乳腺及女性生殖系統疾病——重難點

　　一、乳腺癌
　　（一）常見組織學類型
　　大致上分為非浸潤性癌和浸潤性癌兩大類。
　　
　　1.非浸潤性癌
　　（1）導管內原位癌
　　發生于乳腺小葉的終末導管，導管明顯擴張，癌細胞局限于擴張的導管內，導管基底膜完整。
　　
　　（2）小葉原位癌
　　發生于乳腺小葉的末梢導管和腺泡。擴張的乳腺小葉末梢導管和腺泡內充滿呈實體排列的癌細胞，癌細胞體積較導管內癌的癌細胞小，大小形狀較為一致，核圓形或卵圓形，核分裂象罕見。增生的癌細胞未突破基底膜。
　　
　　2.浸潤性癌
　　（1）浸潤性導管癌
　　由導管內癌發展而來，癌細胞突破導管基底膜向間質浸潤，是最常見的乳腺癌類型，約占乳腺癌70%左右。
　　
　　根據實質與間質的比例不同分為：
　　●單純癌（實質與間質大致相等）、
　　●硬癌（實質少間質多）和
　　●不典型髓樣癌（實質多、間質少，間質內常無淋巴細胞浸潤）。
　　
　　硬癌
　　腫瘤呈灰白色，質硬，切面有沙礫感，無包膜，與周圍組織分界不清，活動度差。如癌腫侵及乳頭又伴有大量纖維組織增生時，由于癌周增生的纖維組織收縮，可導致乳頭下陷。如癌組織阻塞真皮內淋巴管，可致皮膚水腫，而毛囊汗腺處皮膚相對下陷，呈橘皮樣外觀。晚期乳腺癌形成巨大腫塊，在癌周浸潤蔓延，形成多個衛星結節。如癌組織穿破皮膚，可形成潰瘍。
　　
　　（2）浸潤性小葉癌
　　由小葉原位癌穿透基底膜向間質浸潤所致。癌細胞呈單行串珠狀或細條索狀浸潤于纖維間質之間，或環形排列在正常導管周圍。癌細胞小，大小一致，核分裂象少見，細胞形態和小葉原位癌的瘤細胞相似。
　　
　　（3）濕疹樣癌（佩吉特病）注意：佩吉特病是一種惡性腫瘤！！
　　由乳頭的大導管上皮發生，癌組織沿導管向上擴散，累及乳頭部皮膚，使乳頭出現糜爛和滲液結痂，呈濕疹樣改變。患者年齡較大。
　　
　　（二）常見擴散及轉移途徑
　　1.直接蔓延
　　癌細胞沿乳腺導管直接蔓延，可累及相應的乳腺小葉腺泡。或沿導管周圍組織間隙向周圍擴散到脂肪組織。隨著癌組織不斷擴大，甚至可侵及胸大肌和胸壁。
　　2.淋巴道轉移
　　淋巴管轉移是乳腺癌最常見的轉移途徑。
　　首先轉移至同側腋窩淋巴結，晚期可相繼至鎖骨下淋巴結、鎖骨上淋巴結、乳內動脈旁淋巴結、縱隔淋巴結，偶爾可轉移到對側腋窩淋巴結。
　　3.血道轉移
　　晚期乳腺癌可經血道轉移至肺、肝、骨、腦等組織或器官。

　　二、子宮頸癌
　　（一）組織學類型
　　1.子宮頸鱗狀細胞癌
　　肉眼分為四型：①糜爛型；②外生菜花型；③內生浸潤型；④潰瘍型。
　　
　　根據其進展過程，分為早期浸潤癌和浸潤癌。
　　（1）早期浸潤癌或微小浸潤性鱗狀細胞癌
　　是指癌細胞突破基底膜，向固有膜間質內浸潤，在固有膜內形成一些不規則的癌細胞巢或條索，但浸潤深度不超過基底膜下5mm者。
　　早期浸潤癌一般肉眼不能判斷，只有在顯微鏡下才能確診。
　　（2）浸潤癌
　　癌組織向間質內浸潤性生長，浸潤深度超過基底膜下5mm者，稱為浸潤癌。
　　2.子宮頸腺癌，少見。
　　肉眼觀類型和鱗癌無明顯區別。
　　依據腺癌組織結構和細胞分化程度亦可分為高分化、中分化和低分化三型。
　　（二）擴散與轉移
　　1.直接蔓延
　　癌組織向上浸潤破壞整段子宮頸，但很少侵犯子宮體，向下可累及陰道穹隆及陰道壁，向兩側可侵及宮旁及盆壁組織。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直腸。
　　2.淋巴道轉移
　　是子宮頸癌最常見和最重要的轉移途徑。癌組織首先轉移至子宮旁淋巴結，晚期可轉移至鎖骨上淋巴結。
　　3.血道轉移，較少見，晚期可經血道轉移至肺、骨及肝。

　　三、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌
　　1.葡萄胎
　　又稱水泡狀胎塊，是胎盤絨毛的一種良性病變。

　　肉眼觀：病變局限于宮腔內，不侵入肌層。胎盤絨毛高度水腫，形成透明或半透明的薄壁水泡，內含清亮液體，有蒂相連，形似葡萄。
　　鏡下：
　　①絨毛間質高度水腫并有水泡形成；
　　②間質血管消失或稀少；
　　③滋養層細胞不同程度增生（最重要的鏡下特點）。
　　
　　正常絨毛
　　
　　
　　葡萄胎絨毛
　　●完全性葡萄胎——所有絨毛均呈葡萄狀；
　　●不完全性或部分性葡萄胎——部分絨毛呈葡萄狀，仍保留部分正常絨毛，伴有或不伴有胎兒或其附屬器官者。
　　2.侵蝕性葡萄胎
　　為介于葡萄胎和絨毛膜上皮癌之間的交界性腫瘤。
　　侵蝕性葡萄胎和良性葡萄胎的主要區別是水泡狀絨毛侵入子宮肌層內形成紫藍色出血壞死結節,甚至向陰道、肺、腦等遠處器官轉移。
　　鏡下，滋養層細胞增生程度和異型性比良性葡萄胎顯著，常見出血壞死。
　　與絨毛膜癌的主要區別是其中可查見水泡狀絨毛或壞死的絨毛。

　　3.絨毛膜癌
　　也稱絨毛膜上皮癌，簡稱絨癌，是滋養層細胞的高度惡性腫瘤。
　　絕大多數與妊娠有關，約50%繼發于葡萄胎，25%繼發于自然流產，20%發生于正常分娩后，5%發生于早產和異位妊娠等。
　　肉眼：癌結節呈單個或多個，位于子宮的不同部位，大者可突入宮腔，常侵入深肌層，甚至穿透宮壁達漿膜外。由于明顯出血壞死，癌結節質軟，色暗紅或紫蘭色。
　　鏡下：瘤組織由分化不良的細胞滋養層和合體細胞滋養層兩種瘤細胞組成，細胞異型性明顯，核分裂象易見。
　　瘤組織中無血管和其它間質，也無絨毛形成，這一點是與惡性葡萄胎最主要的鑒別點。
　　
　　【馬上總結】葡萄胎、侵襲性葡萄胎和絨癌的病理學鑒別