|
中醫書友會第1373期 每天一期，陪伴中醫人成長 I導讀：此則醫案，黃仕沛老師詳細分析了失誤的原因。引用《傷寒論》條文，詳細討論了從治療到失誤再到治療的整個思考過程，看后受益匪淺。（編輯/居業） 反思誤案：用方必察“利之弊”——葛根湯之誤案 作者/黃仕沛 康某，黃師之師姐，吾輩以“師姑媽”稱之，年已70，猶研究經方不輟。素有糖尿病、頸椎病、骨質疏松、老年退行性骨關節病史。今年3月起，每夜出現發作性的單側小腿至足趾部位攣急疼痛，夜間為甚，每夜發作一兩次，每次持續3至5分鐘，痛甚無法入眠。曾服葛根湯及改善骨質疏松藥物可緩解。近日發作又頻，攣急延及雙側腓腸肌，每夜發作兩三次，服用氨基葡萄糖膠囊后癥狀未見改善，2010年5月31日遂商治于黃師。 此本芍藥甘草湯證，又伴有肩頸疼痛，故處以葛根湯加北芪，處方： 北芪90g，葛根60g，麻黃10g，桂枝15g，白芍60g，炙甘草30g，大棗15g，生姜10g。3劑。 服藥后肩頸疼痛緩解，兩腳攣急亦減，唯徹夜不能入睡。 6月7日，繼予葛根湯，4劑，豈料服第1劑后，夜間雙側腓腸肌抽痛又甚頻，足趾尤甚，每晚三四次，須不停以藥油按摩，方能緩解，整夜未眠，苦不堪言。且幾天來又增入夜怕冷，手足涼，神疲倦息，少氣無力，腹痛，脅痛，大便溏。 6月11日，黃師意識到，此乃麻、葛更傷陽氣也，即改予桂枝加附子湯，易生姜為干姜，處方： 北芪60g，桂枝30g，白芍60g，赤芍30g，炙甘草30g，大棗20g，干姜20g，附子24g。4劑。 服藥當晚，僅發作一次，甚輕，夜可安睡，次晨喜甚致電黃師。 6月15日，再與上方5劑。自后未有發作，已如常矣。 按：事后黃師坦言此案之誤在于葛根湯，并謂經驗與教訓，盡在論中第29、30條中矣。腳攣急本是芍藥甘草湯證。黃師當時覺有肩頸疼痛，加之芍藥甘草湯只兩味，為增其制，故投以葛根湯。服后夜不成眠，本應有所警覺，但一再誤投原方，雖非“一逆尚引日，再逆促命期”。但陽氣再傷之象更為明顯，故而出現肢涼畏冷、神疲乏力、便溏等。 《傷寒論》第29條曰：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。”雖然此證之初，并未有自汗出、小便數、心煩、惡寒等明顯陽虛證，但病者素體多病，陽本不足。服葛根湯后，雖未汗出，但徹夜不眠，已提示不宜服麻黃劑。“反與桂枝湯欲攻其表”尚且為“誤也”。夫葛根湯攻表奪陽更甚于桂枝湯，而一再投之，陽虛之證突顯，腳攣急加重，為勢所必然也。此時可“作甘草干姜湯與之，以復其陽”，然后“若厥愈足溫”后，“更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”尤幸見陽虛之兆，即迷途知返，投以桂枝加附子湯，挽回被傷之陽。 仲景原備有三處錦囊：第29條：“作甘草干姜湯以復其陽”。第68條：“發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”第30條：“病形象桂枝，因加附子參其間。”第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”甘草干姜湯自屬最輕，芍藥甘草附子湯又為稍重，桂枝加附子湯更重。黃師選桂枝加附子湯且生姜易干姜，乃雙管齊下，逆處求安，終歸無恙。 仲景書焉可不細讀乎!
I 版權聲明 |
|
|
