡寒、惡風，脈沉細，考慮為少陰病，方選麻黃附子細辛湯散寒止痛。綜合辨證為陽明少陰合病，處方：四妙散合白虎加人參湯、麻黃附子細辛湯：蒼術(shù)10g，黃柏10g，川牛膝15g，生薏苡仁30g，生麻黃5g，附子10g，細辛6g，生石膏30g，知母15g，黨參10g，炙甘草5g，粳米10g。5劑，水煎服，日1劑。

患者服完5劑后，仍然惡寒、疼痛如故，筆者認為辨證無誤，然為何會無效呢？進一步考慮，患者惡寒疼痛等下寒證較重，而處方中的生麻黃、附子、細辛量小而致，即所謂“病重藥輕”，于是筆者逐漸將麻黃、附子、細辛分別增加至18、30、20g，服用7劑后下半身惡寒、疼痛大減，已能自己活動，不需別人攙扶了，而且口干、渴欲飲水癥狀亦好轉(zhuǎn)，舌象轉(zhuǎn)為舌淡紅，苔薄白。繼服上方7劑，諸癥大減，現(xiàn)能正常活動。

筆者亦曾治療一例消渴患者。夏某，女，53歲。初診日期：2011年4月13日。主訴：腰痛、乏力2月余。近2個月來，患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛、乏力，口干，晨起尤甚，自認為是“腎虛”，自服六味地黃丸2個月，癥狀未見明顯改善，為求中醫(yī)系統(tǒng)治療前來診治。既往有高血壓病史5年，現(xiàn)服用硝苯地平緩釋片30mg，1次/d，血壓不穩(wěn)定，晨起收縮壓140～160mmHg，舒張壓80～100mmHg；空腹血糖在7～8mmol/L，餐后血糖10～11mmol/L，患者曾服用降糖藥，但血糖時高時低，空腹血糖有時下降至4mmol/L，有明顯不適，遂停用。刻下癥見：腰痛，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，乏力，眼干，口干，渴欲飲水，以晨起尤甚，無口苦，雙下肢輕度浮腫，納可，二便調(diào)；舌紅，苔白，少津，脈滑數(shù)。

患者口干、眼干、渴欲飲水、舌紅、脈滑數(shù)，考慮為里實熱之陽明病，與白虎加人參湯清熱生津止渴；患者腰痛、左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢輕度浮腫、乏力、苔白，考慮為濕熱內(nèi)蘊，下注至腰部及關(guān)節(jié)所致，方選四妙散清熱利濕。因患者腰痛及膝關(guān)節(jié)疼痛，加一味雞血藤活血通絡(luò)止痛。因患者雙眼干澀，加一味菊花疏散風熱明目。

處方：白虎加人參湯合四妙散加雞血藤、菊花。生石膏30g，知母20g，炙甘草5g，粳米15g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，川牛膝15g，生薏苡仁30g，雞血藤30g，菊花30g。7劑，水煎服，日1劑。囑忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品。

二診：患者服完7劑后，口干、腰痛及膝關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔白，仍少津，脈滑。考慮上方有效，繼用上方，但清熱力量稍弱，繼續(xù)加大生石膏及知母量，生石膏用量增至60g，知母增至30g。上方繼服7劑。

結(jié)果：患者繼服7劑，諸癥減輕，但舌質(zhì)紅，苔白，少津，感覺清熱力量還是不夠，于是將生石膏的量增加至100g，知母量增加至50g，繼服7劑后，諸癥大減，口干、乏力、下肢水腫已不明顯，腰痛及膝關(guān)節(jié)痛消失，高血壓基本正常，硝苯地平緩釋片30mg，1次/d，改為10mg，1次/d，晨起收縮壓110～130mmHg，舒張壓60～80mmHg；空腹血糖5～6mmol/L，餐后血糖7～9mmol/L。繼用上方調(diào)理，無明顯不適。

筆者上述兩例醫(yī)案，都是在方證對應的情況下，療效欠佳，究其原因是由于藥量不足所致。因此，我們在用經(jīng)方時，除了講究“方”與“證”對應外，藥物的劑量亦必須與證對應。

綜上所述，方證相應的思想不僅可以拓展經(jīng)方辨證的思路，而且也可以提高中醫(yī)辨證論治的診療規(guī)范及有效率。因此，筆者認為在臨床上運用經(jīng)方以及方證對應時不僅要重視患者的脈癥等臨床癥狀反應，同時將“抓主證”與“辨病機”結(jié)合起來，更要注意患者整體情況綜合辨證，不能顧此失彼，同時不能忽略時方、合方及藥物劑量，避免臨證誤區(qū)，以提高臨床療效。