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一、患者信息及影像 患者：女性，57歲。 主訴 : 發現頸部包塊30年。 現病史： 患者于5年前在無明顯誘因下發現頸部有一雞蛋大小包塊，質軟，無特殊不適，未就診，但近3年來腫塊逐漸增大，呈鵝蛋大小，且質地變硬。自發病以來無明顯消瘦，無胸悶、氣短，無聲嘶，無發熱，無咳嗽咳痰，大小便無異常。 既往史： 既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認心臟病、糖尿病等慢性病史。否認外傷、手術及輸血史。否認藥物、食物過敏史。 實驗室檢查： 頸前左側可見大小約12×10cm腫塊，表面無紅腫，無觸痛，質軟，界限清楚，可隨吞咽移動，波動感不明顯，頸軟，氣管居中，活動功能無異常。 超聲： 甲狀腺左葉實質性包塊。甲狀腺血流及靜態顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結節。瓦米式位示：氣管向右移位，無氣管塌陷。 CT/MRI掃描： 患者采取仰臥位，掃描范圍自外耳道平面至下頜角以下，常規掃描層厚為0.9mm、層間隔0.9mm，電壓120kV，管電流280mA，矩陣512×512；經右肘靜脈團注法增強掃描，非離子碘對比劑80ml，流速4ml/s，動脈期25s掃描，靜脈期60s掃描。如圖1~8。 二、病例問答挑戰 答案分割線 問題一解讀 答案：A 甲狀腺左葉病變邊界清楚，形態較規則，密度不均勻，部分為實性改變，部分為囊性灶，其內可見斑點狀粗大鈣化灶，氣管及食道向右推移，左側頸總動脈向左后推移，胸鎖乳突肌向左前推移。根據表現病變不是單純囊性病變。 問題2 : 根據以上CT平掃及強化特點，甲狀腺左葉病變診斷方向為？（單選） A 良性腫瘤 B 惡性腫瘤 C 腫瘤樣病變 D 感染性病變 答案分割線 問題二解讀 答案：C 該病灶病史時間長，無發熱及疼痛；病變位于一側甲狀腺，邊界清楚；甲狀腺血流及靜態顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結節。因此不考慮惡性腫瘤及感染性病變。病變強化特點為結節狀改變，呈現腫塊樣，故考慮腫瘤樣病變。 問題3 : 根據以上臨床資料與CT表現特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項（單選） A 甲狀腺炎 B 甲狀腺腺瘤 C 甲狀腺癌 D 結節性甲狀腺腫 答案分割線 問題三解讀 答案：D 手術所見：充分暴露甲狀腺，見甲狀腺左葉約8.0×6.0cm大小實性包塊，位于甲狀腺左葉，邊界清楚，包膜完整，右葉未及異常，未見腫大淋巴結。決定行甲狀腺左葉全切除，右葉部分切除。 病理所見：暗紅色包塊，大小7.0×6.0×4.0cm，切面灰紅灰黃色，實質，質中。鏡下見圖9~10
病理診斷：左側甲狀腺結節性甲狀腺腫伴鈣化，局灶性腺體重度增生。 三、診斷分析思路 CT平掃可見甲狀腺左葉圓形以低密度為主病灶，大小為8.0cm×6.5cm，邊界清晰，邊緣尚光整，其內密度不均勻，低密度區CT值18HU，部分密度稍高，并可見斑點狀粗大鈣化影；CT增強后，甲狀腺左葉病變呈不均勻漸進性強化，結節狀改變，動脈期強化區CT值99HU，靜脈期CT值85HU，且強化范圍增大，提示該病變的血供較為豐富，應該考慮腫瘤樣病變，結節性甲狀腺腫可能性大。 （１）發現病變與認證：本病例CT掃描發現起源于甲狀腺較為容易，但要觀察病變是囊性、實質性或囊實性及其供血，CT增強掃描十分必要，易于顯示囊實性病變及其供血情況，其結節狀改變更加顯著，有助于判定病灶的血液供應情況。本病例基本征象為類圓形、邊緣清晰、內粗大鈣化、結節狀強化之腫塊。 （２）定位診斷：定位診斷的含義，一是確定病灶位于什么部位，二是明確病灶可能來源于什么組織結構。對于本病例來說，病灶位于甲狀腺左葉內，呈現腫塊影，本病例的定位診斷較容易，但需要與鄰近結構病變鑒別。 （３）定性診斷：本病例特點為臨床上57歲中老年女性，無任何自覺不適，病史較長，不考慮惡性腫瘤和感染性病變，惡性病變生長迅速，且一般有淋巴結及其他轉移；感染性病變一般有疼痛、發熱等不適癥狀。本病變需要與良性腫瘤鑒別，主要是和甲狀腺腺瘤鑒別，甲狀腺腺瘤常為單發，邊界清楚；結節性甲狀腺腫常為多發結節及腫物。本病例術前正確診斷對手術方式及預后很重要。 四、診斷與鑒別診斷 本病例的特點為中老年女性患者，頸前無痛性腫物。甲狀腺左葉不對稱性增大，其內多發散在不規則強化結節影，斑點狀粗大鈣化，腫塊雖然很大，但與鄰近氣管、食管及血管等無明顯侵犯或浸潤征象，雙側鎖骨上區未見腫大淋巴結。甲狀腺血流及靜態顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結節。因此，該病例考慮結節性甲狀腺腫，需要全面結合臨床、輔助檢查及影像特點。 （1）橋本甲狀腺炎：典型的表現為雙側甲狀腺對稱性彌漫性增大，邊界清楚。病變內可有散在斑片、條索狀稍高密度影為其CT特點。
（2）甲狀腺癌：病變形態不規則，邊緣模糊。甲狀腺內不規則高密度區內混雜不規則低密度灶或不均勻強化高信號為其典型表現，囊性邊伴有明顯強化的乳頭狀結節為甲狀腺乳頭狀癌的特征表現。顆粒狀鈣化。一般具有甲狀腺癌淋巴結轉移特點的頸部或縱隔淋巴結腫大。
（3）淋巴瘤：主要發生在兒童和青少年。腫物侵犯單側或雙側甲狀腺，病變不對稱，邊界不清楚，常環繞氣管生長。病變無明顯強化，密度不均勻。常有頸部無明顯強化的腫大淋巴結。
病例供稿 西安市中心醫院 鄔小平 專家點評 腮腺腫瘤定位、定量容易，定性難，最終定性診斷多數需要依靠病理診斷。CT檢查對腮腺腫瘤的定位和定量有很大幫助，當發生于該區的腫瘤與腮腺深葉有脂肪間隔帶時，為腮腺深葉外腫瘤; 腮腺脂肪影消失或腫瘤相對緣殘留腮腺脂肪影和咽腔壁隆起光滑時，為腮腺 腫瘤。腮腺淺葉位于下頜支和咬肌后份淺面，深葉位于下頜后窩內。面神經腮腺段是腮腺淺、深葉分界的解剖學標志，但是在CT上不宜顯示，因此，在CT上，通過下頜后靜脈的最背側點與同側頸椎附件的最背側點連線（“U”形線），該“U”形線外側為淺葉，內側為深葉。 本例病變為左側腮腺后部淺葉孤立性腫塊，邊界清楚，密度均勻，增強掃描呈輕度強化，具有良性腫瘤特征，影像學檢查能夠幫助臨床提供一個可能的定性診斷，但是現有手段尚不能區分基底細胞腺瘤和多形性腺瘤。 點評專家：青島大學附屬醫院 放射科 郝大鵬 參考文獻： 1. 馮光健，蔡小濤. 多層螺旋C T對結節性甲狀腺腫的診斷價值[J]. 醫學影像學雜志, 2015, 25(3):422-424. 2.趙菁. 甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤及結節性甲狀腺腫CT診斷[J]. 中華內分泌外科雜志，2014,8（4）：286-289. 3. Yoon DY, Chang SK, Choi CS,el al. The prevalence and significance of incidental thyroid nodules identified on computed tomography[J]. J Comput Assist Tomogr. 2008, 32(5):810-815. 4.梁歡慶,翟健坤,楊丹紅,等. 19例甲狀腺癌CT誤診分析[J]. 中國醫學影像技術, 2009, 25：918-919． 5. Li XX．Imaging diagnosis of thyroid nodules [J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2010, 10：886-888. 快掃碼關注醫侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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