《溫病條辨》加減正氣散五方論

由藿梗、厚樸、茯苓皮、陳皮、杏仁、大腹皮、茵陳、麥芽、神曲組成, 苦辛微寒, 治中焦?jié)褡?/span>, 脾失健運, 見脘連腹脹, 大便不爽。此方以恢復脾胃升降為主旨, 藿、厚、陳、腹皮理氣化濕而除脹滿; 杏仁開肺氣, 與樸、苓配伍, 正合《溫熱論》“分消上下之勢”用杏、樸、苓意; 茵陳、麥芽、神曲的應用尤為精當, 升發(fā)中氣, 疏肝和脾, 開胃促食。在暑濕、濕熱當令之季,對于生活無規(guī)律, 飲食不節(jié), 或工作壓力大而導致的胃腸功能紊亂者, 用之能較快恢復胃腸功能, 消除脹滿,通利大便, 并起到助眠的作用。茵陳、麥芽同用,又能化酒脂之積, 對于消化系統(tǒng)、新陳代謝與內分泌系統(tǒng)中的一些疾病, 如慢性胃炎、消化性潰瘍、肥胖癥、高脂血癥、脂肪肝等, 出現(xiàn)脘、脅、腹飽脹感, 大便溏滯不爽等, 能消酒食、除脹滿、化油脂。由此亦聯(lián)系到《醫(yī)學衷中參西錄》治內中風證的鎮(zhèn)肝熄風湯, 治上盛下虛, 頭目眩暈, 或腦中作熱心中煩熱, 甚則顛仆等, 現(xiàn)代用之治療肝陽上亢型的高血壓癥療效很好, 即有茵陳、麥芽( 生) 之用。筆者常將二藥用于嗜酒的患者, 或加石斛、豬苓、澤瀉等, 能幫助緩解脘脅腹脹滿, 減輕口渴, 通利二便。高血壓癥與新陳代謝及內分泌系統(tǒng)疾病高度相關, 張錫純把現(xiàn)代認為無直接降壓作用的茵陳、麥芽加入大隊有鎮(zhèn)潛降壓作用的藥中, 現(xiàn)在看來確實有科學性, 值得我們深思。

由藿梗、厚樸、茯苓皮、陳皮、大豆黃卷、木防己、通草、薏仁組成, 其所治如吳鞠通所說: “濕郁三焦,脘悶便溏, 身痛, 舌白, 脈象模糊。”其中除舌( 苔) 白是因內濕困阻, 在五個加減正氣散證中應是同一道理外, 其余三癥便溏、身痛、脈象模糊當為二加減正氣散應用的著眼點。便溏屬于大便異常癥, 大便異常又是中焦?jié)駸嶙C最常見的癥狀, 本證便溏不能單純理解為脾虛水谷不化, 在此是脾氣為濕所困, 濕邪流入大腸所致。臨床每見一些患者, 經(jīng)年累月便溏, 但每日便次并不多, 甚至隔二三日才一便, 但仍不成形, 或便后仍覺有便, 故而常感到脘腹脹滿不舒。用補脾益氣藥效果不明顯, 或前幾日效顯, 以后則無效, 或腹?jié)M更甚, 則說明了這一點。身痛涉及現(xiàn)代所說的肌肉關節(jié)病變, 主要是關節(jié)病變。古代把關節(jié)的腫痛統(tǒng)稱為痹, 金元以前論寒性痹多, 金元以后逐漸認識到熱性痹的多發(fā)性和危害性, 確立了熱痹、濕熱痹、暑濕痹之名和治法?！稖夭l辨·中焦篇·濕溫》明確提出有身痛癥的條文是56、59、63、65、66、67、68條, 涉及方劑有茯苓皮湯、二加減正氣散、黃芩滑石湯、宣痹湯、薏苡竹葉散、杏仁薏苡湯、加減木防己湯七方。前三方非專治身痛, 如茯苓皮湯用于表里、經(jīng)絡、臟腑、三焦俱為濕熱所困, 見神識昏迷, 小便不通;二加減正氣散治濕郁三焦, 脾胃升降失常, 見脘悶便溏; 黃芩滑石湯治內有脾胃困于濕, 外復感時令之濕的汗出熱減, 繼而復熱證。后四方則主治身痛, 其證以濕滯經(jīng)絡的“骨骱煩疼”、“身痛”、“肢體若廢”等為主要表現(xiàn)。統(tǒng)計七首方劑用藥共24味, 其中薏仁、通草、茯苓、防己、滑石五味藥出現(xiàn)頻率最高, 有超過半數(shù)的方劑使用, 二加減正氣散中就有薏仁、通草、茯苓、防己四味, 所以說二加減正氣散也是治療濕熱痹之主方。本方利小便而實大便, 又祛經(jīng)絡之濕, 重心仍在中焦, 鞠通稱為苦辛淡法。至于條文中說的“脈象模糊”, 鞠通注中說亦是經(jīng)絡證, 似有牽強?！?span>脈象模糊”當理解為濡脈至數(shù)不分明、脈跳緩和之象, 是濕熱證以濕邪為主, 熱尚未顯露的脈象。著名溫病學家趙紹琴善治濕熱病證, 尤其診濕熱病的脈象有獨到之處, 筆者當年隨師門診時, 常體味老師所說的“片脈”的脈形, 當是那種邊緣不甚清晰、至數(shù)不甚分明、脈搏和軟之象。趙老形象地對濡脈進行了解讀,至今不忘, 可作為對本條脈象模糊的一種說明。

由藿梗葉、厚樸、茯苓皮、陳皮、杏仁、滑石組成。第60 條說: “穢濕著里, 舌黃脘悶, 氣機不宣, 久則釀熱, 三加減正氣散主之。”相對于前二方, 鞠通說: “一以升降為主, 一以急宣經(jīng)隧為主。此則舌黃之故, 預知其內已伏熱”。濕中已釀熱, 即濕已經(jīng)化熱, 是本條與上兩條最明顯的區(qū)別, 故加滑石“辛淡而涼, 清濕中之熱”, 本方稱為苦辛寒法。熱邪有傷陰和擾神的兩大特性, 判斷濕中是否有熱或濕是否已化熱, 要從這兩方面來衡量, 熱越盛, 傷陰和擾神就越明顯, 主要表現(xiàn)為口渴、尿黃短、心煩、苔黃脈數(shù)等, 以此來決定是否使用寒涼藥和如何選擇寒涼藥。本方組成以芳化、苦燥藥為主, 滑石雖性寒涼, 但清熱滲濕兩兼之, 可知本法仍偏重于祛濕化濁之治。在選用藥物上, 中焦?jié)駸嶙C用清熱藥選用苦寒的, 如甘露消毒丹中黃芩之用, 王氏連樸飲中黃連、梔子之用等, 即苦辛開降之意, 它們針對的多為濕熱并重證或熱重于濕證。而三加減正氣散中寒涼藥少, 甚至沒有用苦寒藥, 可見其針對的濕熱證, 屬于熱處濕中,濕去則熱孤類。這個問題在臨床上是很現(xiàn)實的, 把握不好就會出變證。祛濕所以清熱的還如《時病論》雷氏芳香化濁法( 藿香葉、佩蘭葉、陳皮、半夏、大腹皮、厚樸、荷葉) , 也算得上是溫燥藥治發(fā)熱病的代表方。三加減正氣散的又一著眼之處是杏仁、滑石同用, 這種用法在《溫病條辨》中出現(xiàn)很多, 主要分布在暑濕、濕溫、伏暑病中。如上焦篇第32 條暑瘵舌白用清絡飲加杏、滑、薏; 38 條太陰伏暑舌白用銀翹散減牛蒡加杏滑;43 條治濕溫病所用三仁湯中杏滑同用; 47 條太陰濕溫喘促用葦莖湯加杏滑等。尚有中焦篇第41 條三石湯、42 條杏仁滑石湯、65條宣痹湯、68 條加減木防己湯等。在以上方劑和吳氏其他一些治濕熱證的方藥中, 還常見杏滑通組, 杏滑薏組, 杏薏組等, 都是上下同治的藥組?？歼@些方劑的來源, 大多出自葉天士《臨證指南醫(yī)案》有關醫(yī)案的處方, 屬“開肺氣、佐淡滲、通膀胱”之治( 華岫云語) 。肺與膀胱的上下同治法, 非一般肺與大腸、心與腎等的上下同治法, 彼多針對二者的同病證, 此則針對二者在水濕運化過程中氣化功能上的必要配合, 正如吳鞠通說: “肺主一身之氣, 氣化則濕亦化”, “杏仁、滑石、通草, 先宣肺氣, 由肺而達膀胱以利濕”。杏滑、杏滑通、杏滑薏、杏薏之配不僅用于濕熱病中, 且對夏秋暑濕之季感受時邪而發(fā)寒熱頭痛、咳嗽, 或腹瀉、嘔惡胃腸不適證,皆可加入主治方中, 以助祛除濕熱穢濁之氣; 并提示對于一些慢性內傷疾病, 日久脾肺氣機不暢, 痰濕滯留, 致清陽不展, 水濕不化( 包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)疾病等, 以及它們的合并感染癥) 者的治療, 在祛邪、扶正治療的同時,還當重視肺與膀胱在人體水液代謝、上下氣機調暢方面的協(xié)同作用。

所主屬于中焦?jié)駸嶙C濕從寒化的證候。溫病學主要討論熱病( 溫熱病、濕熱病) 的證治, 往往容易忽略寒化證, 或認為寒化證不屬于溫病范圍而不去重視。寒化主要出現(xiàn)在濕熱證中焦陽氣不足, 或濕邪太甚脾陽被遏傷的情況下。濕熱證一旦出現(xiàn)寒化, 其屬陽的一面消失, 屬陰的一面暴露無遺, 甚至有一些濕熱證候后期變化成脾腎陽虛的真武湯證。從四加減正氣散( 藿梗、厚樸、茯苓、陳皮、草果、楂肉、神曲) 、五加減正氣散( 藿梗、厚樸、茯苓皮、陳皮、大腹皮、谷芽、蒼術) 組成上看, 它們所治證候尚不到脾腎陽虛的程度, 但已是脾胃俱傷了, 如四加減正氣散證的“舌白滑, 脈右緩”, 五加減正氣散證的“脘悶便泄”等。吳鞠通注中就說: “以上二條, 應入前寒濕類中”,只不過“同為加減正氣散法”, 所以才和其他三方共列在此?？妓募訙p正氣散出自《臨證指南醫(yī)案·濕》26案張, 方用厚樸、陳皮、煨草果、炒楂肉、藿梗、炒神曲六味, 吳氏加入茯苓則成此方。其中草果、厚樸、藿香辛溫, 合陳皮苦溫, 共成苦辛溫法。五加減正氣散出自《臨證指南醫(yī)案·濕》27 案某, 方用藿梗、陳皮、茯苓、大腹皮、厚樸、谷芽六味, 吳氏加入蒼術則成此方。其中藿香、厚樸、大腹皮、蒼術辛溫, 合陳皮苦溫,亦成苦辛溫法。五加減正氣散的“脘悶便泄”不同于一加減、二加減的脘脹、便溏泄, 葉案載: “不耐煩勞是本虛, 脘悶便泄屬濕邪。先治濕, 后治本”; 華岫云也說: “脾主肌肉四肢, 則外感肌軀之濕, 亦漸次入于臟腑矣”,都說明已是脾胃內傷病證了。以上表明, 溫病濕熱證與內傷脾胃證是沒有嚴格區(qū)別的, 它們尤其在濕邪困阻中焦, 脾胃升降失司方面更是一致。

吳氏五個加減正氣散是針對中焦?jié)駸嶙C濕重熱輕證而設的。一加減正氣散苦辛微寒法, 用于三焦?jié)裼? 升降失常; 二加減正氣散苦辛淡法, 用于濕郁三焦, 脘悶便溏, 身痛舌白; 三加減正氣散苦辛寒, 用于穢濕著里,氣機不宣, 久則釀熱, 舌黃脘悶; 四、五加減正氣散苦辛溫, 用于濕困日久, 脾胃本虛顯現(xiàn), 舌白滑, 脈緩, 脘悶便泄。五方都有藿香、厚樸、茯苓、陳皮, 說明四藥是治療中焦脾胃病變的重要藥味, 也是治療中焦?jié)駸嶙C濕邪偏重的基本用藥。吳氏五個加減正氣散的用藥和所治證候還說明, 溫病中焦?jié)駸嶙C、內傷病脾胃濕困證有著濕困中焦氣機、脾胃升降失司的共同病理基礎, 二者臨床表現(xiàn)和治法沒有嚴格區(qū)別, 如果區(qū)別, 則主要在于對標和本、濕和脾的先后緩急關系的處理上。

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