【每日一誦】傷寒論第245條

脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。

導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

脈陽微者，邪氣少，汗出少者為適當，故自和。

汗出多者，反損正氣，是汗出太過也。陽脈實者，表熱甚也。因發汗，熱乘虛蒸津液外泄，致汗出太過。汗出多者，亡其陽，陽絕于里，腸胃干燥，大便因硬也。

【注】

此承上條互詳其脈，以出其證也。脈陽微，謂脈浮無力而微也；陽脈實，謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒脈，陽微則熱微，微熱蒸表作汗；若汗出少者，為自和欲解，汗出多者，為太過不解也。陽脈實則熱盛，因熱盛而發其汗，出多者，亦為太過；汗出太過，則陽極于里，亡津液，大便因而成內實之證矣。勢不得不用下法。故欲發其汗者，不可不早慮及此也。

【集注】

喻昌曰：陽微者，中風之脈，陽微緩也；陽實者，傷寒之脈，陽緊實也；陽絕，即亡津液之互辭。仲景每于亡津液者，悉名無陽。玩本文陽絕于里，亡津液，大便因甚明。傷寒發太陽膀胱經之汗，即當顧慮陽氣，以膀胱主氣化故也。發陽明胃經之汗，即當顧慮陰津，以胃中藏津液故也。所以陽明多有熱越之證，謂胃中津液，隨熱而盡越于外，汗出不止耳。然則陽明病，不論中風，傷寒，脈微，脈實，汗出少而邪將自解，汗出多則陰津易致竭絕也。

陽明主津液所生病者也。因妄汗而傷津液，致胃家實耳。桂枝證本自汗，自汗多則亡津。麻黃證本無汗，發汗多亦亡津。此雖指太陽轉屬，然陽明表證亦有之。

脈陽微寸為陽。而汗出少，是陽不亢而津未耗，故為自和。陽脈實而汗出多，是陽既亢而津又泄，故為太過。陽絕于里者，極盛而無其匹也。

本條與第246、247條同講。

太陽之傳陽明也，曰脈大，曰脈數急。此由太陽浮脈，一變而成內實之脈也。陽明之證，大便固硬，然大便硬者，要不盡為大承氣證，此不可以不辨也。夫太陽之氣，由衛而達于皮毛，為水分蒸化之汗。由營而達于肌腠，為血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱，為水分未經化汗之液。之三者，雖半屬人體中廢料，其中亦含有陰液，與體中陽氣化合，足以排泄外來之風寒。然泄之太過，皆能耗胃中津液，不能溉潤大腸，而大腸為之燥結。故三因不同，而同歸于大便之難，均之與正陽陽明潮熱譫語者，相去懸絕。故仲師分條辨脈，使來學知所抉擇。脈陽微則平，陽實則滑大。夫太陽之病，無論傷寒中風，服麻桂湯后，皆當取其微似汗者，病乃隨汗而解，故脈陽微而自汗，汗出少者，為自和。自和者，肌表通徹而營衛和也。至于脈微自汗，汗出太多，則陰液必損。因發汗太多，脈陽實而見滑大者，亦為陰液受損，故仲師皆謂太過。陰液外散，則胃中陽熱，與陰氣隔絕而成燥實，大便因硬，此大便之難，由于發泄肺與皮毛，汗傷衛氣，肺陰虛而水之上源竭也。太陽之病，其脈本浮，夫中風之證，皮毛本開，風從毛孔而入，直入肌腠，肌腠皆孫絡密布之區，故其病在營而不在衛，即傷寒為病，表解腠理未和者，其病亦在營而不在衛，故病有隨經入里，而熱入血室者，亦有隨陽上出而為衄者，亦有發肌理之汗，取資于血液之分泌者。設因發肌腠之汗，過傷其血液之分泌，或因衄血，或因血結胞中，用抵當湯下后，表病未解，血分既傷，其脈必浮芤相摶。血液愈少，胃中益生燥熱，而在里之陽熱，亦與陰氣隔絕，而腸胃燥結，此大便之難，由于開泄脾與肌肉，及衄血蓄血傷其營氣，而統血之藏虛也。足陽明胃氣，以趺陽為驗，浮則為胃氣上盛，濇則陰液下消。胃熱盛于上，小便數于下，則見浮濇相摶之脈。胃中津液日少，遂成脾約，此大便之難，由于胃火太盛，太陽水氣以不勝煎迫而從腎膀泄也。此三證，一由水分傷于皮毛之多汗。一由血分傷于肌理之多汗及衄與蓄血。一由胃火太甚，自傷未曾化汗之水分，而胃中亡其津液。仲師特于第三證出脾約麻仁丸方治者，蓋以上二證，治之得宜，必不致大傷水分血分，不似谷勝水負，必待善后之方治也（須知陽絕于里，為厥陽獨行。不獨表汗太過，血液內虧為陽絕于里，即胃氣獨盛，小便數而胃中不留水液者，亦為陽絕于里。譬猶狂夫逐婦，恩絕中道者然，故謂之絕。張隱庵乃謂表陽內陷，如絕于里而不行于外者然，所謂以其昏昏，使人昏昏也）。

本條與第246、247條同講。

第245到第247條主要講傷津液。《傷寒論》強調保胃氣，存津液。胃氣不保，容易構成三陰證；津液不存，容易構成陽明的燥實證。在太陽篇講過發汗后出現的干姜附子湯證、四逆湯證、芍藥甘草附子湯證、真武湯證等傷陽氣的問題。津液受傷容易構成陽明的燥熱，陽明本身的陰陽不和，脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻子仁丸主之。這些都是傷陰。陰分不足了，陽氣就有余，大便就困難了。治太陽怕傷陽，治陽明怕傷陰、傷津液，就這么個意思。

脈陽微而汗出少者，為自和也。陽是浮數，脈浮而微，是邪氣不甚；汗出少，是營衛自調，表里有點兒自和了。汗出的很少，為自和。這個就自相調和了，有點兒病要作解的傾向了。因為，脈陽微就是邪氣不是太甚，而汗出少，陰氣又沒有大傷，所以病邪很微，正氣也沒受到多大的損失，這樣，營衛、表里調和了，病就要好了，這是好現象。脈是浮而微，汗出也比較少者，為自和也。

自和的意思，就是病就要欲解了。如果是汗出多者，汗出的太多了，意味著有熱，熱邪傷了正氣、傷了津液，就為太過。為太過就是不能夠為自和。為太過和為自和兩個對比，為自和是恰如其分，脈浮而比較微，汗出也比較少，邪也微，正氣也不受損失，恰到好處，這個病就好了。如果汗出的太多，這個脈應當是微嗎？脈也就不微了，下一條就說汗出太多就傷了正氣，所謂太過也。太過不是一個平和之象了，陰分、津液就要受傷，可能構成陽明病，構成傷津液的胃燥、腸燥的問題。

有些版本把第245條作為一條。陽脈實，因發其汗，汗出多者，亦為太過。陽明脈實跟上邊的汗出多者要聯系起來看，脈陽微而汗出少者，為自和。若陽脈實，那要汗出多，因為有渾身發熱、有表熱發其汗也好，像前一條汗出多者也好，總之，汗出多者就為太過。什么太過？汗出的太多，傷了津液，這樣為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。可以是發生陰虛，里邊的陰分就虛了、津液虛了，那胃的陽就孤絕了。這個絕不當個斷絕講，當個孤絕。陰陽兩個本來是共通的，本來是互相調和的，現在，由于汗出太多，陰虛了，汗出的太過了導致陰液虛了，里邊的陽氣就盛了。陽氣一盛，陽和陰就孤絕不通了，那么就是陰陽就不能夠調和了。津液就不能夠調節胃燥了，亡津液，大便因硬，這樣大便就硬了。不要認為汗是出在體表，實實在在的它能使陽絕于里。

汗出于表太過，就能夠發生陽絕于里的這樣的大便硬的問題。為什么？汗出太多，傷了胃的水谷津液，津液一少了，胃氣就多，胃氣的陽氣沒有調節，它就孤絕了。陽氣盛孤絕，偏盛偏衰，陰陽不能調和了，因此大便就硬了。

咱們講太陽篇的時候，凡病要發汗，要吐，要下要亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。現在就體現這個了，如果傷了津液，陰陽又不能自和，就是偏盛偏衰了。如果津液太衰，陽氣過盛，要以胃家而論，就會出現陽絕于里的問題。孤絕了，兩個方面不調和了，不能夠互相制約、互相協調、互相拮抗了。這樣，亡了津液，大便就因硬也。這是構成陽明病的一個病理的因素，是不能忽視的。為什么張仲景用桂枝湯發汗，那樣小心、那樣再三的叮嚀？就是因為怕亡津液。這叫保胃氣，存津液。這句話不是空話，在它的條文里是有反映的。那大家就問了，保胃氣，存津液，在條文上有這句話嗎？是陳修園總結的，因為陳修園這個醫學家對張仲景還是非常崇拜的，他把《傷寒論》看了又看，讀了又讀，后來寫成《傷寒論淺注》、《長沙方歌括》，最后他提出來，說《傷寒論》一部書就是保胃氣，存津液，以正氣為主的，這是他的總結之話。那么陳修園從哪總結出來的？就像這一條，這兩條都有存津液的意思，不能太過，一個太過了，就出毛病了。

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陰則絕。浮，大浮數動滑，屬于陽。芤屬于陰氣不足，芤形浮大軟如蔥，按之旁有中央空，是主于血液不足的一個現象。脈浮而芤，浮為陽氣有余，芤就為陰氣的不足，所以說浮為陽，芤為陰。浮為陽氣有余，陽熱有余，芤為陰液不足，那么以有余的陽氣加臨在不足的陰液上，這兩個互相搏、互相逼迫，胃里邊是非生熱不可的。為什么？它陽氣有余啊，陰氣不足，津液不足啊。那么胃氣一生熱了就陽邪盛。胃氣生熱，胃氣一生熱陽氣還盛，陽邪獨盛于內，而不能夠與陰互相調和，在大便成硬，其陽則絕，陽和陰就孤絕了，就得不到陰的調節，陰陽就不調和了，形成了一個偏盛偏衰的其陽則絕的一個病理局面。這個絕也是孤絕了。上邊兩條是從治法（發汗太過、汗出太多）來分析，這條是從脈上來分析。

下邊還是從脈到病理，從病理到癥狀，從癥狀到治療，來解決這個陰不足的問題。趺陽脈浮而澀。古代的時候切脈是握手必及足，按寸必及尺。握手必及足，足上脈有趺陽脈，是后天的胃脈、主腑之脈，也有太溪脈、少陰之脈。少陰者先天之本也，跌陽者是后天的根本。古代的時候看脈有三部九候，現在不再用了，這個趺陽脈就指胃脈而言，在腳上叫趺陽，在我們寸關尺，在寸口脈來說，就是脾胃之脈，也可以這么講。浮和澀，浮是主于陽盛，澀主于陰虛。浮，胃氣就強，強是什么？因為陽屬于胃，陽盛了胃陽就強、胃氣就盛。陰者主脾，陰要是不足了，那么脾的津液就不通了，脾的津液就不能運了。這樣浮澀相搏，一個陽，一個胃陽，澀，是反映到陰，脾陰。脾胃的陽加在這個不足的脾陰，這樣互相逼迫，大便則難，大便就困難了，所以這個病就叫脾約病。脾約就是脾不能為胃行其津液，這時候叫約，約就是津液不足。

《內經》說：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。脾是為胃行其津液者也，因為津液的來源是水谷，借著脾的運化，是這么來的。現在的問題是，脾陽盛，津液不足，所以脈浮而澀，浮就是胃氣強，胃的陽熱盛，那么，澀就是脾陰不足、津液不足，這時候津液就不能夠還于胃中。脾為胃行其津液有兩個方面，一個方面，胃里的津液能夠分泌化成精微的東西，給肺及其他的臟器；另一個方面，脾也能夠把這些津液還于胃中，來調節胃燥。所以脾為胃行其津液就是有出、入兩個方面。現在的問題，脾受胃熱的要挾，脾不能把津液還于胃中。為什么？一個是強陽，一個是弱陰。兩個是敵對了，所以就不調節、不能自和，陰陽就不能自和了。脾的津液不能夠還于胃中，這時候小便則數，澀則小便數。小便越數脈越澀，因為小便數傷了津液。

為什么小便反多？仲景說這叫津液偏滲，燥熱逼迫的，這就相搏。搏就是排擠，實際上這個搏就是有點兒逼迫的意思，胃的盛陽逼迫陰液，所以小便就多。要是小便少，津液還于胃中，就能夠調節這個胃燥了。現在是胃強脾弱，津液回不到腸胃里來，反倒受胃陽的要挾、受它的約束而逼迫下滲，小便反多。小便越多，津液越傷，胃氣越燥。所以本來由生理互相調節的脾陰、胃陽，現在變成了互相隔離，而且互相逼迫，胃陽逼迫脾陰，這樣就成了脾約。脾約有兩個意思，一個是脾的陰不足了，脾的津液不充了，約者就是缺乏的意思；另外一個是脾陰被強大的胃陽所約束，不能夠把津液還到胃里，形成偏滲，小便就反多。這個什么病？這叫脾約病，就是陽明篇的總論里的三陽明，太陽陽明者脾約是也。脾約是什么樣的一個具體的病？就是大便堅，就是大便很硬，屎粒很小，大便硬還屎粒很小，很不容易排解出來。排泄大便非常困難，是經常性的。習慣性的大便的秘結，盡拉那個小糞點兒，就像珠算子那么大，很硬，在一塊堆積，很不容易下來。

怎么治療呢？用麻子仁丸。不要用湯了，因為它不是說是一朝一夕的像陽明病，用承氣湯，一瀉下也就解決了。它是經常性的，習慣性的，時間比較長，所以不能用湯藥，得用丸藥，丸以緩治，慢慢地來調節脾胃的陰陽不和，潤腸止燥，才能夠解決這個問題。所以這個丸藥是潤腸的一個緩下之法。麻子仁丸的主藥是通腸潤燥、瀉胃治脾的，它有瀉胃治脾、通腸潤燥的作用。這個方子就是小承氣湯加芍藥、麻仁、杏仁。用小承氣湯來瀉胃強，胃強脾弱，用厚樸、枳實、大黃瀉胃實，脾弱是脾陰弱，所以加芍藥養脾陰，加麻仁、杏仁，這都是帶有油分的藥，有潤燥，潤肺、潤腸、潤胃的作用，同時還能使胃氣下降，有潤腸通幽，潤便治脾的作用。所以兩個方面，小承氣湯治胃強，瀉陽氣有余，瀉胃熱的有余；芍藥、麻仁、杏仁治脾約。這個藥潤滑，油性挺大，吃在嘴里還比較甜，對于大便干燥下不來，效果還是很好的。

要使漸服法，不能一下吃很多。上六味為末，煉蜜為丸，如梧桐子大，飲服十丸，開始時一次吃十丸。日三服，一天吃三次，一共吃三十丸。漸加，漸漸的往上加，從十丸，十二丸，吃十三丸，十四丸，加到什么時候為限？以知為度。吃藥以后就大便了，這時候很滑的就下來了，也不干燥了，這就可以了。這個麻仁滋脾丸效果是很好的，就是治習慣性的便秘的，經常大便解下困難，有的大便燥結解不下來，有點兒帶血的。有些男性好得痔瘡，他總解不下來，總努責，大便也干燥，有的時候痔瘡也破了，出血了。有的大便下不來，這個人煩躁。因為大便下不來他就煩躁，口臭。有的頭暈、煩躁，有點兒睡不好覺。所以這就不是一個單純習慣性便秘的問題，還會出現其他一些問題。口臭，煩躁，睡不好覺，頭整天昏昏沉沉的，解大便的時候大便下血，痔瘡也發了，都由這個大便解不下來所引起。吃這個藥能使大便瀉下來，這些問題也就迎刃而解了。

我那次在大連，有一個姓劉的，大便凝結下不來，嘴唇都起了一層皮，為什么？大便下不來，口唇發干，用舌頭這樣舔，口唇會起一層薄皮，干了，就再用舌頭舔，這皮越舔越厚，然后，他就不舒服了，皮往外裂，一裂嘴唇就出血絲，黏膜就破了。這個病總治不好，他找我看，后來我一了解，他大便硬結，是因為脾胃有熱，脾陰虧虛，而這個唇四白屬脾。脾胃熱了，脾陰虛了，口唇就會干燥。我就給他開的麻子仁丸，就解決了這個問題。用它治習慣性便秘，的確是很好的。

太陽病篇的發汗有好幾個方子，有桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大小青龍湯，三個小汗法，適宜解決不同的表證。陽明病治里實以瀉下為主，它的瀉下也是不同的，大承氣湯是峻下之法，調胃承氣湯是和下之法，小承氣湯是緩下之法，麻子仁丸就叫潤腸之法，豬膽汁、蜜煎導、土瓜根皆是外導之法。這些方法雖然都是解決大便干燥的問題，但是病的深淺程度不同，病的燥結的部位也有不同，因此說陽明本身也有所不同，在瀉下的方面也有這樣的一些不同的方法。因此，我們學陽明病以下法為主，解決陽明病胃家實的問題，應該有一個全局的觀點。

脈象浮沉相對，浮為太過，屬陽；沉為不足，屬陰。陽脈微，指脈浮而按之微，即太陽中風的脈浮緩。陽脈實，指脈浮按之而不微，即太陽傷寒的脈浮緊。

太陽中風則自汗出，若汗出少者，津液無大損傷，故謂為自和。若汗出多，致津液大量喪失，故謂之太過。太陽傷寒當發汗，但發汗取微似汗，若大發其汗而使汗出多者，亦為太過。無論自汗與發汗，汗出太過則津液亡失，必使陽絕于里，大便因而硬也。

太陽中風自汗出，津液虛于表，故陽脈微；太陽傷寒無汗，津液充于表，故陽脈實。仲景于此不言脈浮緩、脈浮緊，而言陽微、陽實者，正是教人明白所謂陽絕于里者為津液絕于里也。書中所論亡陽亦多指亡津液，一些注家執定陽即熱，甚為不當。

在脈學上，太過為陽，不及者為陰。仲景著作中，脈的陰陽在部位、取法、機能、物質上各有所指，并無玄虛之弊。茲舉本書為例：第六條，風溫為病，脈陰陽俱浮，其陰陽指尺部與寸部。第十二條，太陽中風，陽浮而陰弱，其陰陽指脈的內外，既有機能上的又有物質上的。本條脈陽微、陽實是指浮脈而言。所以讀仲景書要琢磨文義的真正涵義，是要下苦功夫的。本條屎硬不該以大承氣湯攻之，自不待言。

【注】

1.陽，和陽脈實中的陽字，均指浮脈。微是細而虛(無力)的兼像。脈陽微即浮而微，乃太陽中風的浮弱脈。陽脈實者，即太陽傷寒的浮緊脈。

2.汗出太過，則大量亡失津液。

3.陽，指津液，參考27條注可知。絕不能機械的理解為竭絕，當是津液亡失太過的意思。

“脈陽微”應改為“陽脈微”，陽脈指浮取之脈（互參第94條），陽脈微指太陽中風言，太陽中風證，脈浮緩自汗出，若脈微說明邪氣已弱，汗出減少，是營衛調和的征兆。如果太陽中風證，汗出較多，必然傷陽，即桂枝加附子湯證，是汗出太過所致。陽脈實是指太陽傷寒所言，太陽傷寒，脈浮緊，治療當辛溫發汗，若發汗太過，津液受損甚至亡失，大便必然因此而硬，是太陽轉屬為陽明病。

【條文互參】

第94條：太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解。但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。

版權說明：本文部分內容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創內容，轉載請說明出處。

第225條：脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。

第226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。

第227條：脈浮發熱，口干鼻燥，能食者則衄。

第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。

第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

第231條：陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。

第232條：脈但浮，無余癥者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。

第233條：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

第234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

第235條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。

第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

第239條：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

第241條：大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒，不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

第243條：食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

第244條：太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。