股骨干骨折的康復
一、概述
股骨干是指股骨小轉子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之間的部分。股骨是人體最長最粗的管狀骨。股骨的強度大，可承受較大的應力，對負重、行走、跑跳等下肢活動起重要的傳導和支撐作用。
股骨干骨折的發生率略低于粗隆部骨折和股骨頸骨折，約占全身骨折的3％左右，但其傷情嚴重，其好發年齡為20～40歲的青壯年，10歲以下的兒童及老年人也時有發生。
由于股骨被豐富的大腿肌肉包繞，健康成人股骨骨折通常由高強度的直接暴力所致，如機動車輛的直接碾壓或撞擊、機械擠壓、重物打擊及火器傷等均可引起。高處墜落到不平地面所產生的杠桿及扭曲傳導暴力亦可導致股骨干骨折。兒童股骨干骨折通常為直接暴力引起，且多為閉合性損傷，也包括產傷。神經損傷更常見于直接的貫通傷(如火器傷和切割傷)。
骨折的類型是依據暴力的性質和作用方向決定，直接暴力垂直作用于骨的長軸可產生橫斷或短斜形的骨折，有局部軟組織損傷，如沿著股骨長軸的暴力損傷，可引起髖和膝關節的損傷。老年人引起的損傷常是旋轉暴力引起，形成一個長斜形或螺旋形骨折，并有輕度的粉碎，股骨骨折粉碎的程度，常與損傷時直接作用在股骨的能量有關。
二、臨床特點
(一)臨床表現與診斷
1.全身表現股骨干骨折多由于嚴重的外傷引起，出血量較大,閉合性骨折估計出血約在1 000～1 500ml，開放性骨折則更多。
2.局部表現可具有一般骨折的共性表現，包括疼痛、局部腫脹、成角畸形、異常活動、肢體功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。如合并有神經、血管損傷，足背動脈可無搏動或搏動輕微，傷肢有循環異常的表現，也可有淺感覺異常或遠端被支配肌肉肌力異常。
3.X線表現一般于正、側位X線片上能夠顯示骨折的類型、特點及骨折移位方向。Ｘ線片應包括股骨的全長及上下髖膝關節。
根據受傷史再結合臨床表現及X線所示，診斷一般并不復雜。在股骨干骨折的患者，必須做全面體格檢查，因患者常可能有合并損傷。如患者同時主訴髖和背或骨盆部位的疼痛，即表明該部位有脫位或骨折的可能。
(二)分類
股骨干骨折傳統的分類包括開放性或閉合性骨折；穩定型或不穩定型骨折，其中橫形、嵌入型及不全骨折屬于穩定骨折。
(三)臨床處理
1.股骨干骨折股骨干骨折按部位可分為上1/3、中1/3和下1/3骨折。骨折的移位受暴力的作用、肌肉的拉力和下肢重力的綜合影響。
股骨干骨折后合理的就地固定牽引是非常重要的，同時應注意合并傷的急救和休克防治。轉運時患肢應用超髖、膝關節夾板固定或與健肢固定，固定時患肢應略加牽引。兒童股骨干骨折由于愈合快，塑形能力強，以非手術治療為主。在治療中主要應防止成角和旋轉畸形，輕度縮短可自行矯正。
(1)手術治療
1)髓內釘內固定：髓內固定在股骨骨折的治療中占有重要地位。它是一個負荷分擔裝置，能傳遞應力到骨上，適用于股骨上、中1/3短斜型與橫斷型骨折、股骨多段骨折、股骨中上1/3陳舊性骨折、骨折延遲愈合或不愈合等情況。長斜型與螺旋型骨折則不宜采用髓內釘固定。
2)交鎖髓內釘內固定：可用于不適合常規髓內釘治療的股骨粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。長骨兩斷端用螺釘行交鎖髓內釘固定，阻止了斷端順針滑動而造成嵌插，并可有效控制旋轉，穩定性較普通髓內釘好。
3)加壓鋼板內固定：適用于股骨上、中、下1/3橫斷與短縮型骨折。加壓鋼板較寬厚，螺絲粗，固定力較強，不需外固定；有軸向加壓力，有利于骨折愈合。但是加壓鋼板內固定手術切口大，骨膜剝離較廣泛，鋼板堅強對骨折處產生應力遮擋，骨折處得不到生理性的重力刺激，外骨痂較少。
(2)非手術治療:對于成人股骨干骨折，不建議采用非手術治療，理由是非手術治療易致便秘、肺炎、肺不張、肺栓塞、骨質疏松、關節僵硬等并發癥，大多數患者不可忍受臥床和制動時間(3～6個月)的延長，而且骨折畸形愈合、不愈合和關節永久性僵硬(尤其是膝關節)的發生明顯增多，而近期發展起來的交鎖髓內釘所帶來的好處則已被廣泛接受。當然，石膏、支具和牽引等非手術療法在圍手術期的治療中也是必需和有幫助的，尤其是骨牽引(脛骨結節牽引)能為手術帶來較多的好處，使術中復位方便，減少血管、神經的牽拉傷等。由于考慮到距離手術切口太近，不宜作股骨髁上牽引。
2.股骨干骨折合并髖關節骨折脫位股骨干骨折同時合并有髖關節骨折脫位的處理順序，應視具體情況而定。可先切開復位內固定，然后手法整復復位，這樣有利于早期功能鍛煉。復位方法，可在腰麻或全麻下以手法閉合復位髖關節，同時注意保持患肢沿股骨力線的牽引；也有人主張用一斯氏針穿過股骨粗隆部，或用一螺釘裝置擰入股骨近端，以牽引復位。髖關節脫位經手法復位失敗或合并髖臼、股骨頭骨折，或股骨干骨折為開放性，或合并有神經血管的損傷，或合并嚴重并發癥者，也可考慮兩者同時進行手術治療。
三、康復評定
（一）評定內容
1.肢體長度及周徑測量股骨干骨折后，肢體的長度和周徑可能發生變化,測量肢體長度和周徑是必要的。
(1)肢體長度的測量:下肢長度有真性長度和假性長度之分，假性長度指從臍到內踝間的距離。假性長度的測量方法在臨床上并不常用，而常常使用的方法是下肢真性長度的測量。下肢真性長度的測量方法是用皮尺測量髂前上棘通過髕骨中點至內踝（最高點）的距離。測量時可以測量整個下肢長度，也可分段測量大腿長度和小腿長度。大腿長度是指測量從髂前上棘至膝關節內側間隙的距離。而小腿長度是指測量從膝關節內側間隙至內踝的距離。
(2)肢體周徑的測量進行肢體周徑測量時，必須選擇兩側肢體相對應的部位進行測量。為了解肌肉萎縮的情況，以測量肌腹部位為佳。測量時用皮尺環繞肢體已確定的部位一周，記取肢體周徑的長度。患肢與健肢同時測量進行對比，并記錄測量的日期，以作康復治療前后療效的對照。下肢測量常用的部位是測量大腿周徑時取髕骨上方10cm處，測量小腿周徑時，取髕骨下方10cm處。
2.肌力評定骨折后，由于肢體運動減少，常發生肌肉萎縮，肌力下降。肌力檢查是判定肌肉功能狀態的重要指標，常用徒手肌力評定(MMT法),主要檢查髖周肌群、股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、小腿三頭肌肌力。也可采用等速肌力測試。
3.關節活動度評定檢查患者關節活動范圍是康復評定主要內容之一，檢查方法常用量角器法，測量髖、膝、踝關節各方向的主、被動關節活動度。
4.步態分析股骨干骨折后，極易影響下肢步行功能，應對患者施行步態分析檢查。步態分析的方法有臨床分析和實驗室分析。臨床分析多用觀察法、測量法等；實驗室分析包括運動學分析和動力學分析。
5.下肢功能評定重點是評估步行、負重等功能。可用Hoffer步行能力分級、Holden的功能步行分類。
6.神經功能評定常檢查的項目有感覺功能檢查、反射檢查、肌張力評定。
7.疼痛評定通常用VAS法評定疼痛的程度。
8.平衡功能評定常用的量表主要有Berg平衡量表，Tinnetti量表，以及“站起-走”計時測試。
9.日常生活活動能力評定常用改良Barthel指數和功能獨立性評定。
10.骨折愈合情況包括骨折對位對線、骨痂生長情況，有無愈合延遲或不愈合或畸形愈合。主要通過X線檢查完成，必要時CT檢查。
（二）注意事項
評定須在詳細了解病史，全面檢查患者的基礎上進行，切忌只顧局部，不看整體，或單憑X線片做出草率診斷或評估。評定要在治療前、中、后分別進行。并需粗略了解患者手術情況。隨著康復的進程，康復評定的內容有所側重和調整。
四、康復治療
(一)股骨干骨折的康復
1.外傷炎癥期康復治療此期約在外傷后3周之內。此期康復治療的主要作用是：改善患肢血液循環，促進患肢血腫、炎性滲出物的吸收，以防止粘連；維持一定的肌肉收縮運動，防止廢用性肌萎縮；通過肌肉收縮增加骨折斷端的軸向生理壓力，促進骨折愈合；利用關節運動牽伸關節囊及韌帶等軟組織，防止發生關節攣縮；改善患者身心狀態，積極訓練，防止合并癥的發生。
(1)運動療法
1)在麻醉清醒后立即指導患者進行患肢的足趾及踝關節主動屈伸活動，以及髕骨的被動活動（尤其是髕骨的上下活動非常重要），以促進肢體的腫脹消退、骨折斷端緊密接觸，并可預防關節攣縮畸形。該活動訓練至少每日3次，每次時間從5～10min開始，逐漸增加活動量。同時還可以在骨折部位近心側進行按摩，使用向心性手法，以促進血液回流，水腫消退，并可防止肌肉廢用性萎縮和關節攣縮，每日1～2次，每次15分鐘左右。
2)術后次日開始行患肢肌肉的等長收縮練習，主要是股四頭肌。進行患肢肌肉“繃緊-放松”的練習，訓練量亦從每日3次，每次5～10min開始，根據患者的恢復情況逐漸增加運動量，每次訓練量以不引起肌肉過勞為度為宜，即練習完后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不覺勞累。
3)膝關節活動度的練習：施行手術治療的患者，股四頭肌等長收縮練習3～5天后可以逐漸過渡到小范圍的主動伸屈膝練習，1～2次/天。內固定后無外固定者可在膝下墊枕，逐漸加高，以增加膝關節的活動范圍。逐漸增大活動范圍，爭取術后早期使膝關節活動范圍超過90°或屈伸范圍接近正常。有學者認為，術后即可開始進行每天1次（且僅需1次）的膝關節全范圍的活動。非手術治療的患者去除外固定后開始膝關節活動度的練習。
4)CPM治療：手術治療的患者術后麻醉未清醒的狀態下即可開始使用CPM訓練，最遲于術后48小時開始。將患肢固定在CPM機上被動屈伸，首次膝關節活動度在患者無痛的范圍內進行，以后可根據患者耐受程度每日增加5～10°；1周內增加至90°，4周后≥120°。每天的訓練時間不少于2小時，根據患者的耐受情況，甚至可以全天24小時不間斷地進行。
5)對健肢和軀干應盡可能維持其正常活動，尤其是年老體弱者，應每日做床上保健操，以改善全身狀況，以防止制動綜合征。在患肢的炎癥水腫基本消除后，如無其它限制情況，患者可扶雙拐下地，進行患肢不負重行走練習。
(2)物理因子治療
1)溫熱療法：在患肢傷口無明顯滲出后即可開始溫熱治療，包括傳導熱療（如蠟療）和輻射熱療（如紅外線、光浴）等均可應用。無石膏外固定時可在局部直接進行治療，如有石膏外固定時則應在石膏上開窗或在外固定的兩端進行治療，亦可在健肢相應部位治療，通過反射作用，改善患肢血液循環，促進吸收，加速愈合。治療每日1～2次，每次30分鐘，10次為一療程。
2)超短波療法和低頻磁場療法：超短波療法和低頻磁場可通過加強骨再生代謝過程，促使成纖維細胞和成骨細胞的分裂增殖，從而加速骨愈合過程。深部骨折適用超短波治療，電極在骨折斷端對置，微～溫熱量，每次10～15分鐘，每日1～2次，10次為1療程。此法可在石膏外進行，但有金屬內固定物時禁用。目前也有觀點認為：臨床上常用的鈦合金內固定材料吸熱及導熱性能均差，在鈦合金內固定部位應用超短波治療不會對深部組織產生損害，但此觀點尚有待證實。對淺部骨折如手足骨折，適合用低頻磁場療法，可局部應用，劑量0.02～0.03T，每次15～20分鐘，每日1次。
3)直流電鈣、磷離子導入療法：斷端相應部位石膏局部開窗，兩電極對置，電量適中，治療20分鐘，每日1次，10次1療程。此法有助于骨痂形成，尤其對骨痂形成不良，愈合慢的病人適用。
4)超聲波療法：患肢傷口拆線后，可在骨折局部應用，接觸固定法，劑量小于1.0W/cm2，接觸移動法,劑量1.0～1.5W/cm2,每次治療5～10分鐘，10次一個療程。此療法消腫作用明顯，并可促進骨痂生長。
2.骨痂形成期康復治療一般骨折的骨痂形成期約在傷后3～10周，但由于股骨干的密質很密，骨折后愈合時間相對較長，故此期的時間要相對較晚，期間的病理變化主要是骨痂形成，化骨過程活躍。臨床上疼痛和腫脹多已消失，但易發生肌肉萎縮，組織粘連以及膝關節僵硬。此期康復治療的主要作用是促進骨痂形成、恢復關節活動范圍、增加肌肉收縮力量、提高肢體活動能力。
(1)運動療法:基本同外傷炎癥期。但此期骨折端已形成纖維骨痂，骨折已相對穩定，不易發生錯位，故可以適當加大運動量，增加運動時間。因骨折固定肢體時間較長，易發生關節攣縮，此期重點應為恢復ROM訓練。運動療法訓練每日上下午各1次，每次時間20～３０分鐘。另外，此期應開始增加患肢肌力的訓練，可以在醫務人員的保護下開始直腿抬高練習，也可以在膝下放一個橡皮球，伸膝同時將膝關節用力向下壓以鍛煉股四頭肌的肌力。注意此期進行肌力訓練時不可在股骨遠端施加壓力，以免骨折處應力過高，發生再次斷裂。
(2)物理因子療法:基本同外傷炎癥期，此期重點在于防治瘢痕形成及組織
粘連，尤其防治踝關節攣縮，除前述方法外尚可配合水療及應用矯形器。
(3)作業療法:此期可進行適當的ADL訓練，提高患者的生活能力和肢體運動功能，以訓練站立和肢體負重為主。開始時進行患肢不著地的雙拐單足站立和平行桿中健肢站立練習；X線片上顯示有明顯骨痂形成時可扶雙拐下地行走，患肢從負重1/4開始，逐漸過渡到1/2負重、3/4負重、全負重，即從足尖著地開始，逐漸過渡到前足著地，再漸過渡到大部分足著地至全足著地，扶雙腋拐步行。
3.骨痂成熟期康復治療此期約延續2年，其病理變化是骨痂經改造已逐漸成熟為板狀骨。臨床上骨折端已較穩定一般已去除外固定物，此期康復治療重點在于骨折后并發癥的處理，如防治瘢痕、組織粘連等,并最大限度的恢復關節活動范圍和肌肉收縮力量，提高患者日常生活活動能力和工作能力。
(1)運動療法：重點是增加關節活動度訓練，同時注意進行肌力訓練和患側膝關節本體感覺的訓練。以主動運動為主，并根據需要可輔以被動運動和抗阻運動。
1)主動運動：患側的髖、膝、踝關節進行各方向的主動活動，盡量牽伸攣縮、粘連的組織，注意髖關節的外展內收和踝關節的背伸跖屈活動。此時可以開始進行下蹲練習，利用自身的體重作為向下的壓力，既可幫助增加膝關節的ROM，又練習了肌力。運動幅度應逐漸增大，以不引起明顯疼痛為度，每一動作可重復多遍，每日練習數次。
2)關節牽引：若膝關節比較僵硬，關節松動手法不能收到滿意的效果時可進行關節功能牽引治療。操作時固定膝關節近端，通過牽引裝置施加適當力量的牽引，一般采用俯臥位，在患側踝關節處加牽引力。牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產生肌肉痙攣為宜，通常5～15Kg,每次5～15分鐘，每日1～2次。在熱療后進行或牽引同時給予熱療效果更好。
3)恢復肌力訓練：此期因骨折端已比較穩定，可以加大肌力訓練的強度。恢復肌力的有效方法就是逐步增強肌肉的工作量，引起肌肉的適度疲勞。以主動運動為主。肌力達4級時進行抗阻運動，如利用股四頭肌訓練椅進行肌力練習、下蹲練習等，以促進肌力最大限度的恢復。
(2)物理因子療法:其方法有： ①局部紫外線照射：促進鈣質沉著與鎮痛; ②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法：促進血液循環，改善關節活動功能； ③直流電碘離子導入、超聲波、音頻電流等：軟化瘢痕、松解粘連； ④如合并周圍神經損傷時，可應用直流電碘離子導入、低中頻電療等療法。
(3)作業療法：此期可以進行斜板站立練習、跨越障礙物練習、上下斜坡及上下樓梯等練習，以提高患者生活自理能力，盡早回歸家庭和參予社會生活。
(二)股骨干骨折合并髖關節骨折脫位的康復
股骨干骨折合并髖關節骨折脫位后其康復治療程序基本上同單純的髖關節骨折脫位，只是因為同時合并有股骨干骨折，要注意以下幾個方面的問題：
１.在股骨干骨折沒有出現比較穩定的骨痂前，非手術治療者，禁止做直腿抬高的練習；在堅強內固定術后，則可考慮做直腿抬高練習。如骨折愈合較慢，應使髓內釘動力化，并適當負重。
2.由于股骨干骨折愈合的時間相對較長，患肢負重的時間要適當推遲。
3.術后早期開始患肢的股四頭肌等長收縮練習，以及患側膝關節ROM訓練，以防止發生膝關節功能障礙。
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