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57歲女性，于30年前在無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)頸部有一雞蛋大小包塊，質(zhì)軟，未就診。近3年來(lái)腫塊逐漸增大，呈鵝蛋大小，且質(zhì)地變硬。經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)該患者患有…… 病例介紹 女性，57歲。于30年前在無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)頸部有一雞蛋大小包塊，質(zhì)軟，無(wú)特殊不適，未就診，但近3年來(lái)腫塊逐漸增大，呈鵝蛋大小，且質(zhì)地變硬。自發(fā)病以來(lái)無(wú)明顯消瘦，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)聲嘶，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，大小便無(wú)異常。 既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病等慢性病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。 專(zhuān)科情況 頸前左側(cè)可見(jiàn)大小約12cm×10cm腫塊，表面無(wú)紅腫，無(wú)觸痛，質(zhì)軟，界限清楚，可隨吞咽移動(dòng)，波動(dòng)感不明顯，頸軟，氣管居中，活動(dòng)功能無(wú)異常。 影像學(xué)檢查 頸部包塊B超示：甲狀腺左葉實(shí)質(zhì)性包塊。甲狀腺血流及靜態(tài)顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結(jié)節(jié)。瓦-米式位示：氣管向右移位，無(wú)氣管塌陷。 甲狀腺CT檢查：CT檢查設(shè)備為256層iCT，病人采取仰臥位，掃描范圍自外耳道平面至下頜角以下，常規(guī)掃描層厚為0.9mm、層間隔0.9mm，電壓120kV，管電流280mA，矩陣512×512；經(jīng)右肘靜脈團(tuán)注法增強(qiáng)掃描，碘海醇80ml，流速4ml/s，動(dòng)脈期25秒掃描，靜脈期60秒掃描。見(jiàn)圖1。
圖1 甲狀腺CT A、B.甲狀腺CT橫斷面平掃；C~H.甲狀腺CT橫斷面增強(qiáng) 問(wèn)題1 根據(jù)以上甲狀腺左葉腫塊CT平掃圖像，病變的特點(diǎn)不包括（單選） A.囊性病變 B.囊實(shí)性病變 C.病變內(nèi)鈣化灶 D.氣管、食管及左側(cè)胸鎖乳突肌受壓 答案A 解析：甲狀腺左葉病變邊界清楚，形態(tài)較規(guī)則，密度不均勻，部分為實(shí)性改變，部分為囊性灶，其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀粗大鈣化灶，氣管及食管向右推移，左側(cè)頸總動(dòng)脈向左后推移，胸鎖乳突肌向左前推移。根據(jù)表現(xiàn)病變不是單純囊性病變。 問(wèn)題2 根據(jù)以上CT平掃及強(qiáng)化特點(diǎn)，甲狀腺左葉病變?cè)\斷方向?yàn)椋▎芜x） A.良性腫瘤 B.惡性腫瘤 C.腫瘤樣病變 D.感染性病變 答案C 解析：該病灶病史時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)發(fā)熱及疼痛；病變位于一側(cè)甲狀腺，邊界清楚；甲狀腺血流及靜態(tài)顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結(jié)節(jié)。因此不考慮惡性腫瘤及感染性病變。病變強(qiáng)化特點(diǎn)為結(jié)節(jié)狀改變，呈現(xiàn)腫塊樣，故考慮腫瘤樣病變。 問(wèn)題3 根據(jù)以上臨床資料與CT表現(xiàn)特點(diǎn)，該病例最可能的診斷為（單選） A.甲狀腺炎 B.甲狀腺腺瘤 C.甲狀腺癌 D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 答案D 術(shù)中所見(jiàn) 充分暴露甲狀腺，見(jiàn)甲狀腺左葉約8.0cm×6.0cm大小實(shí)性包塊，邊界清楚，包膜完整，右葉未及異常，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。決定行甲狀腺左葉全切除，右葉部分切除。 病理：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化，局灶性腺體重度增生。 診斷分析思路 1.本病例影像學(xué)表現(xiàn)提示的診斷線(xiàn)索 CT平掃可見(jiàn)甲狀腺左葉圓形以低密度為主病灶，大小為8.0cm×6.5cm，邊界清晰，邊緣尚光整，其內(nèi)密度不均勻，低密度區(qū)CT值18HU，部分密度稍高，并可見(jiàn)斑點(diǎn)狀粗大鈣化影；CT增強(qiáng)后，甲狀腺左葉病變呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，結(jié)節(jié)狀改變，動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)CT值99HU，靜脈期CT值85HU，且強(qiáng)化范圍增大，提示該病變的血供較為豐富，應(yīng)該考慮腫瘤樣病變，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大。 2.本病例的讀片思路 （1）發(fā)現(xiàn)病變與認(rèn)證： 本病例CT掃描發(fā)現(xiàn)起源于甲狀腺較為容易，但要觀察病變是囊性、實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性及其供血，CT增強(qiáng)掃描十分必要，易于顯示囊實(shí)性病變及其供血情況，其結(jié)節(jié)狀改變更加顯著，有助于判定病灶的血液供應(yīng)情況。本病例基本征象為類(lèi)圓形、邊緣清晰、內(nèi)粗大鈣化、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化之腫塊。 （2）定位診斷： 定位診斷的含義，一是確定病灶位于什么部位，二是明確病灶可能來(lái)源于什么組織結(jié)構(gòu)。對(duì)于本病例來(lái)說(shuō)，病灶位于甲狀腺左葉內(nèi)，呈現(xiàn)腫塊影，本病例的定位診斷較容易，但需要與鄰近結(jié)構(gòu)病變鑒別。 （3）定性診斷： 本病例特點(diǎn)為臨床上57歲中老年女性，無(wú)任何自覺(jué)不適，病史較長(zhǎng)，不考慮惡性腫瘤和感染性病變，惡性病變生長(zhǎng)迅速，且一般有淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移；感染性病變一般有疼痛、發(fā)熱等不適癥狀。本病變需要與良性腫瘤鑒別，主要是和甲狀腺腺瘤鑒別，甲狀腺腺瘤常為單發(fā)，邊界清楚；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常為多發(fā)結(jié)節(jié)及腫物。本病例術(shù)前正確診斷對(duì)手術(shù)方式及預(yù)后很重要。 診斷與鑒別診斷 1.診斷要點(diǎn) 本病例的特點(diǎn)為中老年女性病人，頸前無(wú)痛性腫物。甲狀腺左葉不對(duì)稱(chēng)性增大，其內(nèi)多發(fā)散在不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，斑點(diǎn)狀粗大鈣化，腫塊雖然很大，但與鄰近氣管、食管及血管等無(wú)明顯侵犯或浸潤(rùn)征象，雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。甲狀腺血流及靜態(tài)顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結(jié)節(jié)。因此，該病例考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，需要全面結(jié)合臨床、輔助檢查及影像特點(diǎn)。 2.鑒別診斷 （1）濾泡性腺瘤： 濾泡性腺瘤是甲狀腺最常見(jiàn)的原發(fā)性良性腫瘤，其與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生均可表現(xiàn)為高、等或低強(qiáng)化，在影像學(xué)上極難鑒別，但前者多為單發(fā)結(jié)節(jié)、平掃密度均勻（圖2），而后者則多為多發(fā)結(jié)節(jié)、密度不均，一旦結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，兩者無(wú)法單純通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行鑒別。
圖2 濾泡性腺瘤：A.頸部CT橫斷面；B.頸部CT橫斷面增強(qiáng) （2）濾泡細(xì)胞癌： 多單發(fā)，呈圓形或橢圓形，包膜厚而不均，可以發(fā)生鈣化，表現(xiàn)為厚壁環(huán)狀鈣化，鈣化常不連續(xù)；增強(qiáng)后，腫瘤內(nèi)部常因血栓形成而強(qiáng)化程度低于周?chē)谞钕俳M織，呈低強(qiáng)化表現(xiàn)（圖3），尤其是中央呈星芒狀的低強(qiáng)化對(duì)于濾泡細(xì)胞癌的診斷具有重要價(jià)值。盡管部分濾泡細(xì)胞癌具有一定影像學(xué)特征，但大部分濾泡細(xì)胞癌仍缺乏特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，其與濾泡性腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫只能通過(guò)組織學(xué)進(jìn)行鑒別。
圖3 濾泡細(xì)胞：A.頸部CT橫斷面；B.頸部CT橫斷面增強(qiáng) （3）乳頭狀癌： 甲狀腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤，CT常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、咬餅征、增強(qiáng)后范圍縮小/模糊和微鈣化，易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖4）。
圖4 乳頭狀癌：A.頸部CT橫斷面；B.頸部CT橫斷面增強(qiáng) （4）淋巴瘤： 多見(jiàn)于橋本甲狀腺炎病人，短期內(nèi)腫塊迅速增大，CT平掃及增強(qiáng)密度多較均勻，強(qiáng)化程度呈輕中度，周?chē)艹拾@而非推移樣表現(xiàn)，較大瘤體常向氣管食管溝延伸（見(jiàn)圖1）。 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng) 該例病變位于甲狀腺左葉，左葉不對(duì)稱(chēng)性增大，其內(nèi)多發(fā)散在不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，斑點(diǎn)狀粗大鈣化，鈣化周?chē)梢?jiàn)星狀偽影，提示鈣化為長(zhǎng)期慢性形成，而且鈣化比較致密。腫塊雖然很大，但與鄰近氣管、食管及血管等無(wú)明顯侵犯或浸潤(rùn)征象。病變內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)囊變區(qū)，增強(qiáng)檢查實(shí)性部分呈明顯均勻強(qiáng)化，包膜完整。雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。提示病變?yōu)榱夹?。病變多發(fā)，伴囊變、鈣化，臨床為中老年女性病人，頸前無(wú)痛性腫物。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷明確。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常常較大，術(shù)前影像學(xué)的評(píng)估包括：①病變的范圍，累及胸骨下的范圍決定手術(shù)治療的方式，手術(shù)是否需要打開(kāi)胸骨；②病變與氣管的關(guān)系，是否具有氣管軟化，如果存在氣管軟化，要提醒臨床醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中以及術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難；③注意是否合并甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌。要仔細(xì)尋找包膜是否完整，內(nèi)部有無(wú)微小的乳頭，以及鄰近Ⅵ區(qū)或Ⅳ區(qū)是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （病例供稿：西安市中心醫(yī)院 楊想春 鄔小平） （點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家：天津市第一中心醫(yī)院 夏爽） （環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：余霞霞） |
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