風濕在表，自感身重，關節疼痛，虛汗又多，該用什么方子？

《傷寒雜病論》中的中藥世界（82）

特別說明，文中中藥須在執業中醫師的指導下使用。

經考古人員考證，漢代中藥半斤為120克，一兩為15.625克，一錢匕＝1.5～1.8克，一分＝3.9～4.2克，我們實際運用時，可根據患者病情緩急輕重，按一兩=3～16克進行換算。

這篇文章我一直想把它寫完，但是因為顧及到其中一味藥，所以猶豫了很久，又花了一些時間考證及與成都中醫藥大學，湖南中醫藥大學的一些同行，老師交流了一下，今天才謹慎地提筆。

在上一篇文章中，寫了兩個小方子，一個是麻黃加術湯，一個是麻黃杏仁薏苡甘草湯，都是治療風濕在表，身體重著，關節疼痛，患者肌膚腠理致密，結實，無汗，或者汗比較少的患者。

其中，麻黃加術湯，這個方子熱一些，所以適合于風濕在表，偏寒一些的證型；麻黃杏仁薏苡甘草湯，其中薏苡仁比較涼，急性期可以用到半升，也就是70克左右，所以，比較適合風濕在表，偏熱一些，特別是下午3時正至下午5時正這個時候段感覺肢體比較熱的患者。

今天要談的這方子，也是一個治療風濕在表的方子，也是身體沉，關節痛，但是患者呢，身體比較虛弱，又汗出惡風。

這是一種風濕兼氣虛的狀態，由于衛氣不固，患者本身處于一種表虛的狀態，汗比較多，所以，你想單純通過發汗解表來祛濕，就沒有什么效果，患者的身體也受不住。

所以這個時候，從治則上來說，一要益氣固表，二要祛風止痛，利水消腫。

此時就不能再用麻黃，麻黃發汗是非常厲害的，虛人受不了，當然有一些醫師，采取麻黃配伍白芍，山茱萸，五味子等酸澀的藥物，一邊發汗，一邊收斂，即使長時間用，患者也能消受，這也算是一種比較巧妙的配伍技巧。

這個時候，該用什么呢？

用一個經典的方子：防己黃芪湯。

我們來看看《金匱要略》是怎么描述這個方子的：

風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。

你看經方真的是法度井然，實則瀉之，虛則補之，一分不差。

用了哪些藥呢？

防己一兩 甘草半兩（炒）白術七錢半 黃芪一兩一分

防己一兩就是15.625克，甘草半兩就是7.8克，白術七錢半就是13.5克，黃芪一兩一分就是20克，這是挺小的量，因為是煮散法，所以適合慢性期慢慢服用。

辦法就是，把上面這幾種藥物，按照這個比例，混合，粉碎，然后每次取五錢匕，相當于9克那個樣子，再加生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分。一盞就是一碗水，一盞半就是一碗半水。然后煮，去20%的水那個樣子。服后，就會有蟲在皮下爬行的感覺。然后再用棉被遮蓋一下，用被子繞腰一周，微微發汗。

如果是急性期，這個量是不夠的，尤其是白術和黃芪的量，應當取《外臺秘要》的量，當然外臺秘要中，防己的量又太大了一些：

脈浮，浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，但下重，故知從腰以上為和，腰以下當腫及陰，難以屈伸。

生姜（三兩) 大棗（十二枚擘) 白術（四兩) 防己（四兩) 甘草（二兩炙) 黃芪（五兩)

——《外臺秘要》卷第二十，風水方八首

這個時候，腰以下較腫的，關節疼痛屈伸不利。

這個量是急性期的量。風濕在表，兼表虛衛氣不固，汗出惡風。若癥狀輕一些，可以用桂枝湯加白術，如表虛的程度甚，則必須用大劑量的黃芪不可。黃芪在這兒益氣固表的作用。然后又用生姜鼓舞胃氣，甘草，大棗守護胃氣，守護氣津，守護人的氣血生化之源，同時甘草，大棗還可以預防防己苦寒傷胃。大劑量的白術自然是為了健脾益氣，利水消腫了。

比較有爭議的是防己，防己在這兒量大了一些，到了60克，防己起到的是祛風止痛，利水消腫的作用。

大家知道，防己分為粉防己和木防己（廣防己），木防己長于祛風止痛，但是因為含有損傷腎臟的馬兜鈴酸，已經被禁用。

現在只能使用粉防己，但是粉防己也有一定的肝、腎毒性，有文獻認為粉防己可能會影響大鼠腎小管的刷狀緣和腎乳頭，同時導致肝功能中的ALT,AST先下降，后上升。

所以使用這味藥還是需謹慎，我一般用在10克左右，我聯系了成都中醫藥大學附屬第一醫院，以及湖南中醫藥大學的幾個同行，他們的用量也在10～15克之間，一個肝病方向的博士告訴我，這個量，她的一些病例，連續用了兩個月，暫時還沒有發現對肝腎功能的影響。

所以，我們對于這個藥，還是多看，多觀察吧，密切全程觀察患者的肝腎功能變化情況。

在臨床上，防己黃芪湯有一些常用的加減之法，氣虛甚，可加黨參，人參；上肢疼痛甚，可加桂枝，桑枝；下肢痛甚，可加牛膝，木瓜；腰痛甚，可加桑寄生，杜仲；血虛甚，可加當歸，白芍。

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參考文獻：

梁琦，倪誠等．廣防己、粉防己的肝腎毒性及代謝組學比較研究．中國中藥雜志， 2010 ， 35（21） ：2882～2887．

延伸閱讀：

從這兩個小方子開始阻擊風濕，汗少且關節疼痛沉重該用什么方？