復方降壓時代誰領風騷

蓋司徹樓 2017-07-21

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單片復方制劑降壓潮流所趨

近年來，我國高血壓患病率持續走高，治療率和控制率雖有所提高，但與發達國家還有明顯差距，高血壓仍是懸在廣大國民頭頂的達摩克利斯之劍。合理的聯合治療可增加降壓療效，減少不良反應發生，已成為高血壓用藥的基本原則之一。

《中國高血壓防治指南 2010》指出，對單藥治療療效不佳的患者，可采用 2 種或多種降壓藥物；而對血壓 ≥160/100 mmHg、高于目標血壓 20/10 mmHg 或高危及以上患者，起始即可聯合治療，或用單片復方制劑¹。《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》也將起始聯合治療或固定復方列為所有高血壓患者的可選治療策略²。

高血壓患者的用藥依從性一直困擾著醫生。單片復方制劑「一杯水，一片藥」的特點，簡化了聯合治療方案，更有利于改善患者依從性、促進降壓達標已成為學界共識³。

此外，「早達標，早獲益」的降壓理念日益受到重視。JNC8 明確提出，高血壓患者接受降壓治療 1 個月如血壓仍不達標，即應考慮更換治療方案²。單片復方制劑相比單藥能更有效控制血壓，對比自由聯合治療又有方便可靠、更具成本效益的優勢，是實現早期達標的理想選擇⁴。

CCB/ACEI 復方：降壓黃金搭檔

鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）皆為眾多高血壓指南推薦的一線降壓藥物，二者的聯合可謂「黃金搭檔」，并具有以下協同作用⁴：

協同降壓：CCB 的利鈉和輕度利尿作用能夠增強 ACEI 的降壓療效；ACEI 則可抑制因 CCB 的擴張動脈作用而反射性激活的腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）。

協同保護腎臟：CCB 兼有擴張腎入球和出球小動脈作用，而 ACEI 主要擴張出球小動脈，兩者聯用對腎小球內壓有良好效應。

減輕不良反應： ACEI 同時擴張動脈和靜脈，可減少 CCB 所致水腫；CCB 可能通過抑制前列腺素合成，及在孤束核抑制 Ca²⁺ 依賴谷氨酸釋放，調節咳嗽反應中樞，緩解 ACEI 所致咳嗽。

因此，眾多國內外權威指南均推薦 CCB 與 ACEI 作為優選聯合降壓方案^1,5。

起始/二線治療兩相宜

有研究顯示，２級高血壓患者起始應用氨氯地平/貝那普利聯合治療，8 周的降壓有效率優于任一單藥⁶。另一項研究納入氨氯地平單藥治療未達標或不耐受的患者，換用氨氯地平/貝那普利單片復方制劑治療４周后，收縮壓從 152.9 mmHg 降至 137.3 ｍｍHg，舒張壓從 96.5 mmHg 降至 84.9 ｍｍHg，且踝部水腫發生率明顯減少，治療依從性顯著提高⁷。

臨床上也有很多以血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為基礎聯合的單片復方制。同為 RAAS 阻斷劑，ACEI 和 ARB 配伍 CCB 或利尿劑形成的固定復方制劑是否具有類似的降壓作用尚不明確。一項多中心隨機對照研究顯示，氨氯地平/培哚普利單片復方制劑治療 1 個月的早期血壓達標率高于氨氯地平/纈沙坦單片復方制劑；治療 3 個月的降壓效果，氨氯地平/培哚普利單片復方制劑同樣更佳，血壓分別降至（137.8±12.4）/（83.3±8.7）mmHg 和（139.7±13.3/84.8±9.0）mmHg。這提示 CCB/ACEI 可能是優化的聯合⁸。

「初始采用較小的有效治療劑量，并根據需要逐步增加劑量」是《中國高血壓防治指南 2010 》提出的降壓藥物應用原則之一；指南推薦聯合治療的患者起始采用小劑量的 2 藥聯合或單片復方¹。有研究評價了氨氯地平/貝那普利（2.5/10 mg），氨氯地平/貝那普利（5/10 mg）及貝那普利 10mg 對貝那普利單藥控制血壓不佳患者的治療效果。結果顯示，治療 8 周后，2 個復方組的血壓下降顯著優于單用貝那普利組；而小劑量氨氯地平/貝那普利（2.5/10 mg）組與氨氯地平/貝那普利（5/10 mg）組的降壓效果相當，血壓控制率甚至有數值上的優勢（83.8% 對 80.2%）⁹。

改善長期預后：優秀復方的試金石

《中國高血壓防治指南 2010 》指出：「高血壓的主要治療目標是最大限度地降低心腦血管并發癥發生和死亡的總體風險，在降壓的同時，應干預所有其他的可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器損害及并存疾病」¹。已有多項大規模臨床研究顯示，CCB/ACEI 聯合治療能夠改善高血壓患者的長期臨床預后。

ASCOT 研究顯示，氨氯地平/培哚普利組對比阿替洛爾/芐氟噻嗪組，全因死亡率下降 11%，心血管死亡率下降 24%，主要心血管事件減少 16％，新發糖尿病減少 30％。整個隨訪期間，CCB/ACEI 組在血壓降幅方面均顯示出明顯優勢，尤其是隨訪３個月時，血壓降幅差達５.9/2.4 ｍｍHg¹⁰。

ACCOMPLISH 研究比較了氨氯地平/貝那普利或是氫氯噻嗪/貝那普利聯合方案作為起始治療對高危高血壓患者心血管事件的影響。結果顯示，與氫氯噻嗪/貝那普利組相比，氨氯地平/貝那普利組主要終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、因不穩定型心絞痛入院、因猝死行復蘇治療和冠狀動脈血運重建組成的復合終點）減少 20％¹¹；氨氯地平/貝那普利組慢性腎病進展和心血管死亡的聯合終點事件也減少達 37%¹²。

安全性方面，ACEI 和 CCB 對于血糖、血脂和尿酸代謝均無不良影響；二者聯合還有助于減少 ACEI 引起的咳嗽和 CCB 引起的外周水腫。

結語

目前高血壓治療越來越注重早期達標和預后改善，可謂天時；國內高血壓管理現狀嚴峻，臨床急需更有效的用藥策略，此乃地利；便捷的用藥方式能帶來更好的患者體驗與依從性，正是人和。單片復方降壓制劑應運而生，因勢而長，可望成為高血壓治療的常規選擇。CCB/ACEI 復方具有優秀降壓效果和全面的心血管保護作用，是引領復方降壓時代的佼佼者。

參考文獻：

1. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(7):701-708.

2. James P A, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).[J]. Jama, 2014, 311(5):507-20.

3. 趙連友, 等. 鈣拮抗劑/血管緊張素轉換酶抑制劑單片復方制劑在高血壓治療中的應用中國專家建議[J]. 中華高血壓雜志,2016,(01):19-25.

4. 王繼光, 等. 單片復方制劑降壓治療中國專家共識[J]. 中華高血壓雜志,2012,(07):624-628.

5. Mancia G, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the[J]. European Heart Journal, 2013, 34(28):193-278.

6. Frishman W H, et al. Comparison of Amlodipine and Benazepril Monotherapy to Amlodipine Plus Benazepril In Patients with Systemic Hypertension: A Randomized, Double‐Blind, Placebo‐Controlled, Parallel‐Group Study[J]. The Journal of Clinical Pharmacology, 1995, 35(11): 1060-1066.

7. Messerli F H, et al. Combination therapy of amlodipine/benazepril versus monotherapy of amlodipine in a practice-based setting[J]. American journal of hypertension, 2002, 15(6): 550-556.

8. Mancia G, et al. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine[J]. Journal of hypertension, 2015, 33(2): 401-411.

9. Yan P, Fan W. The efficacy and safety of fixed-dose combination of amlodipine/benazepril in Chinese essential hypertensive patients not adequately controlled with benazepril monotherapy: a multicenter, randomized, double-blind, double-dummy, parallel-group clinical tria[J]. Clinical & Experimental Hypertension, 2014, 36(4):268.

10. Dahl?f B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2005, 366(9489): 895-906.

11. Jamerson K, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients[J]. New England Journal of Medicine, 2008, 359(23): 2417-2428.

12. Bakris G L, et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2010, 375(9721): 1173-1181.

編輯：琳琴兒