《傷寒論》“主證”辨識

《傷寒論》中第101條曰: “傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”對此原文劉渡舟老先生認為: “一證”和“不必悉具”應對照來體會，著眼點在于“不必悉具”，如嘔而發熱，或脅下痞硬，或往來寒熱，但見少陽主證，使人確信不疑，便宜與柴胡湯，不必待證侯全見。筆者認為使用小柴胡湯應以此說為準。那么，如何辨識“一證”變得更為重要。此“一證”定是“主證”，而什么是“主證”呢? 筆者認為此言“主證”其義有二。

其一: 為某方所治之證侯。就其典型而言，需脈證病機相合方可投劑。然則臨床所見，典型病例較少，而不典型者恒多，故主證雖同，而病機難以絲絲入扣者，此用方但求病機大體相合，無寒熱虛實之徑庭，便可據此用方。故云“突出主證，參以病機”。如第266條：“本太陽病不解，轉入陽明者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”此為太陽病傳入少陽的脈證治法。

其二: 即某證侯中之主要癥狀。唯其主癥出現，則可據此選方，論中已有明訓。如第99條：“傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”從抓主癥入手，可知“身熱，惡風，頸項強”屬太陽表證，“脅下滿”屬少陽半表半里之證，“手足溫而渴者”屬陽明里證。本條三陽證見，治從少陽，而以和解為主，主用小柴胡湯。又如，第229條：“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”此為陽明病柴胡證未罷之治。第230條曰“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和”等，皆非純屬柴胡證，惟其“脅下硬滿”之類主要癥狀出現，選用其方，而有所增損，此即“但見一證便是，不必悉具”。

筆者引申其義: 主證參以病機，非獨柴胡證不必悉具，其余諸證，莫不皆然。蓋凡主證，為某一證侯之重心，病機之主腦。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”其中所言之“證”亦不外此義。如桂枝湯證，第12條曰: “太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”第13條：“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”第234條：“陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。”等《傷寒論》中的明言。無論是何經病變都可能用到此方，究其原因不難發現，皆有第13條中的“發熱、惡寒、自汗出”之類主要癥狀出現，且其病機大體相合，即營衛不和，故皆可用桂枝湯。此即“隨證治之”。

［例一］王某，男，28歲。患者因旅途勞累，現癥見頭痛，發熱，體溫38℃，伴自汗出，微惡寒一天來診，全身乏力，不欲飲食，口不渴，二便可。舌質淡紅，苔薄白，脈浮緩。無明顯外感病史，既往健康。診斷:太陽中風。證屬: 邪犯太陽衛表，營衛不和。治宜散寒解表、調和營衛。方用桂枝湯加量，藥用桂枝20g，白芍20g，生姜15g，大棗15枚，甘草9g，后授其煮藥之法，囑其溫覆，藥后啜熱稀粥，以遍身微汗出為佳，且中病即止，禁食不易消化及刺激性大的食物。一夜頻飲數次，翌日清晨燒退汗止，欲進食，予米粥調養胃氣，兩劑而愈。據《傷寒論》第13條：“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”此乃病從主證之典范，此例中見: 頭疼、發熱、自汗出，微惡寒，故當用桂枝湯調和營衛，營衛調和故病乃愈。

［例二］李某，女，28歲。患者3天前洗浴后外出，感受風寒。現癥見發熱，體溫38．5℃，惡風，無汗出且頸部活動不利，疼痛、僵硬如板狀，以致影響睡眠，納差，小便少，大便可。舌紅苔白，脈弦滑。診斷:證屬: 風寒之邪束于筋脈，經腧不利，營衛失和，致發熱、無汗、筋脈拘緊、俯仰受限。治宜解肌發表，調和營衛。方用葛根湯加減。藥用葛根40g，麻黃9g(去節) ，桂枝15g，白芍30g，生姜10g，雞血藤30g，炙甘草15g。患者服藥2劑，汗出熱退，疼痛、僵硬緩解。據《傷寒論》第31條所云: “太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之。”患者有受風史，以頸部疼痛，僵硬如板狀為主癥，故以葛根湯為主方，治療效果顯著。此乃從主證于臨床應用的一個范例，可見準確辨識“主證”的重要。

學習傷寒，首要的是深刻領悟“主證”之意，方可辨明病之為何，病之所在，治療選方才可做到不拘泥于某方某法，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。臨床從醫更是如此，在實踐中體會“主證”的意義，衡量抓“主證”的價值，真正做到從整體觀念出發，辨“證”論治。如此行醫應用必能得心應手，且頗多收效。