| 這是我2002-2006年跟隨沈紹功教授學習心得和感悟，當時是全國第三批學術繼承人，說是學習三年，實際上跟隨沈老學習了10年，對中醫有了深刻的人士和領悟，激發了學習中醫的熱情和人生的奮斗目標，現在再展現給家，互相交流。 出師心得及臨證感悟（2006年） 我跟隨沈紹功教授學習已逾十載（師帶徒學習已滿三年），我不但領略了他的學者風范，也感受到了長者之情；沈師對中醫藥事業的執著，對學業的嚴謹，對患者的關切，對學生的信任，使我受益終生，可以毫不夸張地說是沈教授的教誨，更加增強了我對中醫藥事業的信心，使我領悟了中醫治病的奧秘。沈師的學術指導思想：“學術上追求創新，事業上追求精品，成果上追求效益，學風上追求實干，處事上追求真誠！”我慶幸我選擇了好老師，同時也選擇了熱愛的事業，我要在他的指導下，為廣大患者服務，為中醫藥事業奮斗終身！現將十多年的學習心得總結如下。沈師臨證時，重辨證，輕辨病，認為整體和綜合是兩大支柱。倡導“單元式組合辨證分類法”及單元式組合選擇用藥，實證用溫膽湯，虛證用杞菊地黃湯。根據不同疾病進行加減，在不違背原則的情況，根據現代藥理針對疾病選擇用藥。組方原則：注重顧護脾胃，適當選用引經藥，注意寒熱反佐，扶正祛邪，給邪以出路。另外，臨證時還應掌握竅門，達到出奇制勝的目的。1.望診是獲得診斷的重要來源中醫通過望、聞、問、切四診，收集臨診資料，通過分析歸類，以確定診斷，辨明病因病機、病位病勢并預測病性變化順逆，從而制定相應的理法方藥。所以四診是中醫辨病的手段和辨證的依據。它可辨病定性、辨證分類，以及識病證之輕重順逆，這便是四診在中醫診斷學中的價值。尤其望診在四診中占有很重要的位置，《難經·六十一難》曰：“經言望而知之，謂之神；聞而知之，謂之圣；問而知之，為之工；切脈而知之，謂之巧。何謂也？然，望而知之者，望見其五色，以知其病；聞而知之者，聞其五音，以別其病；問而知之者，聞其所欲五味，以知其病所起所在也；切脈而知之者，診其寸口，視其虛實，以知其病，病在何藏府也。經言：以外知之，曰圣：以內知之，曰神。此之謂也。”中醫的望診主要包括望神色形態，神有精神、神志和眼神，沈師認為眼神是觀察的重點。眼神可分為有力，即炯炯有神，此患者做事認真，自信心很強，腦力、體力消耗多，臨床易出現腎虧之癥，如腰痠疲乏，雙下肢乏力，精力、體力下降，下班后更甚，做事時心有余而力不足。如果眼睛無神發呆，此患者心胸狹窄，氣量較小，心情沉重，易患憂郁之癥，心理負擔太重。若眼神渙散，此患者易目中無人，做事粗心大意，對事物的態度多出現不卑不亢，此患者易出現心氣不足之癥。眼圈發黑者，白睛發紅，屬于肝火，易出現肝陽上亢之癥，多見失眠心煩，頭暈耳鳴，睡眠較差，惡夢較多，無法勸說，勸之更甚，做后易悔，處于矛盾之中。眼圈青黑，眼皮下垂，眼帶充盈，痰濕較重，易出現痰瘀互結之癥，若見40歲以上婦女，并見關脈有力，尺脈沉細者，臨床易見胸悶胃脹，打膈吞酸，不思飲食，食后脹甚，面色微黃，屬于濕氣較重；顏面潮紅者屬陽虛火旺之證；口唇青黑者，屬心脈缺氧缺血，是肺氣腫的表現，口唇潮紅者，或者鮮紅者，屬于食火；口唇淡白者，屬氣血不足，陽氣虛弱之癥；頭發脫落著，屬用腦過度之象。2.望診的關鍵在于察舌，以舌苔定虛實沈師認為四診中惟獨舌診最為客觀。舌診主要由醫者直接觀察，分為舌苔、舌質和舌體三部分。舌診的變化，可以客觀反映患者的機體變化，對疾病的準確診斷十分重要。舌苔觀其色，黃苔屬熱，白苔屬寒。觀其厚薄，厚苔屬實，為痰濕或食阻；苔薄屬正常，表證或虛證，為氣、血、陰、陽之虛。觀其潤燥，潤者屬正常，陰津不傷，燥者為傷陰虧津；舌質觀其色，淡紅色屬正常，淡白色屬氣虛或陽虛，紅色屬陰虛或實火，絳色為熱入營血，紫色為寒盛或瘀血，紫斑為瘀血。舌質觀胖瘦，舌胖即齒痕舌或裙邊舌，屬陽虛證，瘦舌屬陰虛證；舌體變化大多屬危重證。如舌卷、舌顫、舌歪、舌痿，均屬中風。動風危象病人常伴神志癥狀，需仔細觀察。另外臨證時將舌按五臟劃分，舌尖為心肺，中部為脾胃，兩邊為肝膽，根部為雙腎。舌尖紅者為心肺熱盛，則口干心煩，易怒失眠，緊張汗出等癥；舌尖瘀點瘀斑者，易出現胸悶氣短，心前區疼痛等癥；中部苔膩者，為中焦濕熱，則有脘腹脹滿，食欲不振，口黏口苦，身體沉重，大便黏滯不爽或大便溏瀉等癥；舌中部出現地圖舌時，易見口干欲飲，時有泛酸，消化不良，口腔潰瘍，胃痛胃脹等；舌中部出現舌紅無苔時，可見胃脘燒灼，口舌干燥，口渴冷飲，心煩不眠，大便干燥等癥。舌根部苔膩時，易見腰部痠困，下肢沉重，小便不爽，大便黏滯等；舌根部苔剝脫時，則心煩失眠，腰部痠痛，口干引飲。舌兩邊紫暗時，情緒不舒，急躁易怒，兩脅脹滿，婦女多見煩躁易哭，月經不調，或見更年綜合征。舌兩邊苔膩時，易見肝膽濕熱之癥，口苦口黏，食欲不振，兩脅脹滿不舒。舌診雖然可以直接觀察，但常因光線的影響，目測的差異以及染色、飲食等因素而產生誤差。因此，要仔細觀察，認真對待。3.脈診在臨證中的使用價值三指切脈是中醫學的標識，脈診已自成體系，稱之“脈診學”，是中醫學的重要組成。脈診列于望、聞、問、切四診之末，但它是惟一接觸機體的診斷方法或技術，具有不可替代的地位。脈診學又是一門十分綜合和復雜的技術操作。王叔和在《脈經》的序言中對脈法有過評價：“胸中易了，指下難明”，說明指下辨明脈法的難度。例如弦脈、緊脈、洪脈、實脈、滑脈、疾脈等，理論上、文字上都能描述清楚，加以區分，但到“指下”就很難辨明。至于《內經》中的某些脈象，如“屋漏脈”、“雀啄脈”、“解索脈”、“蝦游脈”、“釜沸脈”、“散葉脈”、“省客脈”、“橫格脈”、“交漆脈”、“頹土脈”等更會指下難明了。有道是：“脈理精微，其體難辨”。所以從臨床實際出發：脈診不可丟，沈師認為脈診不可雜，脈診宜粗不宜細。主張分清九種主脈，組合各種兼脈。浮脈：脈位淺表，輕取即得，重按稍減而不空，舉之泛泛而有余，主表證。沉脈：脈位深在，輕取不應，重按始得，主里證，為五臟疾患。遲脈：脈率遲緩，一息不及四至，主虛寒證，為陽氣不足。數脈：脈率數疾，一息五至以上，主熱證，臨證時有虛實之分。滑脈：脈來流利，如盤滾珠，主痰濁、食滯、濕熱。澀脈：脈來不暢，如刀刮竹，主瘀血，血脈不暢。弦脈：脈來有力，如按弓弦，主肝氣郁滯，身體疼痛。細脈：脈體細小，如線如絲，主虛證，氣血陰陽虛弱。結代促脈：脈率不整。脈遲，時有一止，沒有常數為結。脈數，時有一止，沒有常數為促。定數中止為代，為心動過緩。結代促均系重證，屬心律失常。臨證常見的多為兼脈。其概要者：浮緊風寒，浮數風熱，浮濡傷暑，浮而有力表實，浮而無力表虛；沉遲里寒，沉數里熱，沉滑痰濁、食阻，沉澀瘀血，沉細血虛、陰虧；弦遲氣滯寒凝，弦數氣滯熱壅，弦滑氣滯痰濁，弦澀氣滯血瘀，弦細陰虛陽亢；沉細氣虛陽衰，細數陰虛內熱；結代痰濁、瘀血內阻、氣虛不能運血、陽衰不能溫血；代散臟氣衰微，瀕死之兆。根據以上脈象可以區分表里寒熱虛實陰陽八綱，臨證時要仔細體會。我跟沈師經驗，把其分門別類，各歸五臟，主要區別虛實寒熱，掌握其要領，臨證應用時做到指下易明，胸中有數。具體區別如下。左脈為心、肝、左腎（水）；右脈為肺、脾、右腎（火）。右寸浮數，主外感表證；右寸沉細主呼吸系統功能減弱；右關弦滑，主脾胃濕熱，運化失司；右關沉細主消化系統功能減弱；右尺弦滑，主下焦濕熱，經脈不暢；右尺沉細主免疫系統功能減弱。左寸弦滑，主心經實熱，左寸沉細主心臟系統功能減弱；左關弦滑，主肝膽濕熱，氣機不暢或情緒急躁；左關沉細主肝膽消化系統功能減弱或情緒低落；左尺弦滑，主下焦濕熱，經脈不暢；左尺沉細主內分泌系統功能減弱。4. “不治已病治未病”的優勢和預防為主的思想人們隨著社會的進步，生活水平的提高，自我保健意識增強，對防病抗病的要求較高，尤其注重生活質量，因此中醫的治未病思想應發揮其應有的作用。 “治未病”非但體現中醫歷來主張“預防為主”的治療原則，而且體現全面動態制訂治療方案的指導思想，既保療效，又防傳變，是一種先進的治療思想，有明顯的優勢。，此語出于《素問·四氣調神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”《難經·第七十七難》更將其具體化：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。”至張仲景《金匱要略》更解治肝補脾之要妙：“中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。”“治未病”的思想是中醫理論的重要組成，也是整體觀念的具體體現。“治未病”有兩層意思：一是在制訂治療方案時，要注意到可能受到傳變影響的臟腑氣血津液，并采取相應預防措施，阻斷其轉移、傳變和擴展，使病變范圍盡可能縮小，這便是《濕熱經緯》所言的：“務在先安未受邪之地。”比如臨床見到腎陰不足證，在滋補腎陰時要想到“水不涵木”會出現肝陽上亢而佐平肝的菊花、夏枯草、鉤藤之類，要想到“心腎不交”會出現心火上炎而佐清心的竹葉、黃連、丹皮之類。臨床見到肝火亢盛證，在清肝瀉火時要想到“木火刑金”會出現肺陰不足而配潤肺的桑白皮、沙參、川貝之類，要想到“肝木橫逆”會出現肝胃不和而配和胃的云苓、陳皮、木香之類。臨床見到脾不健運證在健脾補中時要想到“氣虛血虧”會出現陰血不足而伍養血的生地、當歸、黃精之類，要想到“火不生土”會出現腎陽不振而伍溫腎的生杜仲、補骨脂、桂枝之類等等。這樣的立法組方思路就會有全局的觀點、動態的觀點，可以確保療效，預防傳變。二是采取治療的手段上可以更加多樣化。比如臨床見到肝氣郁結證，可以疏肝理氣，也可以健脾以疏肝，如投香砂六君；也可以活血以理氣，如投血府逐瘀湯。肝氣不足證，可以補益肺氣，也可以培土以生金，如用四君子；也可以滋腎以潤金，如用麥味地黃。學生受沈師學術思想的影響，在臨證時不僅可以弄清患者的受病之臟，還考慮此證由何引起？若病情繼續發展，還會影響何臟何腑？如有一男士，40余歲，自感咽干咽痛10余年，咽部紅腫，動后汗出，胃脘不舒，手足心熱，在其他醫院經消炎、清熱解毒、涼血活血等法治療，癥狀時好時壞，故前來求治，除上述癥狀外見其舌尖紅苔薄黃，脈細數。考慮患者久病，氣陰耗傷，腎陰不足，虛火上炎，引發咽喉腫痛，故治療滋補腎陰，引火歸元，方選知柏地黃湯加抗鏈丸加減，藥物如下：知母10g，黃柏10g，肉桂2g，生地10g，生芪10g，連翹10g，桔梗10g，銀花10g，玄參10g，石菖蒲10g，郁金10g，生甘草6g，板藍根15g，車前草30g，草決明30g。服藥1周后，咽干咽痛明顯減輕，每遇勞累或言語較多時，咽痛咽干較甚，此屬勞則傷氣耗陰，可選蘆根、麥冬養陰潤肺；生梔子、丹皮清瀉肝經瘀熱，以瀉肺熱；久病易致血瘀，故加丹參、當歸養血和血。同時注意通利二便，給邪以出路，經加減治療2月余，患者痊愈。5.中醫治療疾病的法則中醫治療疾病的法則，簡稱治則，也就是中醫治療學。其特色是運用中醫理論，突出整體恒動觀念，體現辨證論治優勢。中醫基本治則共十二條，即：治病求本，標本緩急，正治反治，扶正祛邪，虛實補瀉，調整陰陽，因時制宜，因地制宜，因人制宜，同病異治，異病同治，辨證辨病。實證用溫膽湯，虛證用杞菊地黃湯。根據不同疾病進行加減，在不違背原則的情況，根據現代藥理針對疾病選擇用藥，組方原則：注重顧護脾胃，適當選用引經藥，注意寒熱反佐，扶正祛邪，給邪以出路。舉例如下陳左，59歲，居住北京市海淀區，2003年7月11日初診（小暑）。病史：心前區疼痛3年，查心電圖示：T波倒置，STV1～V5段下降，冠狀動脈造影示：左旋支、左降支血管狹窄達80%以上，診斷為冠心病心絞痛。1個月前因勞累而致心前區疼痛頻繁發作，每日5次以上，疼痛時間持續10分鐘左右，需服硝酸甘油方可緩解。發作時，心前區疼痛呈壓榨性，心悸氣短，四肢發涼，冷汗欲出，頭暈欲撲。前去某西醫院放入2根支架，在擴冠術中引發小腦出血，經對癥治療，腦出血已完全吸收。現感心悸氣短，心前區隱痛，頭暈耳鳴，腹脹納呆，腰膝痠軟，大便溏泄，下肢浮腫。檢查：舌暗紫，苔薄黃，脈沉細。血壓100/60mmHg，心率70次/分，律齊，心音低鈍，偶聞及早搏2～3次/分，心尖搏動不明顯，未見心界擴大。空腹血糖7.8mmol/L。面色晦暗，形體肥胖，下肢凹陷性浮腫（++）。辨證：患者嗜食肥甘厚味，脾胃失健，脾氣不運，則腹脹納呆；氣虛心脈失養，可見心悸氣短。清氣不升，腦失所養，則頭暈耳鳴。心氣不足，由脾及腎，腰腑失其溫煦，則有腰膝痠軟；脾主水濕，脾氣不足，水液代謝失常，可致下肢浮腫。舌質暗紫，苔薄黃，脈沉細。則為氣虛夾瘀之象。其病位在心脾。證屬脾氣不足，瘀阻心絡。診斷：胸痹心痛、胸痹心水。脾失健運，氣虛夾瘀證；冠心病心力衰竭，不穩定型心絞痛。治法：益氣健脾，化瘀通絡。《時方歌括》香砂六君子湯加減。處方：西洋參5g 另煎兌服 生芪10g 炒白術10g 云苓10g陳皮10g 木香10g 砂仁10g 丹參30g川芎10g 天麻10g 葛根10g 生杜仲10g桑寄生10g 炒葶藶子10g 三七粉3g沖正心泰膠囊，每次4粒，每日2次。結果：上方每日1劑，水煎分2次服。連服14劑，心悸氣短及心前區隱痛等癥減輕，自感入睡困難，活動后心悸甚。偶發早搏。此為心氣未復，痰火擾心，心腎不交之證，故加養心安神之藥炒棗仁、夜交藤、黃連、肉桂。清熱祛痰加知母、生牡蠣、野菊、石韋，和胃祛痰用焦三仙。連服一月后，患者因感冒后而致咳嗽痰多，腹脹納呆，夜眠不安，大便不爽，上方去木香、砂仁溫燥之品，加白菊花、陳皮清熱瀉火，祛痰利濕；黃精、靈芝、鹿角霜、菟絲子溫補脾腎；丹參、生山楂活血化瘀。加減服用2月后，病情穩定，偶感氣短，心前區隱痛，血壓升為120/80mmHg，空腹血糖降為6.2mmol/L，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。復查心電圖大致正常，患者恢復上班，上方改做膠囊，每次3g，每日3次。患者帶病友門診訴近2年來，病情平穩，心絞痛未曾發作。按語：沈師認為本案患者雖屬冠心病，但病機是脾失健運，氣虛夾瘀。治療應益氣健脾，補土生火，兼以化瘀。故投香砂六君子湯是正合其意，方中去炙甘草和法半夏，以防甘礙脾胃，燥生虛熱，加生芪益氣健脾。用西洋參、三七粉意在益氣健脾，活血止痛，為治療心絞痛之要藥。川芎、葛根活血化瘀，引藥上行，入于心經，現代藥理證實有改善心臟微循環，糾正心臟缺血缺氧狀態。脾腎互聯，故用生杜仲、桑寄生調補腎之陰陽，以達脾腎雙補，鼓動全身之氣血運行；炒葶藶子、天麻利濕祛痰，透邪外出，另外炒葶藶子還有強心利尿之功，糾正心衰。老年人及進入穩定期患者，沈師認為應注重調腎，不可用溫燥之品，選用溫潤腎陽藥物，如鹿角霜、菟絲子、川斷。但應陰中求陽，故應加入滋補腎陰之品。方中靈芝、黃精益氣養陰，補而不膩，具有糾正心衰之力。生牡蠣、野菊、石韋祛痰利濕，使痰濕從小便而出，達到利小便實大便的目的。葛根、石韋為治療心病對藥，運用升降理論于其中。不穩定型心絞痛難治，反復性大，只有發揮中醫辨證論治優勢，先則健脾祛痰，繼則調腎培本，由于對證巧配，此例不穩定型心絞痛兼有心衰患者竟可穩定2年之久。6.證候演變規律 中醫強調整體與天人合一的思想，辨證論治是中醫學的核心之一。證候是通過四診綜合分析疾病的各種癥狀并對處于一定階段的病因、病位、病變性質及正邪雙方力量對比等方面情況的病理概括。中醫證候是動態變化的。一般變化規律為：從實證到虛證、虛實錯雜證，久則血瘀痰濁入絡兼肝腎虧虛；也是由簡單到復雜的過程。自然的變化，是自愈或加重、死亡。施加治療干預，則由復雜到簡單，由邪實漸去、正虛為主；經扶正善后治療，正氣恢復，疾病治療痊愈。心腦血管患者的證類演變，是典型的從實證到虛證、由復雜由簡單的過程。發病初期，證類以痰瘀互結為主，久則痰瘀互結與肝腎虧虛兼見。我們設計的治療方案，以舌象為核心辨證指標，舌苔膩兼見血脂升高為痰濁的指標，舌質暗或有瘀斑兼見血液循環改變為血瘀的指標，舌苔薄不膩兼見腰膝酸軟為肝腎虧虛的指標，進行動態辨證。治療時舌暗苔膩者首先祛痰化瘀，解毒通絡；膩苔消退，患者癥狀減輕；患者苔薄質暗時應滋補肝腎，防其復發。經臨床觀察數千例患者，先祛邪（祛痰活血，解毒通絡），后扶正（滋補肝腎，平衡陰陽）；患者療效穩定，且減少了并發癥的發生率。但證候的發生和變化受多種因素的共同影響并隨個體和時空而變化，故有同病異證及異病同證現象，這些變化和現象使證候具有復雜的多樣性和開放式網絡的明顯特征。因此，證候的多樣性和蛋白質組表達差異性都是機體即時性功能狀態反應的結果，這種共性特征為證候切入蛋白質組學研究提供了重要的理論依據。大量的研究報導了高脂血癥或動脈粥樣硬化或冠心病不同痰瘀證類在諸如脂蛋白、凝血—纖溶系統、免疫系統等眾多的蛋白質存在著數量和某些結構上的顯著差異，因此我們推測不同痰瘀證類在蛋白質組水平上存在某些功能蛋白表達量的顯著差異性及其相互關系間的某些標志性蛋白種類上兼容性和由痰致瘀過程存在某些關鍵蛋白的結構性或功能性變化的特證。還需經進一步的科研和臨床進行論證，使中醫更加科學化、現代化、客觀化、國際化。這是我2002-2006年跟隨沈紹功教授學習心得和感悟，當時是全國第三批學術繼承人，說是學習三年，實際上跟隨沈老學習了10年，對中醫有了深刻的認識和領悟，激發了學習中醫的熱情和人生的奮斗目標，現在再展現給大家，互相交流。 中醫診治的靈魂和奧秘！ 中國中醫科學院 韓學杰 一、 中醫的優勢與特色1、整體觀念：整體觀念是關于事物和現象的完整性、統一性和關聯性的認識。中醫學把人體內臟和體表各部的組織、器官看成是一個有機的整體，同時認為四時氣候、地土方宜、周圍環境等因素對人體的生理病理有不同程度的影響，既強調人體內部的統一性，又重視機體與外界環境的統一性，這就是中醫整體觀念的主要內容。中醫和西醫的區別是什么？中醫是看人，西醫是看病，中醫是看有病的人，西醫是看人的病。比如感冒：老年、小孩、男人、女人、經期、非經期治療手段不一樣。咽喉發炎，和長期的咽炎不一樣，剛發炎，正氣盛，邪毒盛；常發炎，長久不好，正氣虛；老年人發炎，氣不足用補藥，所以要用整體觀念。再如：頭痛，你要問是什么性質的頭痛？生氣后頭痛，肝氣郁結；勞累和熬夜后頭痛，腎氣不足；有的經期頭痛，氣血虛；有的吃肉飲食過后頭痛，痰濕重；你看很簡單的一個東西，你要問清楚。所以有些是必須要問的，有些可能是一帶而過。西醫看病，就是說你得了糖尿病，你得了高血壓病，所以它病是一樣的，治療方案是一樣的，中醫絕對不一樣，它要看得病的人。你瘦子得了病，從脾胃上給你治療；你這個胖子生病從內分泌給你調；你這個愛吃肉愛喝酒的人得了糖尿病，我從利濕上給你調；有人老口渴，消渴，那我把你這個消渴消除了，糖尿病也好了。所以就是說針對病人的時候，一個是病要看，另外看他病由什么而生，這樣的話，你給他用藥的時候，你給他調脾胃，他可能就好，你咳嗽呢，你可能調腎他也好，所以這個整體很重要。中醫的東西也許涉及到性格，我剛才說在那哪種情況下頭痛的性質大，要弄清那種性質的頭痛很重要。一患者到協和醫院就診看頭痛，協和醫院給開天麻丸，養血止痛片，并囑其不是痛的厲害不要吃止痛藥，不辨證不對癥效果不好。2、恒動觀念：運動是物質的存在形式及其固有屬性。世界上的各種現象都是物質運動的表現形式。運動是絕對的、永恒的，靜止則是相對的、暫時的和局部的。簡單說人是變化的病也是變化的。如感冒在春季、夏季、暑季，秋季、冬季、還是產后小兒是不一樣的。剛感冒時的癥狀吃兩服藥后變化也是不一樣的，所以治感冒開的藥不要太長，尤其是小兒一兩付就變化，大人最多開兩三付。感冒尤其高燒，患扁桃體炎、支氣管炎、肺炎，一般的發燒三副湯藥可退燒，有合并癥時一般5天也可退，所以中醫治療感冒只要對癥比西醫快得多。這是恒動病情和機體都有變化，所以方子不能死守，但有些慢性病方子可以開的長一些，如高血壓病、高血脂癥。3、開放觀：學中醫的人要接受各類的思想和多種多樣的知識，要接受現代的醫學知識，對各種化驗檢查要能看懂，提高自己的視診范圍。現在醫學提出一個觀念叫亞健康。什么叫亞健康？亞健康就是不健康，就是病人。治療亞健康就是運用中醫的治未病思想，做到未病先防，即病防變，病后防復。現在預防心血管病，長期服用阿斯匹林，有的病人吃出胃潰瘍十二指腸潰瘍，所以給病人治療時一定要中和，防治藥物給人帶來的不良反應，防止藥物的不良反應給人致病，臨床看到很多因服藥不當而造成的種種反應。4、綜合觀：就是運用各種治療手段，綜合治療，提高臨床療效。如有的人服湯藥嘔吐，可以采用少量多次的服法，也可運用針灸、按摩、足療等綜合治療提高療效。學習中醫的人要開放腦筋，吸收外界的精華和長處，來提高自己的水平。二、中醫臨證的指導思想1、中西醫要鏈接在臨床時中醫和西醫一定要鏈接，要接軌。如中醫的胸痹，病人聽不懂，就可以直接叫心肌缺血或叫冠心病，可以運用現代醫學名稱；再如尿頻、尿急、尿痛，西醫叫泌尿道感染就不要用中醫的淋證了，所以要用西醫的病名解釋中醫的病癥。2、傳統和現代要鏈接如傳統的診脈，可以大致看出哪個臟腑有問題，有火有熱分得開來，虛證和實證能分得開。但要看血色素是多少，血壓多高，骨髓象怎樣，所以要和現代醫學結合起來。臨床治療病人千萬不要說一定能治好，萬一治不好沒法向病人解釋，尤其是腫瘤病人，有時早期就表現一個感冒、咳嗽、胃痛，發現不了，等發現時患者會說你把我病給耽誤了，所以說話要留有余地。一腦梗塞的患者來院時比較躁動不安，大家記住了，越是腦出血的病人、腦梗塞的病人躁動效果都不好，病情還在發展，尤其是腦出血或突然性的外傷躁動一般預后都不好，腦血管的病人一定要少用鎮靜劑，。有時會突然昏迷腦出血而死亡。所以西醫的知識中醫一定要了解。3、中醫是線性和非線性的結合。線性就是直接的，比如胃痛給654-2止痛就是線性的。但中醫胃痛單給止痛行嗎？是不行的，是不能治好病的。腹痛的患者一定要檢查，有沒有胃穿孔，有沒有壞死性胰腺炎，所以不能單純止痛，掩蓋病情。例：一患者，男，27歲，長期有胃炎，一天后吃完飯后胃痛患者自己吃香砂養胃丸，一會胃脹，一小時后發燒，在航天醫院檢查是胃穿孔、腹膜炎、麻痹性腸梗阻。航天醫院治療無效轉到東直門醫院。檢查一看大量的腹腔積液，炎性包快，打消炎藥無效，患者不能下床。國慶前找我治療，查腹脹、痛，舌苔膩。給予三仁湯，溫膽湯，吃完后舌苔膩消失，腹痛、脹皆減輕。西醫消炎沒有解決根本問題，患者的濕氣沒有解決。所以中醫是一種非線性的治療。患者腹膜積液很大，用了葶藶子30g，白花蛇舌草30g，一周后腹水消失。4、實體本體論和關器本體論西醫講胃就是消化，脾就是造血器官。中醫認為脾胃是一個系統，脾主運化水谷，升清降濁，脾統血。尤其打空嗝的病人，飯后病人打嗝，胃氣不降，腹脹，不能吃飯，有的人氣不排肚子脹，通腹既能減輕癥狀。對于打空嗝的人，一看便知是從氣上得的，需疏肝理氣才會有效。過度的緊張焦慮易得潰瘍病，要柔肝調胃才能治好。中醫大夫要知道實體的脾胃肝膽是什么樣的，還要知道他們之間的相互關系。所以冠心病有從五臟論治，有從痰論治，有從腎論治。有的冠心病喝酒，睡眠不好，勞累，情緒不好，單從上述方法論治效果也不好。有的人治療冠心病以補為主。如果患者舌苔膩補法無效，越吃舌苔越粘，越吃越難受。5、混沌無序與清晰有序。什么叫混沌無序？有人說中醫叫糊里糊涂看病，能看好就算。西醫明明白白治死。西醫治病，診斷清楚，治療明確，有時有很大的毒副作用。在非典流行時，西醫大量使用激素，造成肺纖維化，股骨頭壞死等不良后果，給病人帶來終身痛苦和遺憾，同樣的病，在廣州用中藥治療，上述反應小，效果良好，說明中醫治療非典有一定的優勢。今年北京流行H1N1流感，用中藥治療，效果很好。目前在醫學上有很多慢性病，西醫治療無能為力，如高血壓、糖尿病、冠心病，這些病可以發揮中醫的優勢，使高血壓、糖尿病和冠心病的病人不必終身服藥，而且有很多患者可以治愈。有一個小孩，12歲，得了一個怪病，青春期面部骨骼發育不完全，骨骼增生，顴骨突出，到協和醫院就診，說這種病很難見到，到青春期可以停止增生，沒有特殊的治療辦法，西醫可手術把增生的顴骨磨下去，患者沒有同意求中醫治療。中醫對異常的增生可以歸納為痰核、結節。病機往往為氣滯、血瘀、痰凝。如甲狀腺結節、乳腺結節、肝囊腫、腎囊腫，根據上述中醫理論治療。這個小孩，給予健脾胃，祛痰。用犀黃丸加龍膽粉、羚羊角粉治療一段時間后，顴骨增生停止。家屬感激涕零。有一位朋友家的小女孩，13歲，一側顏面部患了血管瘤，逐漸增大，激光治療后遺留色素沉著斑，運用調脾胃升清陽的辦法治療，2個月后色素沉著斑消失。中醫治病，腦子一定要靈活，不能固守，治療一個病時一定要考慮和此病相關的病。大家都知道，目前治療腫瘤，用大量的激素，放療、化療，腫瘤有時消失了，可病人不能耐受放化療也死亡了，西醫治療腫瘤，瘤子消了，人也死了。中醫治療腫瘤，有時腫瘤不消失，甚至有的還可以增長，可是經過中醫治療，患者可以長期的帶瘤生存，甚至完全治愈，生活質量良好。一乳腺癌的患者，乳頭堅硬如石，乳房切除術后，放化療治療，轉氨酶升高到1000U，肝區疼痛難以忍受，后停用放化療，用中藥治療，至今已有四年，患者生活良好，乳腺癌沒有復發。對腫瘤的病人治療時一定要兼顧其它的臟器，不能傷胃、不能傷肝。像治療類風濕關節炎的病人用雷公藤治療，效果很好，可往往引起肝腎的損害，或引起患者的死亡。甲狀腺腫大患者，黃藥子治療效果也很好，治療后有時會引起淋巴細胞、白細胞的降低和肝腎的刺激，所以此藥不宜常用，要中病即止。給病人治療，要時時考慮病人的經濟負擔。如一患者，患尿崩癥，每天喝40斤水，不喝水睡不著覺，可是一喝水就尿，白天晚上的折騰。一位醫生開的全是貴重藥，人參、西洋參、藏紅花等名貴藥每付湯藥400多元，給患者增加了不必要的經濟負擔，而且治療效果不好，后來到我處看病，每付湯藥不過十幾塊錢，所以做醫生醫德要好。三、證候要素確定1、靶位的提取。所謂靶位就是治療的方位，也就是中醫處方的治療方向，一張中醫處方，針對主要病機進行治療，同時又要治療主要兼癥，做到主證清晰，兼癥明確，有效提取治療靶點。如高血壓病，過去的治療一般都會想到肝陽上亢，陰虛火旺。現代臨床除了能看到肝陽上亢、陰虛火旺外，常常會見到陰陽兩虛，腎陰不足，痰濕阻絡，中氣不足等證類。所以靶位的提取很關鍵，靶位提取錯了整個治療思路就全錯了。有些病人開始服中藥效果很好，時間久了之后，效果不佳，這時就要堅持效不更法。一般兩個原因，一個是病人耐藥，一個是病人的靶點發生了變化。如原先的高血壓患者頭暈減輕，此時又出現了心慌、遺尿等癥狀，這時就要同時兼顧靶點，靶點變了，藥方也要變才能收到理想的效果。現代人生活壓力大，工作競爭激烈，社交復雜，想的比較多，這時就要多觀察，臨床效果的好壞在于，能不能定位準確，找準靶點，辨證才能精確。高血壓的治療，可能有什么樣的癥狀？是頭痛、眩暈、耳鳴、還是眼花？這個病有什么樣的證候？有的可能有動脈硬化；有的可能有高血壓腦病；有的可能伴有骨質增生跟骨痛；有的有高血壓的腎損害；有的有高血壓引起的心臟損害；要找出規律，精確辨證。有的大夫看高血壓有這么多的證類，摸不清用什么方子。其實很簡單，一看患者的舌苔膩還是不膩？舌苔膩的要退舌苔，先瀉實后補虛。二看患者的胃口怎樣，不能吃的要健脾胃，脾胃一開臨床才會有效果。2、病、證與癥的關系。證”是中醫學特有的概念，包括證名、證候，證名是對病變所處一定階段的病因病性、病位等所作的概括；證候是該證的特定臨床表現。“癥”是指病人主觀能感覺到的單個癥狀。“征”是指被客觀發現的體征。“病”代表該具體疾病全過程的特點和規律。如有的高血壓患者，同時伴有糖尿病、高血脂證、心臟病，腎病、失眠，這么多的病和癥，你說怎么治？急則治其標。吃飯、睡覺、大小便最重要。有些患者長期失眠，長期患有慢性病，只要對生活還有興趣，只要對生存還有希望就可以治療。當醫生一定要做到心中有數，什么樣的病可治，什么樣的病不可治。不可治的病人也需要醫生充當關心他的朋友給他治療，當大夫一定要學會暗示療法，給病人以生存的希望，即使是奄奄一息，也要鼓勵病人。有些危重病人我們治不好就不要顯能，讓有條件的醫院去治，不要引火燒身，以下兩個例子可以說明問題。例一：有一擴張型心肌病心衰，住院時尚能控制病情，出院一星期就心衰，尿少浮腫。年齡70多歲，請我會診。未曾前往，為什么沒去呢？因患者年齡已大各身體功能衰竭，再者西醫已經治了這么長的時間了，中醫治療也不會好到哪去，病人已經到了疾病的晚期，如果出現大小便閉，很快就會死亡。例二：有一女孩，18歲，高熱不退，到人民醫院會診，診斷為白血病，體溫39-40度，已經燒了一個月，心率快140次每分鐘，有出血，西醫沒辦法，請我前去會診，給開了7付藥，告訴患者家屬患兒隨時有危險，要注意觀察，果然在服藥期間突然大出血死亡。3、方、病、證的關系。病是由若干個證組成，方子是反映某一具體的證的表現形式和治療手段。方子是根據當時的證候，用方時一定要依據證候。如用杞菊地黃丸、知柏地黃丸，患者服完后看病人還有什么癥狀，還有什么治療不到的地方，根據具體病情加減用藥。杞菊地黃補肝腎，假設病人還有頭昏，那就需要加天麻，大便干燥的加草決明，以一個方子為主，隨癥加減，有多少個點，就加相應的藥，但應該控制藥物在16個以內，要多者避亂手腳，提高臨床療效。4、病機規律。一般疾病剛發病時往往是邪氣盛正氣不虛。時間長了，疾病就會向虛證發展，治療也就相對困難。服藥也是一樣，剛開始時效果很好，隨著服藥的時間延長，效果就相對差了。古語說嘛：“病來如山倒，病去如抽絲”，就是這個道理。人的軀體和生命是一次性的，40歲以上的人往往又是慢性病居多，醫生有時能幫助患者做到的是減輕一些痛苦，癥狀改善一些。有些病和患者的不良嗜好有直接的關系，如酒精肝的患者，醫生不讓你喝酒，可你天天喝酒，醫生不讓你生氣，可你看什么都煩；心肌梗塞的病人為什么會猝死，往往和生氣有直接的關系；腦出血的病人往往也一樣。所以中醫證候的提取要分層次，要看他的現象，表現是什么？如果頭痛頭昏，手足顫抖，中醫叫肝風內動，經脈不通。發燒也是一樣，有早晨發燒、中午發燒、晚上發燒、飯后發燒，這些不同的發燒背后隱藏的病機是不同的。是氣虛、血虛、陰虛、陽虛、濕熱、痰濕、瘀血等內傷發熱：還是風寒、風熱、風濕、暑濕，溫燥、涼燥等外感發熱。中醫治療發熱證類多，效果好，副作用小比西醫有明顯的優勢。西醫治療感冒發燒，用退燒藥，有時造成大汗淋漓，燒退后病人很虛弱。再如：食物中毒的患者，剛開始是吐瀉不停，先不要止吐止瀉，過早的止吐止瀉容易留邪，等吐瀉完后根據病情給患者服湯藥或者輸液治療。黃連素，藿香正氣水對食物中毒有效，痢疾的膿血便不止，可口服慶大霉素水，可很快止瀉。四、證候要素的特征1、內實外虛。是身體里面有實邪，外在表現是虛證的一組臨床表現。如食物中毒。有腹痛腹瀉的同時，又有出汗、四肢厥冷、頭暈等虛證的臨床表現。這時的虛證就不要補，越補越滯，影響脾胃的運化，要清胃腸的濕熱。同樣感冒發熱，在發熱的同時又伴有怕冷，甚至寒戰，這時就要分清風寒和風熱。一般通過四點可以分清，一是風寒的患者發熱輕惡寒重、怕風，得衣被而癥狀不減，風熱的患者發熱重，惡寒輕或者怕熱；風寒的患者身痛、體痛、頭痛，風熱的患者咽喉痛或者舌邊尖紅；風寒的患者舌苔薄白，風熱的患者舌苔薄黃；風寒的患者脈浮緊，風熱的患者脈浮數。如果病人怕冷，寒證為主，不要用清熱解毒藥，要散寒祛風，否則寒證未解，容易引邪入內。2、動態時空。病情是在不斷的變化的，證候和癥狀也是不斷的變化的。如感冒的患者，起先是風寒感冒，如果誤治或失治，外邪郁而化熱，或轉變入里；有些小兒感冒，常常夾有食滯；有些病原先是實證，久治不愈之后也可轉變為虛證。小兒病最常見的是兩種病：一個是食滯。現在生活條件太好，小兒吃得太好太多，很容易損傷小兒脾胃，小兒常常表現為哭鬧，像這種小孩給健脾消食藥和通大便即可痊愈，便通后給予清淡飲食。二是小孩著涼的多，小孩無節制的吃冰淇凌、肯德基、麥當勞，又愛吃肉，孩子的脾胃，肺都受不了，可出現咳喘。例一，有一個孩子，生后一個月，患新生兒肺炎。在北京兒童醫院住院咳嗽、喘、肺性腦病，昏迷，兒童醫院下了病危通知，患者家長請沈老會診。沈老給開三子養親湯加減，劑量為成人量的一半合用溫膽湯，通利大便，一星期后患兒痊愈出院。小兒咳喘沈老的經驗要祛痰。痰不在于黃白，在于痰的稀薄。痰稀薄的就是寒，稠厚的就是熱。治小兒要調脾胃，通大便，肺炎很快就會好轉。用同樣的方法沈老又治療一例川崎病并發肺炎，一星期也痊愈。小兒的飲食很重要，像月餅、湯圓、粘糕一類的食物不要給小兒吃，小兒脾胃消化不了，易生它病。3、多維界面。臨床病情千變萬化，癥狀多端，要從不同的角度考慮病情的本質，一定要把它降到最低的你認識的程度，不要局限思維，一直達到癥狀和證候不能分就可以了。五、證候進行簡化證候簡化后要對應它的癥狀，分析最基本的證候，而且證候之間要有協同作用。1、分析最基本的證候。例如：一個病人既有瘀血又有血虛，用四物湯養血活血，同時患者又有肝陽上亢、失眠、便秘，月經不調等癥狀，如果一個方子要面面俱到方子就很大，這時可以進行證候簡化，四物湯可用丹參一味來代替，一味丹參功同四物，所以組方用藥一定要經典，不要用太多太雜的藥，一般用藥太雜，說明大夫對疾病的把握性不強，一般用藥在12-16味之間為宜，如果病情復雜藥物可以適當的多用一點，最好選用具有多功能的藥物。如當歸即可養血活血又可潤腸通便，桃仁即可活血化瘀，也可通大便，一個藥有二三個功效，處方就比較經典，病人吃了也很舒服。所以思維角度要提高，病證要拆分，氣機要升降，辨證論治要靈活。2、證候要素相互結合。 在中醫辨證的時候，要病證結合。如患者既有高血壓，又有糖尿病、冠心病，病種很多，只要有共同的證，就可以異病同治，不受病名困擾，所以臨床上證候最重要。如治療痰瘀互組證的高血壓用溫膽湯治療，血壓高的可加鉤藤、萊菔子（有很好的通便降壓作用），如患者同時有糖尿病再加五倍子（有良好的降血糖的作用），失眠的加夜交藤，這樣就可以提高臨床療效。臨床上方劑不要背的太多，但中藥一定要熟悉掌握，掌握中藥的藥理、藥性、歸經、相互作用，相需相反等都要熟練掌握。3、要理解生化檢測指標與癥狀、證候的關系另外在疾病治療時要結合一定的生化檢測指標，比如高血壓病人，如果血脂增高，血脂下降不明顯，高血壓幾乎控制也不理想，如果病人的失眠解決不了，高血壓也解決不了。有的人沒有臨床癥狀，如高血脂癥，脂肪肝患者，西醫的生化指標已經異常，輕中度的脂肪肝臨床治療效果很好，重度的脂肪肝療效就差了，脂肪肝在中醫屬于痰濁的范圍，屬于無形之痰，通過祛痰化瘀之法就可收到效果。肝炎小三陽，臨床有時也沒有癥狀，治療時，先問患者的吃飯情況，吃飯不好，先調脾胃，吃飯好，調腎保肝，沒有癥狀的但化驗異常的患者，可以根據中醫的證候辨證論治。六、疾病的靶位 疾病的靶位就是疾病的病因和性質也是臨床的治療方向。找好靶位，病證要結合，證和癥的靶位在哪？是在五臟，心、肝、脾、肺、腎，還是在經絡，靶位不同，治療方向不一樣。冠心病的患者，有的治在心，有的治在肝，有的治在腎，臨床表現不同，治療的角度不同，都從臟腑調節，選擇最捷徑的通道，使病、癥、證和靶位緊密相連。要區分清靶位是在皮膚、經絡、臟腑、三焦、還是衛、氣、營、血；也要區分清是在皮膚，還是在肌肉和骨骼。怎么區分呢？有的患者就是皮癢，皮膚出疹子，病在皮毛比較表淺，根據中醫理論，肺主皮毛，所以皮膚病病位在表，在臟屬肺。所以皮膚病不能光清熱解毒，清熱解毒宜寒涼傷胃，苦寒清熱易致肺氣閉郁，使肺氣不能暢達，皮膚病久久不愈。這時應該調脾胃，宣肺達表，用些透表的藥，如桔梗、薄荷、蟬衣、僵蟬之類，達邪外出。有位機關領導，得了麥粒腫，他的婦人是眼科大夫，給輸了大量的抗菌素，素麥粒腫消退，但遺留一個小紅點，頑固不愈，15天后麥粒腫復發，眼瞼紅腫，閉不上眼睛，請一中醫眼科大夫，給予清熱解毒的中藥，麥粒腫減輕，但遺留的結腫不退，過了20天又復發，反復三個月，我認為前邊的醫生治療不得法，患者結腫發紫青，怕冷，失眠，故用溫膽湯合交泰丸及升降氣機的藥物。10付湯藥后痊愈。本例麥粒腫剛發時要托毒外出，透邪達表，可用些升麻、葛根、黃芪，用些補氣透表的藥，膿成熟后才能破潰，一下子用了大量的清熱解毒或抗菌素郁閉了肺氣，把膿給憋回去了。有些病當別人治不好的時候，你要另辟蹊徑，不要走別人的路。表證一定要托出來，柴胡、桔梗、升麻、葛根等類可用一些，少用一點清熱解毒藥，很快就會痊愈，所以通過透肺達邪的治好的皮膚病很少復發。一般皮膚科大夫治療疾病，好用大量的清熱養陰及清熱解毒藥，此法易損傷病人脾胃，有一小伙子得了痤瘡花了30萬沒治好，到我這通過調理脾胃，宣肺透表花了2000多元治愈。有一帶狀皰疹病人已經一年半了，到現在遺留神經痛，帶狀皰疹治療中醫有訣竅，首先用火針圍刺，發展期，紅腫疼痛明顯要給予清熱解毒，托毒外出，如果瘡面變青紫，一般帶狀皰疹進入恢復期，給予活血化瘀，軟堅散結，活血止痛的中藥可以很快痊愈。病到五臟半生半死矣，一到臟腑正氣消耗一半，很難治療。三焦辨證，三焦主要是氣機的通道。是另一種辨證方法，溫病常用，內科病有時也用。上焦心肺，有的病人眼瞼腫，除肺外腎的功能也不好，另外腿腫的人，一般都肝腎不好，心臟也不好，尤其是老年人腿腫，少尿，很危險。腦子要清楚，對于生死的判斷要非常清楚，那種感覺，如果患者眼睛都不想睜了，不予看人，氣衰了一半，再有大小便閉，很快患者就會死亡。眼神是大夫判斷病情深淺、輕重、預后的關鍵，有些你能看，有些你看不了，看不了就不要稱強，讓患者另請高明。醫要自治，如果你有高血壓、失眠、心絞痛，自己都治不了自己，說明你是一位不合格的大夫。你說你是婦科大夫，你滿臉黃褐斑，40歲看起來像70歲，你還美容，回去先把你的臉治好，醫生的身體就是招牌，要注意形象，衣冠要整齊，注意形象。有的患者顏面浮腫，什么檢查都做了，均正常，這就是正氣不足，如生氣，什么檢查都正常，患者只有憋悶和嘆氣的感覺，有時一會這痛一會那痛，一會肝區痛一會后背痛，這些氣滯的情況在儀器下是查不出來的，有的氣虛患者，什么表現呢？原來走200米不累，現在走50米就喘了，你說這氣虛了多少？上高原的時候，為什么反應很大，氧氣不足了，所以氣是無色、無形、無味的，充斥于身體中。但中醫就能描繪清楚，如氣虛、氣滯、氣逆、氣閉。氣郁化火，肝火上亢。氣是從中國的古代哲學演變而來。有一老外問我：“為什么肺屬金”？肺臟那么軟，我說肺屬金主要指它的功能而言。肺氣很足的人說話慷慨激昂，唱歌有底氣，肺氣虛的人說話沒氣，金在古代是樂器，金能表現出聲音。有的人說話像貓聲，細聲細氣，說話聲音很低，離的很近都聽不到，這種人心和肺的氣都不足。我有位學生70多斤，電腦提不動，說話聲音很低。這就是氣不足的表現，有些亞健康的患者就是氣滯、氣虛，出現很多癥狀。所以疏理氣機，治療氣滯的病人，補益元氣治療氣虛的病人，很快就好轉。七、衛氣營血的辨證衛分證，病情在表，比較清淺。氣分證很重，患者可出現高燒，氣機阻滯。營分證有陰虛、營熱、血脈不通之癥。血分證，有出血、血瘀、血液妄行。一般內傷疾病用的是臟腑辨證，有時還用三焦辨證，衛氣營血在外感病和傳染病用的多，所以針對不同的病，用不同的辨證方法。八、處方原則處方要講究一定的配伍技巧和原則。有的大夫一輩子就用六味地黃湯，有的一輩子就用溫膽湯，沈老師有“沈溫膽”之稱。沈老師到臺灣看病80-90%都用的溫膽湯。因為臺灣人愛吃海鮮，吃的濕熱盛，血脂高，所以送個雅號叫“沈溫膽”。老師溫膽湯用得特別多，用得也特別好。有的人一輩子用兩個方，有的用十個方子，有的人恨不得用100個方子，300個方子，顯示他特有水平，這種人可能一個方子都用不好。我建議你們，經過這次講課，我們臨床主要用兩大類處方：一個是祛實邪的，一個是補虛的。把這兩個處方搞清楚了弄明白了，你70-80%的病會看。如果還不行，你們再去學，這樣大概記下30個處方就足夠了。有時會幾個處方合用，處方要了解，中藥要熟悉，處方一定要原則。前段時間美國人研究用砒霜治療白血病，用的還挺熱鬧，效果還不錯，但是量的掌握很重要。砒霜能用嗎？治好了沒成績，治死了算你謀財害命。如果有人告訴你砒霜治什么，紅粉治什么，我建議你輕易不要用，你聽聽就行了。有毒的東西就像走鋼絲，要么走過去，要么掉下來，掉下來你就倒霉了，就很麻煩，所以我說一般處方的原則，就是辨證論治。一、不要用有毒有害的東西。甲狀腺機能亢進時，，黃藥子效果最好，治療后有肝腎損害還敢用嗎？木通治療尿頻尿急效果很好，吃完后對腎臟有損害。馬錢子治療關節炎效果很好，吃完后肌肉顫抖。有一個同事，大學畢業，膽子很大，馬錢子用10克，病人吃后死亡，被剝奪醫生處方權，自己的前途被斷送。我說什么意思，一定要慎重，自己有時候搞不清有毒無毒，就選你比較熟悉的藥。像我這種觀點有人不接受，像你這樣四平八穩的中醫能發展嗎？像你這樣中醫能治療奇病嗎？我說；“奇病我不治，我就治普通病，你就治奇病難病吧！”中醫怎發展？這個有毒那個有毒敢用嘛？不管效果怎么樣，我不用。沈老師的處方比我還謹慎。二、要顧護脾胃，不要損傷脾胃。湯要是口服的，開方時不要讓病人倒胃口，不要讓患者服中藥就上吐下瀉。這樣病人就會跑了，害怕了，不來了。調理脾胃的時候，注意糖尿病的病人不要調理脾胃，糖尿病的病人能吃的話，血糖會升高。三、要注意寒熱溫涼。有的患者怕冷，什么麻黃附子細辛湯，什么肉桂、桂枝、仙靈脾、金毛狗脊，能想的全上。為什么呢？溫哪！病人吃了，鼻子出血，身上起疹，還來嗎？不來了。病人熱，行啊！生石膏、知母，凡是把涼的藥全用上去。病人吃的不想吃東西，胃口倒了，要么腹瀉。所以用藥要比較溫和。你的處方藥太熱。要用涼的藥中和一下。如果處方涼，再用一點溫藥，給它反佐一下，病人服了非常舒服。大家都知道去理發，一下收400-500元，給你揉揉脖子肩膀，管用嗎？不怎么管用。咱們骨傷科管用嗎？骨傷科揉一下，收10-50元。別的地方收四五百你很高興，在美發院美容院，為什么？態度很好啊，水給你沏上，把你親切稱呼上，要五百就五百，不報銷也行，在門診還要講報銷不報銷，公費和醫保，是不是這樣。人的身體是一個平衡態，藥物也要平和，治不了沒事，但服藥后不難受，患者就可接受。 四、要加引經藥。一個老大夫一輩子就用一個方，為什么？主要在于引經藥。比如去山東，火車頭要調整，去廣州，去西安，火車頭都要調整。雖然用溫膽湯，它的病在肺、在肝膽、在腎、在皮膚、在膀胱不一樣，加引經藥就行，就能達到病所。五、給邪出路。人為什么要生病？正氣不足，邪氣太盛，給邪氣出路。讓疾病不要在身體里搗亂，我們把門打開讓它出去。你們看兩國領土之間的界限了嗎？劃一條國界，你也別進來，我也別過去，你進來我就給你打。所以人體也這樣，腸道有菌群，口腔有菌群，空氣里有病毒。為什么有的人發病，有的不發病。就是你體質不同，所以邪要出去。邪要出去最主要的途徑是二便。通大便，利小便。還有肺經的祛痰，還有給出汗，但汗不能多。內傷雜病不要出汗太多，像外感病要微微汗。像西藥退燒劑易致大汗，所以西醫治病后患者易虛弱。輕型的感冒吃一點西藥沒問題，如果高燒連續幾天，患者就忍受不了。這五大原則，要印在腦子里。是衡量處方好壞的關鍵。 沈紹功教授論治中風的經驗韓學杰（北京 100700）沈紹功教授系全國第三批名老中醫，筆者跟師學習十載，體悟先生的治學之道，領略其臨證技巧，組方投藥之妙，實乃大家風范；現將學習期間沈師治療中風的體會介紹給大家，以供同仁參考，腦中風立法新意注重豁痰開竅“中風”,又稱“腦卒中”，西醫稱為“腦血管病”。有外邪引發者，稱為“外風”、“真中風”、“真中”；無外邪引發者，稱為“內風”、“類中風”、“類中”。“腦卒中”指“類中風”范圍。“腦卒中”以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜、語言不利、半身不遂為臨床表現，起病急驟，變化迅速。分為出血性和缺血性兩大類：出血性腦卒中，包括腦溢血（占28%）和蛛網膜下腔出血（占15%）。缺血性腦卒中，包括腦血栓形成（占50%），腦梗死（占7%）。腦卒中系老年人群中與心梗、惡性腫瘤共為三大致死原因。1.中風成因乃風火痰腦卒中的主要病機如《素問·生氣通天論》所曰：“大怒則形氣絕，而血菀于上。”菀者郁也，即血郁于腦部而發為腦卒中。由于平素氣血虧虛，加之憂思惱怒，五志過極，飲酒飽食，聚濕生痰，或房室煩勞，耗陰傷腎，引發肝風內動，心肝火盛，痰熱阻竅而“血菀于上”，引發卒中。沈師認為風、火、痰為主要病因，特別應重視“痰瘀互結”和“肝腎陰虛”。這種病因歸納直接指導中風的臨床診治，表明治療中風病，熄風、瀉火、祛痰是主要的有效大法。實者重視祛痰化瘀，虛者重視滋水涵木。2.中風多見“痰濁蒙竅”治重“豁痰醒神”中風病以致腦血管病的傳統治療均框于“平肝熄風”或“補氣活血”。然不知無論急性期、恢復期或后遺癥期，大多患者均見苔膩或黃膩，甚則喉鳴痰多，形體肥胖，而且常伴頭重如蒙，胸脘痞滿，或者納呆脈滑。而單以平肝熄風或補氣活血為治，療效常不顯著。加之痰濁不祛，肝風難熄，瘀血難化。因此苔膩的腦卒中沈師主張要治重“豁痰醒神”法。豁痰宜以《三因極一病證方論卷十·驚悸》的溫膽湯為主方化裁如下:枳 殼10g 云 苓15g 陳 皮15g 石菖蒲10g廣郁金10g 炙遠志10g 膽 星10g（或白僵蠶10g） 竹茹10g（或天竺黃10g） 生龍牡各30g竹茹功專清熱祛痰為君藥。枳實消積瀉痰為臣藥，因其破氣太甚而易為枳殼。云苓健脾滲濕，陳皮理氣祛痰，以截“生痰之源”，均為必用的輔佐藥。這四味應當連用，方體現溫膽湯的祛痰之功。然而半夏性溫有毒，生姜味辛而溫，大棗味甘而滋，甘草味甘而膩，均不利于腦卒中痰熱之證而去之。痰蒙清竅宜豁宜行，故應加入開竅化濕的石菖蒲，行氣活血的廣郁金。痰濁熱化宜清宜化，故應加入清熱祛痰的膽星、僵蠶或者以天竺黃易竹茹。蒙竅者必蒙神，宜醒宜寧，故應加入醒神寧心的炙遠志、生龍牡。以上組成沈師治療痰濁中風的新方。長期臥床患者，注意預防皮膚褥瘡，可以紅花1～2g煮水，涂抹未破處，潰破處，先涂龍膽紫，均外敷六一散；口腔霉菌感染者，以佩蘭50～100g煮水漱口，每日數次。3.“化瘀”和“通腑”可提高中風病療效水平痰和瘀是兩大致病因子和病理產物。痰和瘀又互為因果，常常互結。腦卒中有痰必致瘀，主要表現在舌質的紫暗或紫斑，舌下靜脈的顯露。故配用化瘀或輔以活血，是中風病提高療效的措施。常選化瘀序貫4法第一步：活血養血選用當歸10g，丹參30g，生地10g～30g，三七粉3～6g沖。第二步：活血化瘀選用丹皮10g，赤芍10g，紅花10g，蘇木10g。第三步：活血通絡選用雞血藤10g，桑枝10g，路路通10g，伸筋草10g。第三步：活血破瘀選用地龍10g，水蛭5～10g，土元10g。沈師善用水蛭，因其有止血或破血的雙向調節功能，視用量而異。止血時用量3g以下，破血時用量5g左右。惟水蛭奇臭，水煎難以服用，可改成研末裝入膠囊中服。一般止血時3g/天以下，破血時用5g/天。腦卒中還多見便干或便秘，此乃腑實壅熱證。反過來腑實便秘又是腦卒中病情惡化的重要誘因。因此“通腑法”也是提高中風病療效水平的重要措施。通腑法①潤腸通便全瓜蔞30g，桃仁10g，火麻仁10g，何首烏10g，白菊10g和當歸10g。②瀉熱通腑制大黃10g，知母10g，萊菔子10g，草決明30g，生梔子10g。③瀉火峻下元明粉5～10g后下，番瀉葉3g，生大黃5～10g后下4.中風恢復期治重“滋水涵木”不應單一“補氣活絡”治療中風恢復期或后遺癥期常法著眼于氣虛瘀血阻絡，每投大小活絡丹、補陽還五湯之類。沈師認為痰瘀后，苔膩化薄，肝風內動之本必然顯露，故中風的恢復期應治重“滋水涵木”，治本熄風而善后收功。方以杞菊地黃湯。中風恢復期配用活血透絡，利于肝風之熄和肢體功能的恢復。沈師常選特殊6味藥：澤蘭：取其活血舒郁，又能利水退腫。代替在杞菊地黃中的澤瀉淡滲泄熱、補腎而不滯的佐使作用。一般用量10g。蘇木：味辛走散，活血通經，且入心肝脾3經，利于肢體功能的恢復。三七：散瘀和血，多以細末3～6g沖服。雞血藤：活血又補血，且能舒筋通絡，對麻木及癱瘓均有特效。一般用量10～15g。此外還可用蟲類剔絡的地龍和水蛭。中風恢復期配健脾和胃法有兩個作用：一是脾胃為生痰之源，從源頭上防止痰濁再生。二是脾主肌肉四肢，健脾利于肢體恢復功能。其藥有5味：山楂：消食化積，又能活血散瘀，以生用為佳，一般用量15g。萊菔子：消食化積，又能降氣化痰，以生用為佳，一般用量15～30g。神曲：消食和胃，以炒用為佳，一般用量15g。薏仁：健脾滲濕，又能緩解肢體拘攣，以生用為佳，一般用量15g。茯苓：健脾滲濕，又能安神鎮靜，一般用量10～15g。穩定期丸藥鞏固：生芪90g，萊菔子60g，水蛭30g，地龍30g，生內金30g，雞血藤60g，公英30g，共研細末裝入1號膠囊，每次5粒，每日2次。缺血性腦中風以痙攣栓塞為主要病理。由于缺血可以并發腦中風、腦萎縮、腦癡呆等。為緩解痙攣排通栓塞，以祛痰化瘀立法，沈師組成新方“醒腦克栓丸”。由水蛭10g，川芎5g，赤芍10g，萊菔子10g，石菖蒲10g，郁金10g六味組成。活血醒神，豁痰透竅，主治腦病而見頭重且疼，胸悶口黏，苔薄黃膩，質見紫斑，脈澀有力的痰瘀互結證。5.中風病的膳食宜忌中風病的膳食有重要的輔助作用，不可忽視。一則按證類的不同而各有宜忌，在此有5首食譜可以選用。肝陽風火證：宜食綠豆、芹菜、菠菜、冬瓜、黃瓜、絲瓜、西瓜、柑橘、梨。忌口羊肉、雞肉、狗肉、鰱魚、韭菜、大蒜、蔥。痰瘀阻絡證：宜食黑大豆、藕、香菇、菠菜、油菜、南瓜、桃、梨。忌口羊肉、牛肉、狗肉、雞肉、烏梅。痰熱腑實證：宜食蘿卜、綠豆、絲瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜。忌口羊肉、牛肉、雞肉、魚蝦、鯪魚、韭菜、辣椒、大蒜。氣虛血瘀證：宜食山藥、薏仁、蓮肉、白菜、冬瓜、絲瓜、木耳、赤小豆。忌口蘿卜、山楂、大蒜。陰虛風動證：宜食百合、蓮子、薏仁、淡菜、甲魚、銀耳、黃瓜、芹菜、鹿角菜。忌口魚、雞、香菜、香菇。 中風病的治療需要把握時機，采用綜合療法，就可減少并發癥的發生，恢復肢體活動能力，提高生活質量，根據以上方法治療，縮短了患者病程，減輕了患者病痛，提高了臨床療效。男性不育的中醫診療思維與模式賈海驊 韓學杰 （中國中醫科學院，北京 100700）對生育的重視是民眾的傳統意識，甚至將其視為孝道的核心。在《靈樞·邪客》中言道：“地有四時不生草，人有無子，此人與天地相應者也”，地有不毛之地，人有不育之人，此病自古有之，必須客觀了解這類疾病。此病有“不育”、“無子”、“不嗣”、“艱嗣”等稱謂，探索其成因和治療方法，梳理出診療思維和模式，歷代醫家為此付出了不懈的努力，并形成諸多的觀點和治療方案。反映在中醫典籍中多有論述，但多為散見，未成系統，從病因到病機，從食物到藥物，及不良的生活習慣均有論述，所以系統概括中醫對男性不育認識的思維和治療模式，對臨床治療有現實的指導意義。從現代男科學的角度著眼，影響男性不育最常見的病癥是少精癥、弱精癥、精液不液化癥。本文著重從這幾方面展開闡述中醫對男性不育診療思維和模式。1祛濕是首要的前提所以要將祛濕確定為是治療本癥首要的前提，是基于兩方面的考量。一是濕邪的存在，因其特性即可導致不育；二是濕濁內盛，使不能展開進一步有效的治療，尤其是補腎劑的應用。濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣。“濕阻陽郁”濕邪閉阻清陽之通道，可現脾陽虧而運化乏力、腎陽不足而通達無力等。腎陽被濕邪所郁，則如《醫方考》言：“凡人艱嗣者，多有下虛，而胃中之濕襲之，內生胞痹、腎痹、白滯之疾，故令精寒而不嗣也”，腎中陽氣被郁，不能溫煦腎精，而致精寒不育。據此《諸病源侯論》亦云：“男人無子者，其精清如水，冷如鐵，皆無子” ，均知腎陽虛可導致精寒不育，然腎陽被濕邪所郁具有同樣的效能可致本癥。《醫述·求嗣》中提出：“濕多則精不純”，是導致男性不育的原因之一。濕性趨下，易傷陰位。濕濁內蘊，脾主運化水濕，濕邪留滯體內，常先困脾氣，使脾陽不振，運化失職，水濕停聚，其病多出現于下部，留注下焦，阻于肝脈，伴有陰囊潮濕，陰囊潮濕可直接導致陰囊溫度升高，正常精子的產生需要陰囊的溫度低于體溫1-1.5度，這是精子產生的最佳身體環境。如果溫度升高，可直接影響精子產生和數量，及精子的獲能和活力。所以用四妙丸和溫膽湯清利下焦濕邪，改善囊汗的癥狀，從而改善精子的質量，治療弱精癥、少精癥。 2 調腎為治療的根本對不育的認識首先責之為腎精的虧耗，此觀點至今對臨床有指導意義，腎精的盈虧直接關注到生育功能。早在《黃帝內經·上古天真論》中就有這樣的論述：“ 二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發去。……。今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳”，它通過年齡的遞增闡述了天癸至到天癸竭的演變，以及腎精從盛到衰的規律，及其對生育功能的影響，所以添精補腎是治療男性不育的根本法則。從腎論治，不可蠻補，亦當調攝有法，補腎劑的使用必須是濕邪已清除的前提條件下，否則只能帶來副作用。補腎劑當然包括腎陰和腎陽兩部分，臨床治療本病當以腎陰為重。《幼幼集》強調滋腎水的重要性，其言：“蓋人之得子，全賴腎水。故二八之年，腎氣勝，天癸至，陰靜陽動即易之，所謂男女構精，萬物化生，故能有子。”，倡導使用平和之劑，其言“是宜以和平之劑，壯水之源，如人參、當歸、地黃、枸杞等藥，服之則水滋火降，精滿氣充，何患無子？”。此類補陰藥物首選熟地，其性微溫平和不傷陽，善補陰血添精，《珍珠囊》言其：“大補血虛不足，通血脈，益氣力”。陰生陽長，故常常以“陰生陽長”之法則，治療腎虛證。亦常取本品與枸杞子、附子等滋陰壯陽藥同用，治療少精癥。調腎之法，在于調攝腎之陰陽平衡，以達陰陽互根、互用之效能。溫腎劑不能濫用久服，《名醫別錄》記載仙靈脾：“丈夫久服，令人無子”，此藥為溫腎陽的佳品，長期使用事得其反，足以說明其危害。《幼幼集》言及男性不育用藥亦反對濫用溫燥之劑，指出“論種子不宜服熱藥，世人有無子嗣者，皆謂腎家不足，乃服鹿茸、鹿角膠霜、鎖陽、蓯蓉、龜板等輩以溫腎，不知腎不可溫也”。然若因命門火衰，元陽不足為病者，當以辨證為法，因癥求之。《竹林女科癥治》記載有男子精滑艱嗣、男子陽虛艱嗣、男子陽極艱嗣等癥，均為男子元陽不足，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰，其從病癥和病機分述腎陽虛不育的癥候特征，可酌加溫腎藥，但必須遵循善補陽者必陰中求陽的用藥原則。3 化痰治“精液不液化”精液的不液化和稠度增高是導致男性不育的原因之一，有中醫學者將其歸為“精濁”和“精液稠厚”的范疇。中醫尤其重視內痰。就痰的形成和發病，元代王圭所著《泰定養生主論》指出:“痰之為病，不出六經。……元和純粹，谷氣相資，升降無窮，髓、腦、涕、唾、涕、精、氣、血液，同出一源，而隨機感應，故凝之則為敗痰。”析“隨機感應”泛指不同來源的分泌物，在各種因素隨機作用下，均可能形成“敗痰”。《醫述·求嗣》亦認為：“痰多”是導致男性不育的重要原因。同理男性精液排出后，在“隨機感應”作用下而凝固不化稱為精液不液化，凝固的膠狀物則是為 “敗痰”，視之為形之痰。精液正常的液化，依賴于陽氣之氣化，又有賴于陰陽之協調，陽氣過盛或不足，均影響正常的液化能力。痰濁易于下行郁滯陽道，即《素問》所謂“傷于濕者，下先受之”是也，陽氣通道阻滯而陽氣不得有效敷布，精液無法得到陽氣氣化溫煦，從而抑制液化。《泰定養生主論》言:“一切痰涎，皆有氣味，…，痰清白者為寒”，依據精液凝結不化的特性，結合“病痰飲者，當以溫藥和之”治療法則，制定化痰溫陽通絡的治療原則。以雞內金、浙貝、穿山甲為君藥化痰散結，借荷葉、生麻黃、生麥芽具有升散、升發、升清之力促精液液化，以黑附了溫陽助痰濁液化，以桃仁、澤蘭走肝經化瘀利水，以昆布、生牡蠣散結化痰，以威靈仙、桂枝助通絡化痰，以生薏米、澤蘭淡滲利濕消生痰之源，引藥昆布可直達病所陰器。此方案可有效的解決精液不液化的問題，從而改善精子的活動力[1]。4 特殊藥物擇機使用男性不育的通常治法是補腎壯陽，然如果舌苔淡薄無膩象，則可著力補腎填精；同時考慮此病多為病程纏綿，即所謂“久病入絡”的因素，故選用五子衍宗丸類及一些善于入絡的藥物治療，共同達到改善和提高精子質量的功能。入絡藥物的選擇，以穿山甲和水蛭較為適合本癥。有記載穿山甲 ，能“通經絡善竄，專能行散，通經絡，達病所，入厥陰、陽明經。……。能出入陰陽，貫穿經絡，達于營分，以破邪結，故用為使”（《藥鑒》）。因穿山甲善能走竄，通經絡，使藥性平穩舒緩的送達病所，有效的避免因大隊補腎藥的長期使用引發的壅滯等副作用，獲得持續平和的療效。另為水蛭，功善化瘀通絡、破血逐瘀。《本草匯言》言其：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”，此物善入血分，破血力宏，能改善血脈瘀滯。陰器位于陰部，此處氣血運行較差，如若長期坐臥，則血脈運行更會受影響，使用此藥恰到好處。此類入絡藥物均藥性峻烈，長期使用易傷精耗血，所以臨癥宜間斷使用為佳。 在應用入絡藥物的時候，宜酌加些血肉有情之品，誠如《黃帝內經·陰陽應象大論》言：“精不足者，補之以味”，這可有效防范入絡藥物耗傷陰血。此類藥物可選用鹿角膠和阿膠。《本草經集注》言鹿角膠：“大補虛羸，益血氣，填精髓，…。善助陰中之陽，最為補陰要藥”，言阿膠善治：“丈夫少腹痛，虛勞羸瘦，陰氣不足，腳酸不能久立，養肝氣”，二者均可益精血。《千金要方》在談及不育病因時指出：“凡人無子，當夫妻俱有五勞七傷所致”，二藥又可治虛勞羸弱，足見對此癥是有益的，此類藥物適宜間斷使用以防壅滯。《醫述·求嗣》提出男不能生子者有六病，其中“氣衰”為病因之一，分析認為“氣衰者，則不能久戰，男精已泄，女精未交，何能生物？”，人參大補元氣為補氣藥之首可治“氣衰”，適合在男性不育癥治療過程中使用，能有效的提高精子的活力。李杲曰∶“人參甘溫，能補肺中元氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺，精自生而形自盛，肺主諸氣故也”，氣旺精自生，補五臟益腎精，可達補氣生精的效能。萊菔子這味藥是需要提出警示的，朱丹溪言：“萊菔子治痰，有推墻倒壁之功”， 正因此萊菔子有下氣耗血的弊端。經臨床觀察發現使用本品后，可降低精子的活力，所以臨床在治療男性不育癥之精子活力較差時盡量不使用或不可長期使用，以免帶來不必要的副作用。5 求嗣當需“男女和悅”以何種心理面對求嗣，也是能否生育的關鍵因素，涉及夫妻兩人的情緒和感情和睦程度。在《醫述·求嗣》中指出種子之道有四：“一曰擇地。地者，母血是也。二曰養種。種者，父精是也。三曰乘時。時者，精血交感之會合是也。四曰投虛。虛者，去舊生新之初是也”，這是必要的基本因素，此外心理因素也是和生育有著密切聯系，二者間有著良性的互動性促進和制約關系。葉天士的《秘本種子金丹》提到:“男女和悅，彼此情動而后行之，則陽施陰受而胚胎成，是以有子。”所強調的“男女和悅”是指充分調動愉悅融洽的情緒，是受孕的前提，此議在當今仍有重要指導意義。不能生育會直接影響男性的心理活動，患者容易發生不良的心理失衡等現象，甚至出現男性的性功能障礙，這完全是心理壓力巨大造成的。尤其在臨床治療過程中，患者情感波動較大出現如焦慮、抑郁、心理負重感、恐懼等不良心理。影響夫婦雙方婚姻、家庭、相應的社會關系，不良的心理失衡可導致一種心理危機，這種心理危機勢必影響患者生育能力和治療效果[2]。《醫述·求嗣》在談及男性不育時指出不良情緒的危害：“氣郁者，肝氣抑塞，則懷抱憂愁，何能種玉藍田、毓麟蘭室？”，說明此類患者必須建立有效的渠道緩解心理壓力，如醫患之間、夫婦雙方良好的溝通，了解疾病的本質，建立信心，才能最終解決生育問題。6 男子保健聚精有道 “不節”的飲食行為和不良的生活習慣對男性生育有直接的影響，在治療男性不育的同時要戒除這些不良的行為，以免事倍功半。《胤產全書·男子聚精》中有者系統的歸納，較為全面，對當今社會生活行為都有指導意義，其認為保證男性生育功能要聚精有道：“一日寡欲，二曰節勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”。寡欲是保精的必須，縱欲過度勢必耗傷腎精，而致無子。戒酒和慎味是屬于“飲食不節”致病的范疇，《飲食須知·味類》言酒的危害：“ 久飲過度，令人精薄無子”，酒辛溫大毒，久飲過度可直接導致不育；《醫經原旨·胎孕》甚至從優生優育的視角闡述其害：“多飲者子多不育，蓋以酒亂精，則精半非真而濕熱勝也”。慎味是指肥厚之味，以豬肉為代表，《食療本草》言：“豬肉：味苦，微寒。虛人動風，不可久食。令人少子精，發宿疹”，肥厚之味，不善生精，只有恬淡之味，乃能補精，建議多食谷類和蔬菜最能養精，能產生一沖和恬淡之氣生精而益人脾腎。現今人們生活條件極大改善，飲酒厚味日益普遍，代謝類疾病多發，影響男性生育功能頻現。所謂“節勞”泛指各種因素造成的過度勞累，包括工作、學習、生活及運動。現代醫學研究顯示過度勞累會使精子活力低下,至于息怒應指心理行為，上節已論述，不復贅言。有害的生活習慣是導致男性不育的因素，必須革除，否則會妨礙治療的順利進行。 男性不育治療是復雜的系統工程，需要有步奏分主次，治法當需注重祛濕、調腎、化痰，用藥切記入絡藥物的選擇和血肉有情之品的交替斷續使用。關注求嗣心理危機的干預，及男性生殖保健。才能有切實療效的解決男性不育的問題，優生優育造福大眾生殖健康。參考文獻[1] 賈海驊.從痰論治精液不液化[J].中國中醫基礎醫學雜志，2004，10（12）：69-74[2] 李明.不孕不育心理支持治療的研究進展[J].國外醫學計劃生育分冊，2005， 24（2）：54-55[3] 賈海驊.中醫學“飲食不節”概念內涵研究[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2007，13（12）：894-895 通訊作者：韓學杰 中國中醫科學院臨床所規范標準研究中心沈紹功教授從痰論治冠心病的技巧 韓學杰（郵政編碼 北京 100700）沈教授認為冠心病的發生主要與痰濁的關系十分密切。 首先是飲食因素。飲食失常，常常損傷脾胃而壅熱生痰，古人認為胸痹者(冠心病)多因“聚津生痰”、“痰濁阻其間”。 其次是體質因素。長期勞逸失度，血液往往處于“粘、濃、凝、聚”狀態而形成痰濁體質。經調查研究表明，勞動強度同冠心病的發病呈反比關系。痰濁體質一般均有體重超標，而肥胖正是冠心病的易患因子。 第三是心理因素。七情過急是產生痰濁的要因。這類患者常常急躁好動，喜怒無常，稱作“A型性格”，其冠心病的發生可增加2倍以上。 第四是季節因素。多濕、多雨、多寒的季節地理環境均可滋生痰濁，因此，冠心病的發病高峰出現在7、8、9月份和陰雨天氣。它的病理改變是由于血清甘油三酯、低密度脂蛋白和膽固醇增高，高密度脂蛋白降低，造成脂質沉積在血管壁的內膜下，使內皮細胞損傷，導致內膜增厚、硬化、血管口徑變窄而發生冠心病，而痰濁證的冠心病正符合這種病理改變。臨床治療主要分為虛實兩類。痰瘀互結證，主證：胸悶脹滿，或胸部悶痛，頭重肢困，口粘納呆，形胖痰多，唇甲青紫，苔膩脈滑，或單見舌苔膩，脈弦滑。 治則祛痰化瘀，行氣止痛方藥：溫膽湯合桃紅四物湯加減全瓜蔞30g，薤白10g，竹茹10g，枳殼10g，云苓10g，陳皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川芎10g，丹參30g，車前草30g，草決明30g，赤芍10g，紅花10g。方藥分析及加減變化：遵古寬胸理氣：全瓜蔞、薤白；豁痰：石菖蒲、郁金；消導：雞內金、生山楂；透竅：桔梗、蟬衣；分利：車前草、石葦、白花蛇舌草、草決明、桃仁、野菊花、全當歸；熱痰苔黃：黃連、天竺黃、浙貝；寒痰苔白：杏仁、法夏、生姜；消有形痰：蘇子、萊菔子、葶藶子；祛無形痰：云苓、陳皮、炒蒼術、生薏仁；心血瘀阻：澤蘭、蘇木、丹參、水蛭；寒凝氣滯：蛇床子、炮姜、桂枝尖、烏藥。祛痰濁除苔膩序貫4法：第一步：三竹換用：竹茹、天竺黃、竹瀝水。第二步：茵陳（后下）、澤瀉。第三步：海藻、昆布。第四步：生龍牡、海蛤殼。臨床常用的祛痰中藥有18味：竹茹、天竺黃、枳殼、全瓜蔞、薤白、半夏、浙貝、桔梗、海藻、昆布、萊服子、石菖蒲、郁金、蒼術、陳皮、云苓、茵陳、澤瀉。化瘀透絡4步：第一步：川芎、丹參、丹皮。第二步：赤芍、紅花、桃仁。第三步：三七粉、澤蘭、蘇木。第四步：地龍、水蛭、土元。虛證：氣虛痰濁證，主證：胸憋氣短，胸痛隱隱，心悸乏力，眩暈肢軟，納谷不香，舌質淡暗苔薄膩，脈沉細補氣祛痰 香砂六君子湯合瓜蔞薤白白酒生芪15g，炒白術10g，云苓10g，陳皮10g，木香10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹參30g，焦三仙30g，萊菔子10g，全瓜蔞30g，薤白10g。加減變化：心氣虧虛：血糖不高可用黨參、經濟條件許可，用西洋參、人參（另煎兌服），血糖高者用太子參、仙鶴草、扁豆衣。心陰不足：銀柴胡、知母、黃精。心陽不振：鹿角霜、仙靈脾、桂枝。疼痛：三七、琥珀、乳沒、烏藥、血竭、蠶砂；胸憋：葛根、野菊、蘇木、丹參。心悸：川芎、石葦、黨參 丹參、苦參、羌活。浮腫：澤蘭、白花蛇舌草、車前草、澤瀉、桑白皮、生苡仁；痰盛：萊菔子、竹葉、天竺黃、竹茹、生龍骨、生牡蠣、海蛤殼、海藻、牛蒡子、貝母；納呆：焦三仙、生內金、木香、砂仁、大腹皮、連翹；失眠：酸棗仁、夜交藤、生龍骨、知母、黃連、肉桂；舌紫：赤芍、水蛭、土鱉、紅花、蘇木、雞血藤；苔膩：茵陳、澤瀉、草決明、生山楂、清夏、蒼術；脈細：生杜仲、杞果、黃精、首烏、靈芝、白術。中老年冠心病以腎虧痰阻為主，癥見胸悶隱痛，腰膝酸軟，心悸神疲，眩暈形寒，舌質淡胖，苔薄白，脈沉細。治療補腎祛痰，方藥：杞菊地黃湯加減，杞果10g，野菊10g，生地10g，黃精10g，靈芝10g，蛇床子10g，生杜仲10g，槲寄生10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蔞30g，薤白10g，桂枝10g，丹參30g。穩定期丸藥鞏固西洋參、三七、生芪、云苓、水蛭、瓜蔞、菖蒲、郁金、浙貝、黃連、肉桂、川芎，石葦、草決明，葛根。沈教授認為冠心病從痰論治除了藥療外，還應強調多綜合措施的配合，歸納為36字訣： 穩定情緒 節制飲食 注意忌口 佐以食療 戒煙減酒 提倡飲茶適量運動 氣功輔助 起居有常穩定情緒中醫古典《黃帝內經.素問》中告誡人們穩定情緒的方法有四句話：“告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其苦”。就是說，對患者既要指出疾病的危害，引起重視，又不致于對疾病有誤解而形成包袱；指導病人采取好的方法調息養性，保持樂現心境，使病情緩解；耐心傾聽患者惻隱之苦，贏得其信任，幫助其解除消極心理狀態。這樣患者便可進入“恬淡虛無”的思想境界，古人稱之為“意療”利于痰濁的消除，是冠心病防治的關鍵環節。節制飲食痰濁的產生源于脾胃的損傷，而飲食不節是脾胃損傷的主因，所以防治冠心病必須做到節制飲食。“節制”者有三層含義：一是控制食量，防止肥胖。一般非體力勞動者，一天主食量不要超過半斤；二是不要偏食，注意營養搭配；三是少食糖鹽，因為甜食多生痰濁，變成脂肪。過咸易凝血阻痰，一天食鹽量5-10g為宜，最多不能超過15g。總之，冠心病患者的飲食要制度化，有規律，有節制，不過飽，不過饑；定時定量，少食多餐。其中早餐宜吃易消化供給熱量和蛋白質的食物，如蔬菜、水果。午餐可豐盛些，滿足對蛋白質的需求量，晚餐務必清淡。注意忌口動物性食物，海鮮腥燥，煎炒炙炸，酢糟醬鹵這類食品，最易滋生痰濁，應視作忌口之列。佐以食療 “治寓于食”，痰濁證冠心病患者應多食富含維生素和微量元素的食物，可以輔佐祛痰藥提高療效。如維生素C含量最多的是綠葉蔬菜、蘿卜、豆芽菜及水果中的彌猴桃，山楂、酸棗、柑桔類。維生素B6含量最多的是谷物外皮，糙米、豬肝、瘦肉、蛋清、豆類及花生。微量元素中，含錳最多的有小麥、黃豆、蘿卜纓、胡蘿卜、茄子、大白菜、扁豆。含鎂元素多的有花生、核桃、淡水魚、瘦肉。含碘多的有海帶、紫菜。含鋅多的有谷類、豆類、堅果、茶葉。應當提倡飲用礦泉水，因它含鎂鈣量高。 此外，對冠心病有食療作用的食品還有：黑白木耳、蓮子肉、蔥蒜韭薤姜醋、玉米、葵花籽、蕎麥、大棗、香蕉和椰子。常用膳方：八寶粥(芡實、苡米、扁豆、蓮肉、大棗、山藥、百合、紅小豆)，蒜醋鯉魚，山楂飲。戒煙減酒煙草“辛熱，有大毒”，冠心病患者應當絕對禁煙 (包括被動吸煙)。酒能“和血行氣，壯神御風”，少量飲用有益治療和康復，提倡飲少量黃酒、葡萄酒。提倡飲茶茶葉“安心益氣，輕身耐老”，能幫助消化，解除油膩，對治療冠心病有輔助作用。但過濃過量則其中的茶鹼，咖啡鹼因，會增加心肌耗氧量，增加心臟負擔，故提倡飲茶有適度，以坨茶、綠茶、菊花茶為宜，消淡常飲。適量運動運動是一種積極的休息方式，是緩解身心疲勞的良方，運動還能幫助消化吸收，流暢氣血，所謂“痰不得生”。運動的形式可隨身體狀況，個人興趣而因人有異，但要適度。大凡各種運動后只覺輕度疲倦，休息半小時左右即可完全恢復為宜，有專家曾作測定，以運動后心率較運動前增加30次／分左右為妥。總之冠心病患者“不可不動，不可大動”。氣功輔助 這里的氣功是指的“導引”，有別于所謂的“發功治病”。它是以一定的方式搖動肢節筋骨，配合呼吸吐納，意守丹田，靜心凈念的一種養生療法。可以調暢氣機，通利血脈，安定神志，培育真氣而有利于冠心病的防治。氣功可以動，靜兩法，或動靜結合，可取站、坐、臥各種姿勢，既要控制適度，又應持之以恒。起居有常 中醫認為“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，一定要注意生活起居的規律性，其中最主要的有四條：一要勞逸結合，避免用腦過度，熬夜操勞；二要順應四時，防寒避暑；三要保持兩便通暢，正常新陳代謝；四要清心寡欲，節制房事。 沈紹功教授皮膚病的論治經驗韓學杰皮膚病是發生于人體皮膚、顏面及皮膚附屬器的一類疾病。沈師對皮膚病的研究頗有獨到之處，積累了豐富的診療經驗，“有諸內必形于外”，認為“治外必治內，治內能除根”。主要表現在以下幾個方面。一.重視病因皮膚病的病因病機雖然復雜，但歸納起來不外乎內因和外因。外因主要是風、濕、熱、毒等；內因主要是七情內傷、飲食勞倦，特別是肝腎虧損。然而大多數皮膚病都與風邪有著密切的關系，當人體腠理不密、衛氣不固時，風邪乘虛入侵，阻于皮膚，邪毒結聚，內不得疏通，外不得表解，使營衛不和，氣血運行失常，肌膚失于濡養，則可發生皮膚病。其病變發生迅速，游走不定，泛發全身或多發頭面，皮膚干燥、脫屑、瘙癢等。濕邪侵入肌膚，郁結不散，與氣血相搏，多發生皰疹、瘙癢、滲液、糜爛等，病程纏綿，難以速愈。外感熱邪或臟腑實熱，蘊郁肌膚，不得外泄，熏蒸為患，可發生皮疹、灼熱、癢痛、潰爛等，常伴身熱、口渴、便秘、尿赤、苔黃、脈數等證候。凡外感六淫、內傷七情，均可導致氣機不暢，氣為血帥，血隨氣行，氣滯則血凝，久則成瘀。皮膚病因失治或誤治，或難治而轉為慢性，其中以肝腎不足為多見。表現大多呈慢性過程，其皮損有干燥、肥厚、粗糙、脫屑并伴頭暈目眩，耳鳴如蟬，腰膝痠軟，失眠多夢，舌紅少津，脈象弦細等全身證候。二.強調辨證皮膚病的辨證，首先要對病情進行周密的調查，運用四診八綱的方法收集資料，然后再進行綜合歸納，辨證分析作出正確的診斷。1.辨性質皮膚病的性質主要分為急性、慢性兩大類。急性大多發病急驟，發病原因多為風、濕、熱等，以實證為主。一般與心、肺、脾三臟的關系最為密切，《內經》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。因心主熱，火之化，熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢；《諸病源候論》說：“肺主氣，候于皮毛；脾主肌肉。氣虛則膚腠開，為風濕所乘；內熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡也。” 慢性大多發病緩慢，發病原因多為血瘀或營血不足，肝腎虧損，沖任不調，以虛證為主。一般與肝、腎兩臟的關系最為密切。因肝主藏血，血虛則生風生燥，膚失濡養而為病；腎主藏精，黑色屬腎，腎精不足則可產生皮膚的色素改變。2.辨瘙癢一般急性皮膚病的瘙癢多由外風所致，故其癥狀有流竄不定、泛發而起病迅速的特點，可有風寒、風熱、風濕的不同。風寒所致瘙癢，遇寒加重而皮疹色白，兼畏寒、脈浮緊等；風熱所致瘙癢，皮疹色紅，遇熱加重，兼惡風、口渴、脈浮數等；風濕所致瘙癢，抓破有滲液或起水皰或起苔蘚等。慢性皮膚病的瘙癢原因比較復雜，主要有瘀血所致瘙癢可見紫斑、色素沉著等；瘀血夾濕所致瘙癢劇烈，皮損結節堅硬，頑固難愈；痰濁所致瘙癢則常呈結節；血虛風燥所致瘙癢常有血痂或脫屑，皮膚干裂，苔蘚樣變等。3.辨疼痛一般多由寒邪或熱邪或痰凝血瘀，阻滯經絡不通所致。寒證疼痛表現為局部青紫、遇寒加重，得溫則緩；熱證疼痛有紅腫、發熱與疼痛性皮損；痰凝血瘀疼痛可有痰核結節或瘀斑、青紫、疼痛位置多固定不移。4.辨皮損皮損有原發性和繼發性兩種。原發性皮損有斑疹、丘疹、風團和皰疹。皮損表現為紅、熱、丘疹、皰疹、膿皰、糜爛等，伴有滲液或膿液。繼發性常見皮損有風團、丘疹、脫屑等。皮損主要表現為苔蘚樣變、色素沉著、皸裂、鱗屑等。5.辨舌苔舌苔由胃氣所生。苔之厚薄可知邪氣之深淺，薄苔為病初邪輕，厚苔為病深邪重，或痰濕阻滯。苔之潤燥可知津液之存亡，苔滑潤，津液未傷和痰濕內盛；苔干燥，津液已耗。苔之偏剝可知病情之虛實，苔偏于前，多見脾胃虛弱或痰濁內盛；苔偏于后，多見肝腎陰虧或濕熱下注。苔膩宜祛痰利濕；苔薄應補益肝腎。三治法總則1.辨治四要調理脾胃。《素問·平人氣象論》曰：“胃氣為本”，脾胃運化至關重要，脾失健運，不僅影響消化吸收，而且多致水濕停滯。因此要健運脾胃，利濕消腫，截斷生痰之源，且使營血生化有源。調理脾胃要從5方面入手：祛痰，投萊菔子、竹茹、云苓；開胃，用焦三仙、雞內金；利濕，重用茵陳，一般用15g，宜后下；醒脾，入木香、枳殼、陳皮、砂仁；因痰濕食阻最易蘊熱，加入清熱之品，如連翹、公英、黃芩、梔子。給邪出路。皮膚病要利濕祛痰，更主要的是要給邪以出路。通過宣肺從肌表出，如用枇杷葉、桑白皮、桔梗宣肺疏風清熱，透邪外出；通過淡滲從溲溺出，尿中排邪最為安全，而且排出量大，可用車前草、澤瀉、竹葉、生苡仁，使濕熱之毒從小便而解；通過緩瀉從腑行出，如用制大黃、全瓜蔞、草決明、菊花合當歸，但忌峻下，以防傷正，特別是傷脾胃之正氣；通過涼血從營血出，如用丹參、丹皮、赤芍活血涼血，使瘀毒從營血得解。重視反佐。祛邪之品，常有偏性，反佐者可緩其烈性，防止偏差。如用熱藥時寒性反佐，選加公英、連翹、梔子、白花蛇舌草、苦參、野菊花、敗醬草、黃柏；反過來用寒藥時，熱性反佐，選加肉桂、烏藥、仙靈脾、高良姜、干姜、川椒。中病即止。祛邪藥量大，久服常易傷正，故應中病即止，以防傷正，掌握3個原則：一是投藥時避免攻伐太過之品，如法半夏、蒼術之燥性，附片、肉桂之熱性，龍膽草、白頭翁之寒性，蟲類藥之毒性；二是清熱解毒的土茯苓、苦參、板藍根、敗醬草；涼血消斑，消癰散結的紫草、紅藤、三棱、莪術，這些藥物雖然有利于丘疹消退，潰瘍面收斂，但清熱解毒之品苦寒易傷胃，涼血化瘀之品易傷正氣，應取效即止，不能久用長服；三是以和胃收功善后，如餐后服保和丸3克。2.治法五類疏風清熱。由于肺主皮毛，故皮膚病大多與肺經有關。如果肺經有熱，復感外風，郁而化熱，熱傷血絡，熏蒸肌膚而引發皮膚病，應疏風清熱，涼血解毒，并且由于肺與大腸相表里，應配當歸合菊花、制軍、全瓜蔞清腸通腑以利于肺熱的清除。祛痰利濕。尋常性痤瘡多與青春期雄性激素分泌增多、皮脂腺發育旺盛等有關；或者患者過食辛辣肥厚，使腸胃積熱，內不得疏泄，外不得透達，郁于皮毛腠理而發。對于這類皮膚病，宜投沈氏經驗方茵陳溫膽湯加減，祛痰利濕，健運脾胃，通腑解毒。根據中醫理論，痰瘀互根，常常互結，故加桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍活血散瘀，痰瘀同治，使丘疹、硬節得化。疏肝解郁。由于皮膚病患者心情抑郁，精神壓力較大，多見肝郁氣滯，郁而化火，肝火夾痰濁上蒸，灼傷血絡，溢于肌膚而生痤瘡；或者肝郁氣滯，氣機不暢，血脈瘀滯，精氣不能上榮于面而致。況且常因情緒激動而誘發，因此，要審證求因，疏肝解郁，調整情緒，這樣才能使病情穩定，瘀滯得消。補氣養血。由于氣血不足，復感風邪，郁于皮膚腠理之間，正邪交爭而發病，用當歸補血湯加味，滋陰養血，疏風止癢。主要用生芪、當歸、生地、白芍益氣養陰，柔肝養血。另外，生芪還能托毒外出，增強抗病祛邪能力，提高機體的免疫功能。滋補肝腎。由于肝腎不足，陰虛火旺，腎水不能上潤肌膚；久病傷陰耗血。這類皮膚病不僅要治標，更要固本，用杞菊地黃湯類，滋陰養血，再酌加利濕止癢，和血熄風之品，標本兼治，方可奏效。3.對癥加減解郁。因皮膚病心情抑郁，精神壓力較大，易致肝氣郁結，郁而化火，故應加入疏肝解郁的柴胡、郁金、香附等。止癢。皮膚病最易瘙癢，用白蘚皮 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