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王為蘭( 1913—2005) ，字哲翔，教授，主任 醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，國(guó)內(nèi)著名風(fēng)濕病學(xué)、溫病學(xué) 專家，國(guó)家首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作 指導(dǎo)老師。現(xiàn)將王老對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎( ＲA) 的治療 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。 1 病因病機(jī) ＲA 是一種以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎癥為主 要表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病 ［1 ］ ，主要累及關(guān)節(jié)滑膜、軟 骨和骨組織，最終引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形、功 能喪失，屬中醫(yī)學(xué) “痹證 ” “歷節(jié)” “風(fēng)濕” “頑 痹”等范疇。王老認(rèn)為 ＲA 臨床表現(xiàn)雖主要為關(guān)節(jié) 局部慢性病變，但其發(fā)病與整體防御機(jī)能出現(xiàn)異 常有著密切的關(guān)系，正所謂 “正氣存內(nèi)，邪不可 干 ”( 《素問(wèn)遺篇·刺法論》 ) ， “邪之所湊，其氣 必虛 ”( 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》 ) 。故正氣虛是 ＲA 發(fā) 病的內(nèi)在因素。王老十分重視營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)在 ＲA 發(fā)病中的作用 ［2 ］ 。《類證治裁·痹證》云 : “諸痹， 良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密、風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正 氣為邪氣所阻，不得宣行，因而留滯，氣血凝滯， 久而成痹” ，指明了痹證與氣血的關(guān)系 。 《內(nèi)經(jīng)》 云 : “人之所有者，唯血與氣耳。 ”可見(jiàn)，氣血是 人體至關(guān)重要的組成部分。王老認(rèn)為，生理狀態(tài) 下，氣血運(yùn)行全身，無(wú)處不到，以滋養(yǎng)全身，維 持臟腑、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉的功能活動(dòng)。氣血失 調(diào)，機(jī)體抵抗力降低，邪氣乘虛而入，阻滯關(guān)節(jié)， 久而成痹。 《內(nèi)經(jīng)·痹論篇》曰 : “風(fēng)寒濕三氣雜至合而 為痹也。 ”而在風(fēng)、寒、濕 3 種病因中，王老結(jié)合 臨床證脈分析，認(rèn)為寒邪為最主要的致病因素 ［3 ］ 。 在人體氣血虧虛的情況下，寒邪夾風(fēng)邪乘虛而入， 直中筋骨，寒主凝滯，內(nèi)傷血脈，引起血瘀氣滯， 關(guān)節(jié)失利。寒為陰邪，損傷人體陽(yáng)氣，以致濕邪 內(nèi)生; 或與外濕相合，阻滯關(guān)節(jié)，而成寒濕痹阻 之證。寒濕蘊(yùn)而化熱，可成寒熱錯(cuò)雜甚或濕熱痹 阻之候。而王老認(rèn)為本病多以寒熱錯(cuò)雜者為多見(jiàn)。 病程日久，或寒凝成痰，或熱毒煉液為痰，而成 痰瘀互阻、虛實(shí)互見(jiàn)等錯(cuò)綜復(fù)雜的局面。邪氣久 稽，留連筋骨，深入骨骱，見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形，筋脈攣 急，骨質(zhì)破壞。邪氣膠著不去，正氣愈虧，邪正 相爭(zhēng)，病情反復(fù)發(fā)作。 2 辨證論治 ［ 4］ 2. 1 活動(dòng)期 2. 1. 1 寒盛型: 癥見(jiàn)手足小關(guān)節(jié)腫脹變形，關(guān)節(jié) 局部怕冷，僵硬麻木，四肢發(fā)涼，自覺(jué)冒風(fēng)，面 色 白，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)。立法: 溫經(jīng)散 寒、通經(jīng)活絡(luò)、搜剔風(fēng)寒濕邪。方用陽(yáng)和湯合麻 黃附子細(xì)辛湯加減。方藥組成: 麻黃、桂枝、白 芥子、鹿角膠、熟地黃、生甘草、細(xì)辛、黑附片、 祁蛇、全蝎等。兼血瘀者，加當(dāng)歸、川芎、水蛭; 兼四肢麻木者，加雞血藤、徐長(zhǎng)卿、穿山龍。 2. 1. 2 熱盛型: 癥見(jiàn)手足小關(guān)節(jié)腫熱脹痛，活動(dòng) 障礙，或自覺(jué)全身發(fā)熱，煩渴汗出，舌質(zhì)紅苔薄 白或黃，脈弦滑數(shù)。立法: 清熱疏風(fēng)、祛濕通絡(luò)。 方用白虎加桂枝湯加減。方藥組成: 生石膏、知 母、桂枝、黃柏、蒼術(shù)、防己、生甘草、薏苡仁、 忍冬藤、桑枝、土茯苓、蜂房、全蝎等。兼有熱 毒熾盛者，加金銀花、連翹、紫花地丁、草河車、 白鮮皮; 兼陰虛者，加生地、白芍、元參; 兼血 瘀者，加桃仁、赤芍、元胡、王不留行; 瘀滯日 久，關(guān)節(jié)麻木僵直，骨節(jié)畸形者，加皂刺、烏梢蛇。 2. 1. 3 寒熱錯(cuò)雜型: 本型臨床較為多見(jiàn)，癥見(jiàn)手 足關(guān)節(jié)腫痛，局部或有灼熱，周身怕冷; 或手足 關(guān)節(jié)畏寒、而捫之發(fā)熱，亦或自覺(jué)手足發(fā)熱而觸 撫局部發(fā)涼。舌質(zhì)紅或淡，苔白或黃白相兼，脈 弦滑略數(shù)或沉細(xì)滑略數(shù)。立法: 清熱解毒、溫經(jīng) 散寒、通經(jīng)活絡(luò)，搜剔絡(luò)邪。方藥組成: 金銀花、 連翹、桂枝、白芥子、赤芍、鹿角霜、雞血藤、 酒地龍、烏梢蛇。熱重者，加忍冬藤、桑枝、蒲 公英; 寒重者，加麻黃、細(xì)辛、附子; 痛劇者， 加川烏; 兼血熱者，選加生地、牡丹皮; 兼血瘀 者，加桃仁、紅花、水蛭。 2. 2 穩(wěn)定期 王老認(rèn)為，穩(wěn)定期 ＲA 多為氣血虧虛兼痰瘀互 阻型。癥見(jiàn): 病程日久，關(guān)節(jié)僵直畸形，反復(fù)發(fā) 作疼痛，不紅不腫，或輕微腫脹，局部不紅不熱， 舌暗苔白或膩，脈細(xì)澀或沉。立法: 益氣養(yǎng)血、 化痰通絡(luò)、搜剔絡(luò)邪。方藥組成: 當(dāng)歸10 g，熟地 10 g，鹿角膠 10 g，龜板膠 10 g，全蝎 6 g，祁蛇 10 g，蜂房 6 g，穿山甲 10 g，皂刺 10 g，乳香 10 g，沒(méi)藥 10 g，白芥子 6 g，麻黃 5 g，雞血藤 10 g，赤芍10 g 等。偏氣虛者，加黨參10 g、黃芪 10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、陳皮10 g; 偏血虛者， 加阿膠 10 g、紫河車10 g、制何首烏 10 g、懷牛膝 15 g; 偏陽(yáng)虛者，加補(bǔ)骨脂 10 g、淫羊藿10 g、狗 脊 10 g、肉蓯蓉 10 g; 偏陰虛者，加白芍10 g、枸 杞子 10 g、女貞子 10 g、墨旱蓮 10 g; 寒痛較重 者，加川烏 10 g; 兼痰濕偏重者，加豬牙皂 10 g、 膽南星10 g，并重用白芥子 20 ～30 g; 兼瘀血刺痛 者，加土鱉蟲(chóng) 10 g、桃仁10 g、紅花10 g等。 3 辨證特色 由于 ＲA 復(fù)發(fā)性強(qiáng)、病程較長(zhǎng)、病情復(fù)雜，易 邪伏血脈，留連筋骨，耗傷氣血，日久或正虛邪 戀，纏綿難愈，或寒熱交錯(cuò)、虛實(shí)相兼，難以辨 別，因此王老強(qiáng)調(diào)治療 ＲA 時(shí)還需注意以下幾點(diǎn): 3. 1 分清寒熱主次 ＲA 病情復(fù)雜，臨床往往寒熱表里并存，因此 王老強(qiáng)調(diào)辨證時(shí)必須抓住重點(diǎn)，仔細(xì)審查，分清 寒熱偏重或并重，用藥時(shí)抓住主要矛盾，或散寒 為主、或清熱為主、或寒熱并用，佐以祛風(fēng)除濕、 通絡(luò)止痛，力求做到重點(diǎn)突破主要環(huán)節(jié)，次要矛 盾予以兼顧，方可達(dá)到治療目的。 3. 2 辨清正邪虛實(shí) ＲA 病程較長(zhǎng)，往往正虛與邪實(shí)互見(jiàn)，王老臨 床發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期使用祛風(fēng)散寒燥濕藥物無(wú)效時(shí)， 適當(dāng)加用補(bǔ)氣養(yǎng)血藥物，能夠減輕疼痛、緩解癥 狀，因此他臨床注重辨別氣血不足或有余，視正 邪之盛衰、屬虛屬實(shí)，分別祛邪兼扶正或扶正兼 祛邪，重視調(diào)整氣血以及臟腑功能，虛者補(bǔ)之， 實(shí)者瀉之。王老強(qiáng)調(diào)，針對(duì)虛實(shí)相兼者，一方面 祛邪為了保存正氣，故應(yīng)用祛邪藥物不宜過(guò)猛， 亦不可單獨(dú)大量長(zhǎng)期使用，祛邪的同時(shí)應(yīng)兼顧扶 正才能更好取效; 另一方面，補(bǔ)益雖然能使機(jī)體 抗病能力增強(qiáng)，但也不能過(guò)于峻補(bǔ)與滋補(bǔ)，做到 扶正而不斂邪。 3. 3 平衡陰陽(yáng)氣血 王老還指出，扶正時(shí)需注意平衡陰陽(yáng)氣血， 即在使用滋陰藥時(shí)，可稍佐溫陽(yáng)消導(dǎo)藥，以免滋 多礙胃，使滋陰藥充分吸收; 使用補(bǔ)陽(yáng)藥物時(shí)， 也要消佐滋陰清熱藥，以防溫多化熱，使陰陽(yáng)互 濟(jì); 補(bǔ)氣者，因?qū)Ｑa(bǔ)氣則氣壅，血為氣之母，要 稍助行氣補(bǔ)血之品; 補(bǔ)血者也要稍加行血補(bǔ)氣之 藥，避免補(bǔ)血導(dǎo)致血滯，體現(xiàn)了氣為血之帥，氣 行則血行的治療原則。總之，只有陰陽(yáng)互調(diào)，氣 血雙補(bǔ)，才能更好地真正發(fā)揮補(bǔ)益的作用。 3. 4 貫穿活血化瘀 ＲA 病情纏綿難愈，久病多因瘀作祟，王老治 療時(shí)除針對(duì)病因重點(diǎn)用藥之外，認(rèn)為關(guān)節(jié)腫痛僵 直變形多因邪伏血脈，留連筋骨，經(jīng)絡(luò)阻滯，血 脈瘀滯造成，故在辨證的基礎(chǔ)上加用活血藥物， 收到良好的效果 ［5 ］ 。臨床中視患者病情選用養(yǎng)血 活血藥如當(dāng)歸 10 g、丹參10 g、赤芍10 g、雞血藤 10 ～30 g 等; 活血化瘀藥如川芎 10 g、桃仁 10 g、 紅花 10 g、澤蘭 10 g 等; 化瘀止痛藥如乳香 10 g、 沒(méi)藥 10 g、延胡索10 g、蘇木10 g、皂刺10 g、三 七 3 g、劉寄奴 15 g 等; 破血散結(jié)藥如三棱 10 g、 莪術(shù) 10 g、水蛭 10 g、穿山甲 10 g 等; 行氣活血 藥如郁金 10 g、元胡 10 g 等 ［6 ］ 。 4 用藥特點(diǎn) 4. 1 蟲(chóng)類藥物 常用的藥物有地龍、全蝎、祁蛇、穿山甲、 蜂房、水蛭等。地龍性味咸寒，有清熱利濕、通 經(jīng)活絡(luò)消腫止痛之功，王老用于治療 ＲA 熱盛型療 效較佳。全蝎性味辛溫有毒，性善走竄，能祛風(fēng) 散結(jié)，化瘀活血，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，消腫定痛，用于寒 盛型或寒熱錯(cuò)雜型效果較好，王老多用于治療 ＲA 四肢腫痛麻木，關(guān)節(jié)畸形。穿山甲性味咸寒，性善竄通，能搜風(fēng)通絡(luò)，散血消腫，常配以辛溫之 皂刺以除痰濕消腫毒，引藥直達(dá)病所，則能軟化 骨節(jié)之僵直，功效顯著。祁蛇性味甘咸溫，功專 透骨搜風(fēng)消腫解毒，善治手足麻木，風(fēng)濕癱瘓或 骨節(jié)疼痛，為寒盛型所常用。水蛭性味咸平，功 專活血化痰，散結(jié)消腫，屬有情之品祛邪而不傷 正，其攻逐瘀血力量較強(qiáng) ［7 ］ ，多用于寒熱交錯(cuò)， 虛實(shí)相兼之血瘀所致的關(guān)節(jié)腫痛諸證。 4. 2 清熱解毒藥 金銀花性味甘寒而氣味略芳香，功專清熱解 毒，為氣分之藥; 連翹味苦而微寒，氣味輕清， 清熱解毒，為入血分之藥，兩者合用則既能清氣 分之熱，又可解血中之毒。王老認(rèn)為對(duì) ＲA 熱盛型 之頑固疾患，大量長(zhǎng)期服用金銀花甚為有益，不 似黃芩、黃連、龍膽草等諸藥之苦寒、久服有敗 胃等弊端，亦可用蒲公英、紫花地丁代替。有血 熱者王老常配以丹參、牡丹皮以活血涼血，丹參 性味苦而微寒，補(bǔ)血活血，涼血行血，唯活血之 力勝于涼血; 牡丹皮性味辛苦微寒，涼血清熱， 活血散瘀，唯涼血之力大于活血，故必須詳審病 之熱與瘀孰輕孰重，而有所選擇，方能建功。 4. 3 溫經(jīng)散寒藥 附子辛溫大熱有毒，走而不守，性烈力雄， 有補(bǔ)火回陽(yáng)、通經(jīng)散結(jié)之功效，善治一切沉寒痼 冷之證，為祛散陰寒首選之要藥，治療寒盛型 ＲA 療效卓著。王老附子用量一般稍大，少則15 g，多 則 30 g 以上，酌量視病情體質(zhì)而施，一般先煮沸 40 min 左右即可大減其毒性。里寒重常配肉桂; 兼表寒則配麻黃; 血瘀者配當(dāng)歸; 腎氣不足、陰 陽(yáng)兩虛者配地黃陰陽(yáng)雙補(bǔ)，地黃得附子之走則補(bǔ) 而不膩，附子得地黃則辛烈走竄之性減緩，兩者 相得益彰。 4. 4 益腎填精藥 ＲA 日久不愈，必引起氣血虛損，精髓不足， 骨質(zhì)破壞，王老此時(shí)主張須以血肉有情之品補(bǔ)氣 益血、增髓壯骨，以達(dá)到扶正祛邪的目的。熟地 性味甘微溫，補(bǔ)血滋陰，益腎生精，在臨床上與 當(dāng)歸養(yǎng)血柔筋相配合，起到補(bǔ)益精髓作用。鹿角 膠、龜板膠 ( 鹿角、龜板) 都屬于血肉有情之品， 對(duì) ＲA 晚期骨節(jié)腫大、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面缺損，運(yùn) 用龜鹿二膠能起到重要作用。 5 病案舉例 患者，女，57 歲，1993 年 1 月 24 日初診。患 者關(guān)節(jié)腫痛間斷發(fā)作 2 年，近 1 年加重。初期受涼 后出現(xiàn)對(duì)稱性周身關(guān)節(jié)腫痛，經(jīng)西醫(yī)治療后可減 輕，但仍反復(fù)發(fā)作，刻下癥見(jiàn): 雙手近端指間關(guān) 節(jié)、左側(cè)足趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫 痛，活動(dòng)受限，不能持物及下蹲，晨僵，行走困 難，畏風(fēng)怕冷。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn) 室檢查: ＲF( + ) ，紅細(xì)胞沉降率( ESＲ) 57 mm/h， 手 X 光片可見(jiàn)雙腕關(guān)節(jié)間隙變窄。西醫(yī)診斷: ＲA ( 活動(dòng)期) ; 中醫(yī)診斷: 痹病，辨證: 風(fēng)寒化熱， 日久傷陰。治法: 清熱養(yǎng)陰，消腫止痛，祛風(fēng)通 絡(luò)，方藥組成: 忍冬藤30 g，半枝蓮10 g，白花蛇 舌草 30 g，白鮮皮 15 g，草河車 15 g，土茯苓 30 g，桂枝 10 g，川烏 10 g，生甘草 10 g，桑枝 30 g，防己 10 g，白芍 15 g，生地 15 g。水煎服， 日 2 次。 1993 年 1 月 31 日服藥 7 劑后復(fù)診: 各關(guān)節(jié)疼 痛癥狀明顯減輕，夜間可安然入睡，怕風(fēng)怕冷減 輕，獨(dú)自步行前來(lái)就診。當(dāng)時(shí)關(guān)節(jié)仍腫脹明顯，雙 手不能握拳，舌脈同前。續(xù)服上方 30 劑，關(guān)節(jié)腫痛 緩解，關(guān)節(jié)功能明顯改善，復(fù)查 ESＲ 20 mm/h。 參考文獻(xiàn) ［ 1］ 張奉春． 風(fēng)濕免疫科診療常規(guī)［ M］ ． 北京: 中國(guó)醫(yī)藥科 技出版社， 2012: 27． ［ 2］ 齊巖． 王為蘭治療痹證學(xué)術(shù)思想初探［ J］ ． 北京中醫(yī)， 1992， 11( 1) : 11- 12． ［ 3］ 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)全編編委會(huì)． 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)全編［M］ ． 北京: 北京出版社， 1994: 205． ［ 4］ 王為蘭， 王大經(jīng)． 中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的體會(huì) ［ J］ ． 赤腳醫(yī)生雜志， 1974( 3) : 46- 47． ［ 5］ 齊巖． 王為蘭老師治療痹癥學(xué)術(shù)思想總結(jié)［ J］ ． 中國(guó)中 醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)， 2008， 11( 3) : 30- 33． ［ 6］ 王北， 路素言， 施陽(yáng)， 等． 王為蘭教授治療風(fēng)濕病臨證 思路探討［ J］ ． 現(xiàn)代中醫(yī)臨床， 2014， 21( 6) : 44- 46． ［ 7］ 李文芳， 李桂． 王為蘭運(yùn)用水蛭的經(jīng)驗(yàn)［ J］ ． 當(dāng)代名醫(yī)， 1993， 34( 6) : 343- 344． 作者簡(jiǎn)介: 邵培培，女，34 歲，大學(xué)本科， 主治醫(yī)師。研究方向: 中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫 性疾病。 |
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來(lái)自： 新人阿彌陀佛11 > 《醫(yī)學(xué)》
