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大家好，今天周二，我們繼續學習《張仲景方證化裁全解》之梔子豆豉湯化裁課程 根據師門安排，從今天開始由我來和大家一起學習《張仲景方證化裁全解》之梔子豆豉湯化裁。 咱們開始今天的課程吧 梔子豆豉湯可以說在臨床中運用非常廣泛 臨證中只要把握住病機，學會化裁靈活運用，其療效相當確切。 這類方的化裁加減呢我們分三幾次課講完，這節課和大家一起先學習梔子豆豉湯這張方子。 三次課 我們首先來看： 梔子豉湯 梔子（擘，十四個） 香豉（綿裹，四合） 上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止后服。 劉志杰經方解析法之三才解析法： 陰性藥：寒性藥--梔子2（除燥） 平性藥：無 陽性藥：溫性藥--豆豉3（除滯） 梔子豆豉湯一味寒性藥和一味溫性藥，從方劑對治方向來看是以豆豉為君，梔子為使藥。病機是寒熱錯雜，寒熱幾乎均等。 六綱屬厥陰病 師父在辨治學課程里面告訴我們： 用它對治熱多寒少的心煩也行，對治寒多熱少的心煩也行，都會顯效。 而實際我在臨床中也是這樣運用，其療效大多滿意。 并且，還可以隨寒熱的偏盛而化裁加減。 如： 寒多而嘔的，加生姜的梔子生姜豉湯 寒多而脹的，加厚樸的梔子厚樸湯 熱多而食積氣滯脹滿的，可加枳殼的枳實梔子湯 虛乏少氣的，可加甘草的梔子甘草豉湯等等。 下面來看看劉志杰經方解析法之四象解析法： 君：豆豉3（主癥） 臣：無 佐：無 使：梔子2 （溝通陰陽） 君藥： 豆豉 溫 辛微咸酸甘滋 《別錄》主傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷。又殺六畜胎子諸毒。 使藥： 梔子 微寒 微酸苦 《神農》主五內邪氣，胃中熱氣，面赤酒皰皶鼻，白癩赤癩瘡瘍。 《別錄》目熱赤痛，胸心大小腸大熱，心中煩悶。 豆豉性溫，治煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷。梔子性寒，清內外上下之熱，止煩。 這兩味藥，也是寒熱近乎均等。 按藥癥主治，豆豉更符合君藥的確定條件。 有人說，梔子做君藥行不行？ 也完全說得過去。 師父說：在這種“模棱兩可”的實際情況下，我們都可以直接的歸入“屬厥陰”的特殊范疇中，避免了這種無法定性歸屬的問題。 在方劑的光用上，從藥癥上來看，這個方子，還可以治療很多種疾病。 光 ——廣 尤其是一些寒熱夾雜的皮膚病。 也可以治療寒熱夾雜的哮喘。 如，豆豉的“煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷”。梔子的“胃中熱氣，面赤酒皰皶鼻，白癩赤癩瘡瘍”等。 更能治療虛乏煩熱而外感風寒的發熱惡風寒，乃至水土不服導致的寒熱夾雜出現的皮膚病和胃腸不適等。其里面根據藥癥的不斷組合可以治療諸多疾病，大家課后可以不斷進行推導。 下面我們再來看看與梔子豆豉湯相關條文： 351、脈經：傷寒發汗、吐、下后，虛煩不得眠，劇者，反復顛倒，心下懊，屬梔子湯，若少氣，梔子甘草湯；若嘔，梔子生姜湯；若腹滿者，梔子厚樸湯。 “傷寒發汗、吐、下后，虛煩不得眠”。這個傷寒，還是多指太陽傷寒說的，少陰傷寒要是這么折騰，多會亡陽的。傷寒后，發汗不解，就給用了涌吐或攻下法，導致了表證入里。太陽表證攻下等，如果內陷的話，一般多入陽明，也多入上焦和中焦。可以出現里實的結胸證，輕的，出現里熱的煩證懊憹或者協熱下利。 那么，病人經過吐下后，出現了“虛煩不得眠”，什么叫虛煩？“虛”就是沒有里實的意思，也指胃中津液虧虛，“煩”，是陽明熱的一個表現。胃中津液虧虛而里熱致煩，造成了失眠。虛煩里熱，干擾神明而失眠了。 “若劇者，必反復顛倒，心中懊憹”，輕的是一般失眠，重的呢，就要“反復顛倒，心中懊憹”。反復顛倒，指的是躺下則輾轉反側，或者一會兒起來，一會兒躺下，坐臥不寧，煩的很厲害了。有的人，甚至是要打開窗戶深吸外邊的空氣，才覺得心里舒服，甚至屋里熱一點都難受，有的還直冒熱汗的。“心中懊憹”，這句要注意，是泛指胸中與胃中。“懊憹”，發音為“懊惱”。也包含有“懊惱”的意思，煩躁發脾氣。但是，更主要的，還是指“心中嘈雜”。 什么是心中嘈雜？公認的說法，指的是煩熱悶亂,似饑非饑、似痛非痛、似辣非辣為特征的一種病證，常與胃脘痛、噯氣、惡心、干嘔、吞酸等癥狀同時出現。這個滋味，十分難受，多數都伴有惡心欲嘔等癥狀出現。喝酒喝多了，要吐還吐不出來，就是這個樣子。這個癥狀，和厥陰病提綱說的“氣上撞，心中疼熱，饑而不欲食，甚者則欲吐，下之不肯止”也很相似。 陽明里熱，沒有結成實邪，就多為濕熱。在下焦的，就是那個熱利，葛根芩連湯證等。在中上焦的，一般就是梔子湯證。里面是有水濕參與的，因為是陽明病，因此叫濕熱。治療上，他用了梔子湯。《脈經》管梔子豉湯叫梔子湯，不過是簡稱而已，都是一個意思。 353、發汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。（宋77） 傷寒發汗不解，又給攻下，導致表邪內陷陽明，造成煩熱不安，陽明上焦濕熱阻滯。 也就是說，在梔子湯的證候基礎上，還有個“胸中窒”。 這個“胸中窒”，是指胸骨后，胸中的感覺，感覺滯澀，窘迫而伴隨疼痛，類似于胸痹，或者真心痛，兩者要分辨開。 有時很不好分辨，尤其這個西醫說的食道潰瘍的那個疼，很難和冠心病心絞痛分辨。 這個臨床要注意。 對于西醫的食管炎、食管潰瘍，疼痛而有發噎的癥狀，屬于上焦里熱的，用梔子湯可以解決。 354、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（宋78） 傷寒五六天，表證不解，估計是有了陽明里證出現了，醫生給用攻下藥，并且大下，傷了胃氣了，不解的表證，會內陷胸中。里面呢，表邪內陷而濕熱互結在胸中，上條是“胸中窒”，這條進一步說“心中結痛”。這個“心中結痛”，大家要注意，絕不是說的“結胸證”。結胸證，是大實痛啊，而梔子湯證，是虛煩而痛，虛，意思是沒有結實。這個要注意。并且啊，陷胸證，多為心下結硬堅痛，和梔子湯的“心中結痛”，是有分別的。 書里面，對“胸中”、“心中”、“心下”這幾個用詞，有時很模糊。這條說的“心中”，當指胸中。“胸中窒”，以堵塞不舒為主，疼痛次之。而“心中結痛”，則明確為既堵塞又疼痛，以疼痛為主。他說了，還是用梔子湯治療。梔子解陽明中上焦的濕熱，也解表熱的。豆豉解表，更能去胸中痞澀滿悶。 從上述幾條，大家就看出了，梔子湯的主治，不單是可以治療虛煩不眠而懊憹，還可以治療在此病機基礎上的“胸中窒”和“心中結痛”。臨床，不要小看這個方子，很管用的。有很多頑固失眠的，符合病機，用了就靈。很多食管疾病，如反流性食管炎符合病機，更是療效滿意。梔子湯，多針對于上焦心胸癥狀去的。 355、陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（宋228） 這條說的是陽明病，攻下后，造成了梔子湯證。陽明病，里實的話，該用攻下法的，但是，為什么攻下后，反而出了問題？一個，是因為里面沒有結實，結果給用攻下法，導致在表的熱邪內陷胸中，形成了虛煩懊憹。一個是陽明里熱，沒有結實，用了攻下后，造成水飲上擾，與上焦里熱夾雜，出現了虛煩懊憹。 “其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹 ，饑不能食，但頭汗出”。“其外有熱，手足溫”，說明外熱還是不解。“不結胸”，是還沒形成里實。 “心中懊憹 ，饑不能食”，是梔子湯的主證。“但頭汗出”，這句要注意，這是陽明上焦有熱的典型癥狀。饑不能食，是胃虛不能食，但是胃里還有內陷的邪熱，熱就有饑餓感。 這個熱，是外來的客熱，不是胃家本身的津液不足的燥熱，本身的燥熱就會能食消谷。這個時候，以心中懊憹為主，有是證用是方，可以用梔子豉湯主之。解煩去濕熱。津虧有熱，夾帶些許水飲，便會造成濕熱，這個要記住。“但頭汗出”，指的是頭汗，別的地方，如胸背部也出汗，但是沒有頭部多。凡是上焦有熱，多會有這個現象。有很多人，吃飯的時候，就是頭部汗出，這都是上焦里熱的表現。 不好意思，剛剛來了病人 饑不能食，是胃虛不能食，但是胃里還有內陷的邪熱，熱就有饑餓感。這個熱，是外來的客熱，不是胃家本身的津液不足的燥熱，本身的燥熱就會能食消谷。這個時候，以心中懊憹為主，有是證用是方，可以用梔子豉湯主之。解煩去濕熱。津虧有熱，夾帶些許水飲，便會造成濕熱，這個要記住。“但頭汗出”，指的是頭汗，別的地方，如胸背部也出汗，但是沒有頭部多。凡是上焦有熱，多會有這個現象。有很多人，吃飯的時候，就是頭部汗出，這都是上焦里熱的表現。 356、下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。（宋375）（《金匱》下利篇41） “下利后更煩”，在這里，我們可以理解為攻下后，出現煩證。或者是理解為陽明里熱下利后，上焦里熱沒清，或者陽明里濕熱未清干凈，上擾心神了，所以會有心煩懊惱，睡眠不好等癥狀，有水飲上逆而形成上焦濕熱，造成了梔子湯證的病機。 他只提了個“更煩”，意思說，下利后，出現了煩證，“更煩”，更有煩的很厲害的意思。關鍵是后面一句話，“按之心下濡者，為虛煩也”！對于梔子湯證，給我們提供了一個診斷法。怎么證明是虛煩啊？用手按按心下硬不硬，軟的，就是虛煩！硬的，就要考慮痞證或者結胸證了！確定是虛煩了，并且還兼有其它部分梔子湯證，就用梔子湯去對治。 357、陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹滿而喘、發熱汗出、不惡寒反惡熱、身重，若發汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。（宋221） 這條重點在于“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。”胃氣不足，會有水飲上逆，或者表邪內陷其中，或者津液被傷而胃燥。這個病沒有陽明里實的那么嚴重，給用下法，要傷胃氣，表邪也容易內陷，下焦水飲也要上逆，合成濕熱，心里煩躁，胃里不舒服，要吐不吐的樣子。出現了心里煩躁，胃里不舒服，要吐不吐，舌苔厚膩黃，梔子豉湯主之。 根據以上對梔子豆豉湯的解析及條文的學習，由此總結如下： 六綱：屬厥陰病 五證：煩證 病機：寒熱夾雜（寒熱近乎均等） 常見癥狀：虛乏少氣，心中懊憹或結痛，按之心下濡。身熱心煩郁怒，但頭汗出，反復顛倒不得眠，饑不能食者 常見體征：舌苔厚膩黃 最后我們來看一則醫案： 劉某，女，52歲，初診時間：2017年3月28日 主訴：胸中煩熱、心煩失眠3天 刻診：3天前患者因食火鍋后開始出現胸骨柄燒灼感，胸中痞塞，口腔灼熱，唇干、口干苦，舌熱痛，胃中嘈雜，煩悶不安，心煩失眠，徹夜難眠，患者自訴大量飲水后胃中嘈雜加劇，口腔里“起火”癥狀更顯，默默不欲飲食，心下痞，按之不硬，大便偏稀，一日兩次，自行在家口服口炎顆粒、阿莫西林膠囊療效欠佳，患者這是老毛病了，這里吃火鍋把老毛病給惹發了，既往西醫檢查示慢性糜爛性胃炎、反流性食管炎，平時不愛服藥，服中藥更是直搖腦袋，怕苦啊，也怕扎針，余無特殊。 舌象：舌紅苔膩薄黃 脈象：雙脈寸關浮滑尺沉緩。 給大家五分鐘時間討論下 湖南永州 李松 中醫學生 2017/05/02 21:26:47 半夏瀉心合梔子湯 湖南永州 李松 中醫學生 2017/05/02 21:27:52 太陰陽明合病 重慶-李明國-漢傳講師 2017/05/02 21:29:08 沒有了嗎 廣東 曾慶揚 中醫愛好者 2017/05/02 21:29:29 干姜梔子豆豉湯 山東孔征醫學生 2017/05/02 21:30:21 甘草瀉心湯 河南—李筱—中醫學子 2017/05/02 21:32:45 加柴胡石膏 重慶-李明國-漢傳講師 2017/05/02 21:33:09 沒人響應了，我們下面就用劉志杰經方辨治法式來解析下 這只是當時我診治時的思路，不一定完美對治，大家共同討論學習。 1 搜集全部癥狀和舌脈體征 主訴：胸中煩熱、心煩失眠3天 刻診：3天前患者因食火鍋后開始出現胸骨柄燒灼感，胸中痞塞，口腔灼熱，唇干、口干苦，舌熱痛，胃中嘈雜，煩悶不安，心煩失眠，徹夜難眠，患者自訴大量飲水后胃中嘈雜加劇，口腔里“起火”癥狀更顯，默默不欲飲食，心下痞，按之不硬，大便偏稀，一日兩次，自行在家口服口炎顆粒、阿莫西林膠囊療效欠佳，患者這是老毛病了，這里吃火鍋把老毛病給惹發了，既往西醫檢查示慢性糜爛性胃炎、反流性食管炎，平時不愛服藥，服中藥更是直搖腦袋，怕苦啊，也怕扎針，余無特殊。 舌象：舌紅苔膩薄黃 脈象：雙脈寸關浮滑尺沉緩。 該患者，胸骨柄燒灼感、胸中痞塞、口腔灼熱、唇干、舌熱痛、胃中嘈雜、心煩失眠、徹夜難眠，為陽明里濕熱，自訴大量飲水后胃中嘈雜加劇，口腔里“起火”癥狀更顯，默默不欲飲食為胃氣不足，水飲上逆所致，心下痞，按之不硬，大便偏稀，一日兩次，中下焦水飲。胸中痞塞，氣滯明顯。 2 定六綱，定病位病理 病位：在里 病理：寒熱夾雜，寒熱幾乎均等 六綱：屬厥陰 3 定五證，求寒熱輕重 病理：寒熱夾雜，寒熱幾乎均等 五證：陰痞證 這位患者不適癥狀和體征不多，歸納來講，體現寒熱夾雜、寒多熱少的陰痞，五證為陰痞證。 4 明病本，求病理產物 氣滯、痰飲 5.知類方，確定選方范疇 綜合六綱五證屬性，當在陽旦湯類方中選擇方劑。 6 抓主癥，求君藥 豆豉 溫 辛微咸酸甘滋 《別錄》主傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷。又殺六畜胎子諸毒。 7 立兼癥，求臣藥 橘皮 微溫 辛苦《神農》主胸中瘕熱，逆氣，利水谷。久服，去口臭，下氣通神。 師父曾經在《劉志杰師徒經方醫案集》專著里告訴我們“大家臨床運用梔子豉湯的時候，見到胸中痞塞的，經驗上看，加個陳皮，效果不錯，還能開胃。” 8 固中氣，求佐藥 患者主癥突出，甚是痛苦，嚴重影響休息、生活，急需解決問題，暫且往主治方向考慮。 佐藥：無 9 夾雜癥，求使藥 梔子 微寒 微酸苦 《神農》主五內邪氣，胃中熱氣，面赤酒皰皶鼻，白癩赤癩瘡瘍。 《別錄》目熱赤痛，胸心大小腸大熱，心中煩悶 10 遴選對治方，求方證基本相應 虛煩不得眠，劇者，反復顛倒，心下懊，屬梔子湯。 煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。 胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。 使藥里面加了一味：烏梅 烏梅 涼 酸 《神農》主下氣，除熱，煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌。 烏梅酸涼，涼能清“煩溫”，酸能斂降。能夠清熱，降熱邪上逆，酸能斂降，又能收澀腸道之水熱下利。師父在漢傳經方辨治學里面告訴我們：梔子豉湯證，如果熱象偏多，也可以加用烏梅，療效倍增。 患者舌紅苔膩薄黃 所以熱偏重 在此基礎上加了一味烏梅 12 確定處方，完成辨治 處方：梔子30 豆豉45 陳皮100 烏梅30 一劑， 一日一劑，分三次，水煎服。 這個患者因為來時甚是痛苦，就診所樓上居民，其孫子經常來看病，來時想盡快解決問題，所以開始給她開中藥不愿意 再三做工作后先扎針，如果緩解不了還得吃中藥，當時學了師父講解的《漢傳醫經學》，正在興致上，就讓患者先扎針。 患者不想吃藥，運用師父漢傳粗針留針一小時治療后患者口腔癥狀緩解不少，心下痞也明顯緩解。 這下患者主動要求我開一副中藥，于是開了上面的方子。具體《漢傳醫經學》相關運用這里暫且略過，有想進一步學習的等待二期吧 開完中藥后叫患者第二天繼續來扎針。 第二天患者是上午10點多來診所，當時來的時候是喜笑顏開，精神狀態可，說昨晚上睡得踏實，相關癥狀幾乎緩解，唯覺得胃中稍有不適，于是再運用漢傳粗針對應治療，之后患者至今未在來診所，我想也許針藥并舉起到了事半功倍的療效吧。 這個醫案中，湯藥辨治中并不完美，但是在辨治過程中只想求簡，對治患者最痛苦的，急需為患者解決問題。有不足的地方望大家多多指正。 最后我修正下剛剛對梔子豆豉湯的總結 六綱：屬厥陰病 五證：陰痞證 病機：寒熱夾雜（寒熱近乎均等） 常見癥狀：虛乏少氣，心中懊憹或結痛，按之心下濡。身熱心煩郁怒，但頭汗出，反復顛倒不得眠，饑不能食者 常見體征：舌苔厚膩黃 梔子豉湯在臨證中確實運用太廣泛了，希望大家好好消化，靈活運用。 今天的課程就到這里，下周二我們繼續學習梔子豆豉湯化裁 我先關門回家，有疑問回到家中給予解答。 謝謝大家的參與。 （李明國） |
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