陳以平教授治療繼發性膜性腎病經驗

                         劉寶利¹   張春崧²   張先聞²

                     （1．首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科 100010；

                         2．上海中醫藥大學附屬龍華醫院腎病科  200032）

   膜性腎病根據其發病機制及臨床特點的不同，分為特發性膜性腎病和繼發性膜性腎病^[1]。陳老師多年來致力于膜性腎病的臨床和實驗研究，尤其在運用黑料豆丸和清熱膜腎顆粒治療特發性膜性腎病方面取得了顯著的療效^[2]。我們跟隨陳以平教授攻讀博士研究生，有幸從導師侍診3年，現將陳老師治療繼發性膜性腎病驗案介紹如下，以饗同道。

1．乙肝病毒相關性膜性腎病

   乙肝病毒相關性腎病是目前我國發病率較高的繼發腎臟疾病之一，常見于青少年，患者發病時多伴有乙肝活動或病毒的高度復制，此時如果掌握不好激素及免疫抑制治療的適應癥，常常導致乙型病毒性肝炎暴發或使病情加重。陳老師在多年治療繼發性膜性腎病的基礎上大膽嘗試中醫藥治療乙肝病毒相關性膜性腎病，在臨床治療過程中從不拘泥一法一方，一方面遵循辨證與辨病相結合即宏觀癥候與微觀病理相結合，另一方面堅持有是證用是方，瀉實補虛，中西和參，臨床療效頗佳^[3]。

   例1  徐某，男，18歲，2005-12-20初診。主訴：雙下肢浮腫1個月。患者2月前無明顯誘因發現雙下肢浮腫，無不適癥狀，遂于上海某三甲醫院腎穿刺活檢診為乙肝相關性膜性腎病。刻下：口干，口苦，腹脹，納差，眼瞼及雙下肢凹陷性浮腫，腹水征陽性；舌紅苔黃膩，脈沉滑數。實驗室檢查：尿常規：蛋白3+，潛血2+，24h尿量700～800mL，尿蛋白定量2.24g，血肌酐86umoL/L，尿素氮6.7mmoL/L，血白蛋白24g/L，總蛋白55g/L，乙肝五項提示小三陽，乙肝病毒DNA陰性，未曾予激素和免疫抑制劑治療，口服拉米夫定治療，肝功能基本正常。西醫診斷：乙肝相關性膜性腎病。中醫診斷：水腫。證屬濕熱壅滯三焦，治宜分利濕熱，利水消腫。予陳氏腎病退腫方：白花蛇舌草30g，半枝蓮30 g，蒼白術15 g，蒼術15g，豬苓15g，茯苓15 g，炙麻黃9 g，桑白皮30 g，冬瓜皮30 g，川芎9 g，大腹皮15 g，木香10 g，益母草15 g，葫蘆瓢30 g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。2006-01-04二診：浮腫減輕，腹脹減輕，仍納差，口干，口苦，大便3日1行，小便可。實驗室檢查：尿常規：蛋白3+，潛血3+，24h尿量1100mL，尿蛋白定量4.15g/L，血肌酐97umoL/L，尿素氮7.6mmoL/L，血白蛋白25g/L，總蛋白53g/L；舌紅苔黃膩，脈弦滑。證屬肝膽濕熱，治宜疏肝健脾，清利解毒。處方：當歸15g，枸杞子15g，何首烏15g，雞骨草30g，田基黃30g，茵陳30g，虎杖15g，白術15 g，蒼術15g，豬苓15g，茯苓15 g，靈芝30g，麥芽30g，山藥30g，米仁30g；日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。2006-01-25三診：無眼瞼浮腫，雙下肢輕度浮腫，無腹脹，納可，但咳嗽咳痰，痰黃稠，左下肺可聞及明顯干濕啰音，小便量可，大便仍干，2日1行。實驗室檢查：尿常規：蛋白3+，潛血3+，24h尿量1500mL，尿蛋白定量3.85g/L，血肌酐87umoL/L，尿素氮7.1mmoL/L，血白蛋白26g/L，總蛋白59g/L；舌紅苔黃膩，脈滑數。證屬肺熱壅盛，治宜宣肺清熱。處方：炙麻黃9g，杏仁9g，生石膏30g，炙甘草9g，米仁30g，冬瓜仁30g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。2006-02-03四診：周身浮腫減輕，咳嗽咳痰減輕，無腹脹，納可，小便量可，大便可，2日1行；舌紅苔白膩，脈沉緩。實驗室檢查：24h白定量0.76g，血白蛋白29g/L，總蛋白61g/ L。證屬肝郁脾虛，治宜健脾化濕，補腎柔肝。予陳氏乙肝膜腎方：黃芪30g，當歸12g，黨參30g，丹參30g，山藥15g，雞骨草15g，大棗30g，蒼術12g，白術12g，豬苓15g，茯苓15 g，田基黃15g，何首烏15g，茵陳30g，淫羊藿15g，金櫻子30g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。2006-03-03五診：無眼瞼浮腫，雙下肢輕度浮腫，無腹脹，納可，無咳嗽咳痰，納可，小便量可，大便正常；舌紅苔薄膩，脈沉緩。實驗室檢查：尿常規：蛋白3+，潛血2+，24小時尿量1600mL，尿蛋白定量1.73g/L，血肌酐92umoL/L，尿素氮7.5mmoL/L，血白蛋白31g/L，總蛋白65g/L。繼續予上方服用，同時口服黑料豆丸。后多次予上方加減服用，尿蛋白逐漸下降，6個月后復查24h尿蛋白0.32g，癥狀緩解。

   按：患者診病初期，浮腫明顯，濕熱壅盛，予陳氏腎病退腫方治以分利濕熱，利水消腫。二診患者浮腫漸退，予雞骨草、田基黃、茵陳、虎杖清肝利膽，清化濕熱為要，同時配合當歸、枸杞子、何首烏、丹參養肝柔肝之品，剛柔并進，這也是陳老師在治療乙肝相關腎病初期的兩大法則。三診患者出現肺熱壅盛，證屬木火刑金，陳老師臨床喜用麻杏石甘湯和葦莖湯化裁加減，清宣肺熱。急癥處理之后恢復期患者逐漸顯露出肝郁脾虛的本證，陳老師治以乙肝膜腎方健脾化濕，補腎柔肝，黨參、白術、蒼術、赤小豆、大棗、山藥一方面可以健脾去濕，一方面可發揮增強免疫的功能，中西和參使患者最終達到緩解，這也是陳老師在治療乙肝相關性膜性腎病的第三大法則。

2．狼瘡性腎炎Ⅴ型

   狼瘡性腎炎目前在我國繼發性腎臟疾病的發病率仍然較高，陳老師認為狼瘡性腎炎的形成，內因多為先天稟賦不足，肝腎虧損，絡脈瘀阻，外因多與感受邪毒、過度勞累、七情內傷等因素有關。陰虛、熱毒、瘀血貫穿狼瘡性腎炎的始終。治療倡導中西合璧，急則治其標，緩則治其本^[4]。急性發作期以西藥激素配合清熱解毒、活血化瘀之品，加用生地、知母、玄參等防止藥源性庫欣綜合征，加用益氣健脾藥物減輕免疫抑制劑引起的胃腸不適，加用補腎養血藥減輕西藥對骨髓和性腺的抑制。緩解期則以中藥治療為主，黨參、黃芪、白術提高免疫功能的作用，生地、玄參、麥冬使抗體生成期延長，白花蛇舌草能刺激網狀內皮系統，增加白細胞吞噬功能^[5]。

   例2   莊某，女，14歲，2007年-02-03初診。主訴：顏面及雙下肢浮腫3個月。患者3月前無明顯誘因發現顏面及雙下肢浮腫，無少尿，無尿頻尿痛，無光過敏、口腔潰瘍及脫發等。查尿常規：蛋白3+，潛血2+，血抗核抗體1:360，抗sm抗體1:240，抗雙鏈DNA抗體陰性，外院行腎穿刺活檢示：狼瘡性腎炎Ⅴ型，予甲潑尼龍片44mg口服1月，浮腫無明顯減輕。刻下：顏面及雙下肢浮腫，無口干口苦，納可，大便2日1行，小便可；舌質紅，苔薄黃膩，脈細數無力。實驗室檢查：尿常規：蛋白3+，潛血1+，24h尿量1300mL，尿蛋白定量8.58g，血肌酐86umoL/L，尿素氮4.5mmoL/L，血白蛋白27.8g/L，總蛋白56.4g/L。西醫診斷：狼瘡性腎炎Ⅴ型，繼發性膜性腎病。中醫診斷：水腫。證屬為肝腎不足，脾虛濕盛，脈絡瘀阻。治宜滋補肝腎，健脾化濕，活血化瘀。處方：黨參30g，丹參30g，蒼術15g，白術15g，生地黃12g，旱蓮草12g，女貞子12g，牡丹皮15g，僵蠶15g，龜板12g，菝葜30g，鬼箭羽30g，赤芍藥12g，黃精12g，豬苓15g，茯苓15g，山藥30g，米仁30g，當歸15g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。2007-05-07二診:顏面及雙下肢浮腫減輕；舌質紅，苔薄黃，脈細數。實驗室檢查：24h尿蛋白定量4.64g。在上方基礎上逐漸減激素，加用活血通脈膠囊、扶正化瘀膠囊及黑料豆粉（本院協定處方）治療。2007-10-27三診：24h尿蛋白定量1.50g，血白蛋白32.1g/L，總蛋白63.7g/ L；維持甲潑尼龍片8mg隔日服用，處方予上方加霍香10g，白豆蔻 6g，白蘚皮30g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。2008-01-29四診，其母代述，24h尿蛋白定量0.67g，證同前，方藥同前。2008-04-06五診：24h尿蛋白定量0.21g,減甲潑尼龍片4mg隔日口服，浮腫減輕，無口干口苦，納可，大便可，舌質紅，苔薄，脈細。證屬脾腎虧虛，治宜健脾補腎，活血利濕。上方去霍香、白叩仁、白蘚皮，加山萸肉15g，淫羊藿15g，菟絲子15g。2008-06-20六診：24h尿蛋白定量0.11g，繼續上方加減服用。

   按:本例患者初診浮腫明顯，大量蛋白尿，低蛋白血癥，臨床上符合腎病綜合征診斷標準，血清學指標提示系統性紅斑狼瘡，腎臟病理活檢證實狼瘡性腎炎Ⅴ型。陳老師在西藥免疫抑制的基礎上，中藥予滋陰清熱利濕并用，復診浮腫明顯緩解，尿蛋白定量逐漸減少，血白蛋白逐漸上升，陳老師仍調以清熱利濕，芳化濕濁合用補益脾腎，攻補兼施，最后達到臨床緩解的目的。陳老師還認為系統性紅斑狼瘡其病因多由熱邪所致，熱邪最易傷陰，無論在邪盛或邪退正虛之時，皆以護陰為要。當狼瘡性腎炎出現腎臟損害時，證屬腎陽虧損者居多，即使有陽虛癥狀，亦是寒熱夾雜，在選用淫羊藿、菟絲子等溫陽藥的同時宜加入生地黃、黃精等護陰之品，不驟投辛燥之品。

3  重金屬中毒繼發膜性腎病

   隨著工業及社會發展，環境污染日趨嚴重，由此所致的重金屬中毒明顯增加。重金屬中毒不僅可引起全身多系統癥狀，而且出現腎臟毒性反應。重金屬中毒能夠使人體蛋白質的結構發生不可逆的改變，從而蛋白質正常的功能就會喪失。金屬中毒既可引起伴有腎小球濾過率下降的急性腎臟損傷, 又可導致腎小管間質功能紊亂。臨床表現可有腎病綜合征，如金制劑可引起膜性腎小球腎炎,有的表現慢性間質性腎炎，如鋰中毒等^[6]。陳老師認為難治性腎病多從毒論治，就是指其難治多與毒邪內蘊相關。邪盛生毒，毒必兼邪，無論其性質為何，均可稱為“毒邪”。毒邪既可從外感受邪，也可由內而生。外感之毒多與六淫、癘氣為伍，致病具有發病急暴，來勢兇猛，傳變迅速，極易內陷的特點，而使病情危重難治，變化多端。內生之毒是在疾病發展演變過程中，由臟腑功能失調所產生的多種病理產物，如風毒、熱毒、濕毒、瘀毒等，內毒外毒交錯為患，常常使疾病遷延難愈。陳老師臨床上嘗試以毒攻毒，內外合治，臨床上使病情達到逐步緩解。

   例3   賀某,男,22歲,學生。2006-09-25初診。主訴：反復雙下肢浮腫伴泡沫尿4年。患者4年前無明顯誘因發現雙下肢浮腫，尿常規多次查尿蛋白陽性，分別于2003年1月和2004年7月在南京某三甲醫院兩次腎活檢示：繼發性膜性腎病（考慮重金屬中毒）。4年來間斷予強的松、雷公藤多甙、環孢霉素和FK506治療，尿蛋白定量波動在6.8g-3.9g,血漿白蛋白31.3g/l,血肌酐135umol/l。刻下：雙下肢明顯浮腫，伴乏力，足背肌肉疼痛作脹，口淡無味，稍有惡心，夜尿2～4次，見泡沫尿。舌質淡，邊有齒痕，舌苔薄白，脈細。查體：Bp：130/80mmHg，神清，精神可，心肺腹無異常，雙下肢輕度浮腫。實驗室檢查：尿常規：蛋白3+，潛血2+，腎功能：血肌酐153umol/L，尿素氮13.3mmol/L，尿酸369umol/L,血漿白蛋白31.3g/L，24h尿量1850ml，尿蛋白定量6.11g。西醫診斷：慢性腎小球腎炎，中醫診斷：水腫，證屬脾腎兩虛，水濕內聚。治宜補脾益腎，清利水濕。處方：白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，蒼術15g，白術15g，豬苓30g，茯苓30g，米仁30g，山藥30g，白蘚皮30g，黃芪30g，當歸15 g，黨參30g，丹參30g，白蘚皮30g，狗脊30g，黃精20g，淫羊藿15g，巴戟天15g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。同時服用黑料豆粉、清熱膜腎沖劑、活血通脈膠囊口服。2006-12-26二診,患者浮腫減輕，乏力減，24h尿蛋白定量2.43g,血肌酐131umoL/L，血漿白蛋白37.6g/L。予上方加黃柏15g，蒲公英15g，僵蠶12g，地龍12g，土茯苓30g，拔葜15g，積雪草30g，穿山甲6g，鬼箭羽15g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。2007-10-16三診：24小時尿蛋白定量1.8g,血肌酐97.5umoL/L，血漿白蛋白41.6g/L。予上方減地龍、土茯苓、穿山甲、黃柏加葛根15g，雞血藤15g，蓮子肉20g，山藥30g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。2008-01-21四診：尿常規：蛋白1+，潛血1+，24h尿蛋白定量0.6g，血肌酐106.5umoL/L，血漿白蛋白45.7g/L。續服上方。

   按：該患者為青年男性，就診時即發現血肌酐增高伴蛋白尿，追問病史，患者曾經在某蓄電池廠工作1年多，有接觸金屬鉛的歷史，外院腎活檢提示繼發性膜性腎病。初診陳師以常用補脾益腎加清熱化濕之品投石問路，復診病情有好轉跡象，陳師認為其久病既有重金屬中毒，毒邪是阻礙其疾病向愈的關鍵，遂投以黃柏、蒲公英去熱毒，僵蠶、地龍去風毒，土茯苓、拔葜除濕解毒，積雪草、穿山甲、鬼箭羽等祛瘀解毒。三診尿蛋白定量明顯下降，血白蛋白上升，中病即止，減解毒之品加葛根、雞血藤、蓮子肉、山藥等活血健脾的藥物收功，使病情完全緩解。本例是陳師大膽嘗試“解毒攻毒”治療疑難重癥的典范之作。

4  白血病骨髓移植后繼發膜性腎病

   急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結。表現為貧血、出血、感染和浸潤等征象。異體骨髓移植是臨床上治療急性白血病的一種有效手段，隨著骨髓移植的發展，約有50%HLA(人類白細胞抗原)完全相合的異基因骨髓移植患者發生慢性移植物抗宿主病(cGVHD)。cGVHD常發生在骨髓移植后100d之后，臨床表現為系統性疾病，多臟器受累，類似于自身免疫性疾病，常累及皮膚、口、眼、肝臟、上呼吸道等處。由cGVHD所致腎損害由Hiesse于1988年首先報道^[7]，至今國外報道僅16例，國內僅報道2例，以病理損害以膜性腎病多見^[8，9]。陳老師治療白血病骨髓移植后繼發膜性腎病一貫遵循靈活加減，隨證治之的原則，在辨治過程中常常注意治療其可控性因素，即在治療白血病骨髓移植后繼發膜性腎病的基礎上擅長發現其相關可能導致疾病復發或加重的因素，往往得到意想不到的結果。

   例4  葉某，女，24歲。2006-11-16初診。主訴:尿檢異常2年，雙下肢浮腫3個月。患者于2004-03因急性淋巴細胞白血病在上海長征醫院行異基因造血干細胞移植，白血病緩解后發現蛋白尿，腎穿刺診為非典型膜性腎病(考慮與白血病骨髓移植相關)，予甲強龍、他克莫司、普樂可復等治療。患者尿蛋白波動在2.16g,逐漸停用免疫抑制劑,激素也減到維持量,強的松10mg，每日1次口服。刻下：雙下肢浮腫，滿月臉，面部痤瘡；舌質稍紅，舌苔薄白膩，脈弦滑。尿常規：蛋白3+，潛血1+，24h尿蛋白定量l.98g，血白蛋白49g/L。西醫診斷：慢性移植物抗宿主病，慢性腎小球腎炎，中醫診斷：水腫。陳師辨證分析為脾氣虛弱，濕熱內蘊，治宜健脾利濕，益氣活血。予白花蛇舌草30g，蒼術15g，白術15g，豬苓30g，茯苓30g，米仁30g，黃芪30g，當歸15 g，黨參30g，丹參30g，石斛15g，續服強的松10mg，每日1次口服。2007-01-31二診：24h尿蛋白定量仍2.68g，查患者有慢性咽炎病史,經常反復發作，近日再發上感伴咽痛明顯，考慮尿蛋白增多予咽炎有關。證屬風熱上犯，治當佐以清熱宣肺。調方予龜板12g，生地12g，女貞子12g，旱蓮草20g，生蒲黃10g，蒼術15g，白術15g，豬苓30g，茯苓30g，米仁30g，米根30g，山藥30g，黨參30g，丹參30g，掛金燈12g，西青果12g，玄參12g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次溫服。強的松減為5mg，每日1次口服。2007-04-19三診：24h尿蛋白定量仍0.73g，咽炎好轉，強的松減為5mg，隔日1次口服。上方去掛金燈、西青果續服。2007年-06-21四診：24h尿蛋白定量0.33g，患者復發熱咽痛，尿蛋白未見增高，上方加野菊花、西青果、玄參。2008-02-14五診：24h尿蛋白定量先后兩次查分別為0.35g、0.45g。患者下半年一直在服用上方，自覺癥狀良好。目前停用強的松口服，予膏方加減調理應用。

   按：本例在腎穿刺活檢后考慮白血病骨髓移植后繼發膜性腎病，在治療過程中曾應用多種免疫抑制治療無明顯效果。陳老師后來追問其病史患者有多年咽炎病史，遂在應用健脾利濕，益氣活血的基礎上加用清熱解毒利咽的藥物，咽炎緩解后病情也漸漸趨于穩定。陳老師認為，慢性腎臟疾病發展的過程中，在不同階段可出現各種不同的臨床表現，及時捕捉與疾病發展密切相關的信息是治療疾病的關鍵。陳師根據不同病情、不同階段、常常采取不同的治療方法。本例患者表現一方面正氣己虧，另一方面余邪未凈。陳老師投方健脾利濕，益氣活血固本以鼓舞正氣，同時予清熱解毒利咽兼清余邪，補清兼施，補而不澀，補中有瀉，瀉不傷正。后期對于病情相對穩定者，只要臨床辨證以正虛為主，邪氣漸微者，也常常以膏方，攻補兼施，效果也頗佳，而病至終末期腎腎衰竭，正氣雖虛而邪毒內盛者，則不宜服用膏方，以免助邪留寇。

參考文獻

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