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閱讀人數(shù)：802人 頁數(shù)：5頁 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防與控制規(guī)范 1 范圍 本規(guī)范規(guī)定了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制的基本要求、醫(yī)務(wù)人員管理、患者管理、氣道管理、器械的消毒或滅菌管理、環(huán)境管理以及監(jiān)測管理等。 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)開展呼吸機(jī)相關(guān)診療工作的醫(yī)院，其他開展此項工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本規(guī)范。 2 規(guī)范性引用文件 下列文件中的條款通過本規(guī)范的引用而成為本規(guī)范的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或修訂版均不適用于本規(guī)范。鼓勵根據(jù)本規(guī)范達(dá)成協(xié)議的各方研究使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本規(guī)范。 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部 醫(yī)院感染管理辦法：衛(wèi)生部，2006年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范：衛(wèi)生部 WS 310.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范 WS 310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 WS 310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范 WS/T 311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 3 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 3.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP 建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械通氣時發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。 3.2 人工氣道artificialairway, AA 為保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道，下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。 3.3 機(jī)械通氣mechanicalventilation, MV 借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。根據(jù)機(jī)械通氣是否建立人工氣道分為無創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)正壓通氣。 3.4 無創(chuàng)正壓通氣non-invasive positive pressure ventilation, NIPV ~ 1 / 5 ~ 無需建立人工氣道，通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullface mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣的方式。 3.5 有創(chuàng)正壓通氣invasive mechanical ventilation, IMV 需建立人工氣道，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣的方式。 3.6聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管Endotracheal tube with subglottic secretion drainage 一種在氣囊上方帶側(cè)腔的氣管導(dǎo)管，可用于氣管插管患者定時或持續(xù)吸引積存于聲門下氣囊上方分泌物。 3.7選擇性消化道脫污染 selective decontamination of the digestive tract, SDD 局部使用抗菌藥物以殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物。 3.8 加熱濕化器heatedhumidifier, HH 將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體混合，使吸入氣體加溫、加濕的裝置。 3.9 熱濕交換器heat-moistureexchanger, HME 將呼出氣中的水分和熱量吸收，使吸入氣體加熱、加濕的裝置。又稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制做而成的，由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。 4 基本要求 4.1醫(yī)院應(yīng)將呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。 4.2呼吸機(jī)使用部門應(yīng)制定呼吸機(jī)使用指征、使用過程醫(yī)院感染相關(guān)預(yù)防與控制工作的各項規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并有相應(yīng)的管理責(zé)任制。 4.3從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。 4.4醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門及其它醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)督促臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的各項預(yù)防與控制措施。 5醫(yī)務(wù)人員 5.1開展呼吸機(jī)相關(guān)診療工作的有關(guān)部門，應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練，具備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。 ~ 2 / 5 ~ 5.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。 5.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，掌握不同病原體的主要傳播途徑和相應(yīng)隔離措施的知識和技能，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。 5.4醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)呼吸道感染綜合征，應(yīng)避免直接接觸患者。 5.5從事呼吸機(jī)相關(guān)診療工作的醫(yī)務(wù)人員，每年宜接種流感疫苗。 6患者管理 6.1若無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高，以30-45°為宜。 6.2應(yīng)定時進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，至少每6-8h一次，尤其對經(jīng)口氣管插管的患者。 6.3宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒劑漱口、口腔粘膜、牙齒擦拭或沖洗。 6.4實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)避免胃過度膨脹，宜采用遠(yuǎn)端超過幽門的鼻飼管，注意控制容量和輸注速度；條件許可時應(yīng)盡早拔除鼻飼管。 6.5應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。 6.6多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等感染或定植者，應(yīng)采取接觸隔離措施。 6.7應(yīng)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預(yù)防性使用。不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進(jìn)行選擇性消化道脫污染。避免為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而常規(guī)給予全身靜脈使用或呼吸道局部使用抗菌藥物。 7氣道管理 7.1嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPV）。 7.2宜選擇經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風(fēng)險。短期內(nèi)（2周）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開。 7.3 應(yīng)選擇型號合適的氣管插管，并常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測，氣囊壓力應(yīng)保持在25-30cmH2O。 7.4插管時間可能超過72h的患者，宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管。 7.5盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評估是否可以撤機(jī)或拔管。同時要盡量避免拔管后再插管。 7.6應(yīng)定時抽吸氣道分泌物。當(dāng)轉(zhuǎn)運患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時，應(yīng)及時吸引氣道分泌物。 7.7可采用開放式吸痰。對于部分多重耐藥菌或泛耐藥菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰裝置。 ~ 3 / 5 ~ 7.8 抽吸氣道分泌物時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，每次吸引應(yīng)充分。氣道分泌物抽吸方法見附錄A。 7.9連續(xù)使用機(jī)械通氣的患者，不應(yīng)頻繁更換呼吸機(jī)管路，宜每周更換1次。如有明顯污染或功能出現(xiàn)障礙，則應(yīng)及時更換。 7.10呼吸機(jī)管路集水杯中的冷凝水，應(yīng)及時傾倒，操作時要謹(jǐn)慎，避免冷凝水流入氣管插管和呼吸機(jī)管路上的濕化器或霧化器內(nèi)。冷凝水應(yīng)倒入下水道，不應(yīng)隨意傾倒在室內(nèi)陸面上。 7.11應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，但不應(yīng)常規(guī)使用微量泵持續(xù)泵入濕化液進(jìn)行濕化。加熱濕化器內(nèi)添加用水，應(yīng)為無菌水。 7.12使用熱濕交換器可減少或避免冷凝水形成。熱濕交換器的更換頻率不宜短于48h，除非有明顯污染和功能出現(xiàn)障礙。 7.13霧化器應(yīng)一人一用一消毒。霧化器內(nèi)不宜添加抗菌藥物。 7.14不應(yīng)常規(guī)使用細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。呼吸道傳染性疾病患者或疑似呼吸道傳染性疾病患者，可使用細(xì)菌過濾器防止病原體污染呼吸機(jī)內(nèi)部。 8醫(yī)用物品的清潔、消毒管理 8.1 應(yīng)遵循醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、滅菌基本要求。 8.2使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時應(yīng)消毒。 8.3 無菌物品應(yīng)一人一用一滅菌。接觸患者粘膜的物品應(yīng)一人一用一消毒。中度和高度危險性醫(yī)用物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，宜由消毒供應(yīng)中心（CSSD）集中處理。 8.4 對呼吸機(jī)內(nèi)部不必進(jìn)行常規(guī)消毒，除非有明顯污染。 8.5 麻醉機(jī)應(yīng)使用細(xì)菌過濾器防止病原體污染麻醉機(jī)內(nèi)部，應(yīng)按照生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品說明進(jìn)行適當(dāng)?shù)男l(wèi)生處理。加熱濕化器和活瓣應(yīng)一人一用一更換，管道應(yīng)一周一更換，污染或功能出現(xiàn)障礙時應(yīng)隨時更換。當(dāng)感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前應(yīng)更換過濾器和管道。 9環(huán)境管理 9.1患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，應(yīng)常規(guī)清潔消毒。 10監(jiān)測管理 10.1應(yīng)開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測，包括發(fā)病率、危險因素和常見病原體等，定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。 ~ 4 / 5 ~ 10.2 應(yīng)定期開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測、分析和反饋，并有對干預(yù)效果的評價和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。 10.3 不宜常規(guī)進(jìn)行空氣、物體表面等環(huán)境微生物監(jiān)測，但潔凈病房應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測。 10.4出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，特別是多重耐藥菌或不容易清除的耐藥菌、真菌感染暴發(fā)以及發(fā)生軍團(tuán)菌醫(yī)院感染時，應(yīng)針對特定環(huán)境進(jìn)行目標(biāo)微生物監(jiān)測，以尋找感染源和評價控制措施的效果。 附錄A: 氣道分泌物抽吸方法 A.1 抽吸氣道分泌物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴無菌手套或清潔手套，不宜使用鑷子等替代方式。 A.2 吸引氣道分泌物時，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可僅使用一根吸痰管。 A.3 每次吸引應(yīng)充分。 A.4 沖洗吸痰管分泌物的無菌溶液，應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”的字樣，不應(yīng)交叉使用，一日一更換。 A.5 清除氣囊上滯留物的方法 需2人配合操作，使患者取頭低腳高位或平臥位。 A.5.1 將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。 A.5.2 在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹，同時助手放氣囊。 A.5.3 再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。 A.5.4 如此反復(fù)操作2~3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。 A.6 作用原理 患者吸氣末時，用力擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將流下的分泌物沖到氣囊上，此時可充氣囊，阻止氣囊上分泌物流入氣道內(nèi)。再經(jīng)口、鼻腔吸出。 |
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