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作者/劉渡舟
人皆知小柴胡湯為和解少陽，疏利肝膽，通達表里而設(shè)，但對此方開郁調(diào)氣，以利升降出入之機，則往往忽略不論。今不揣膚淺，就管見所及，試論小柴胡湯的解郁作用，并結(jié)合臨床治驗，以資印證。 一、開郁散火 凡肝膽氣郁日久不解，則可化火灼陰。初起每見胸脅苦滿，脘腹不舒，時時太息為快。繼之則可出現(xiàn)低燒不退，夜間盜汗，心煩少寐等證。治療之法，應(yīng)宗“火郁發(fā)之”“木郁達之”之旨，而用開郁疏肝之法。如醫(yī)不諳此，不知火之由來因于木郁，只就低燒現(xiàn)象誤認作陰虛之證而妄投滋陰之藥，非但徒勞無功，反使氣機受阻，郁結(jié)不開，則低燒及胸脅苦滿之證，必有增而無減。如張x x，男，36歲。患低燒不退(37.5℃左右)，經(jīng)年不愈。兼見盜汗、心煩等證。西醫(yī)疑為肺結(jié)核，然胸透未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，乃轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。切其脈弦細端直，視其舌則偏紅絳，惟苔白而滑。問其飲食，則稱甚少，而且口苦明顯。問其脅脘，則稱痞滿不舒。辨為肝膽氣郁，久而化熱，古人所謂“氣有余便是火”是也。此火是從氣郁不解中生出，而與肝膽疏泄不利有關(guān)。然舌苔白滑，脈又弦直，故禁用滋陰降火之品，恐阻塞氣機而陽氣反不宜通。為疏：柴胡12克，黃芩6克，生姜10克，半夏IO克，炙甘草6克，黨參6克，大棗7枚。連服五劑，則胸院之痞漸消，口已不苦，飲食有增，體溫37.2℃。轉(zhuǎn)方改用：柴胡10克，丹皮12克，白芍12克，桅子6克，白術(shù)6克，甘草6克，當(dāng)歸6克，煨姜1大片。服五劑則燒退而愈。 二、開郁以通陽氣 《傷寒論》第148條對“陽微結(jié)”與“純陰結(jié)”的疑似之辨，進行了分析。從中可以看出，少陽氣郁不伸的“陽微結(jié)”證，可以類似于少陰病的“純陰結(jié)”證。臨床觀察這個病可出現(xiàn)手足厥冷、陽痿與無性欲之證。但其病機是氣郁而非陽虛，故治療中不能使用補腎溫陽之品，應(yīng)參考少陰病篇四逆散的治法，則庶幾近之。如李x x，男，32歲。年雖壯，卻患陽疾之證。自認為腎虛，遍服各種補腎壯陽之藥，久而無效。視其兩目炯炯有神，體魄甚佳而非虛怯之象。切其脈弦而有力，視其舌苔則白滑略厚。乃問知其胸脅苦滿，追知因憂恚之事而生此病，此乃肝膽氣郁，抑而不伸，陽氣受阻，所謂“陽微結(jié)”者是矣。氣郁應(yīng)疏之達之，而反餌補陽之品，則實其實、郁其郁，故病不愈也。為疏小柴胡湯加積實、白芍而開少陽之郁，以疏通陽氣之結(jié)。僅服三劑而瘳。再如徐xx，女，32歲。肝氣為病，胸脅脹滿，時發(fā)太息，嘔吐酸苦。經(jīng)期前后不定，小腹痛。所奇者，夫妻本相親愛，病后則性情改變，厭夫獨宿。切其脈沉而弦，舌苔則白。觀其表情默默，神情抑郁，而知其肝氣郁而不舒也。夫肝腎同源，其氣相通，故肝郁可導(dǎo)致腎陽亦郁。腎郁而氣結(jié)，則機能不用，故春情頓泯，意志消沉，亦無怪其然也。治當(dāng)開郁舒肝，以通腎氣之抑。方用小柴胡湯另加枳實、白芍、菖蒲、郁金等藥，約服七八劑，則諸證俱除。 三、開郁以治類瘧 曾治湖南沈x x，女，42歲。因恚怒傷肝，而心胸發(fā)滿，不欲飲食，繼之又受風(fēng)寒之邪，證見頭痛身疼，而時寒時熱，往來交作。寒發(fā)則身戰(zhàn)慄，熱發(fā)則身如火，頗以為苦。切其脈弦，視其舌苔白滑，參之以胸脅發(fā)滿之見證，辨為少陽受邪，氣郁不舒，樞機不利，而邪氣進退于半表半里之間。入則惡寒，出則發(fā)熱，正邪分爭，各以力逞，故見往來寒熱之征象。為疏小柴胡湯，令其去滓重煎，前服一劑，則寒熱俱減，又服一劑而病愈。 四、開郁助樞透邪外出 “三陽合病，治在少陽”之說，本于《傷寒論》第99條:“傷寒四五日，身熱，惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”因為三陽合病，內(nèi)有少陽氣郁的“脅下滿”，所以禁用汗、下之法，而以小柴胡湯開郁助樞，以解三陽之邪氣。如魯x x，男，46歲。患感冒已六、七日之久。惡寒，頭痛，而脅下滿欲吐。其脈浮弦，舌苔白滑不燥。余辨為太陽與少陽氣郁不舒，而有并病之象。避麻桂不用，以遵少陽發(fā)汗譫語之誡。為疏小柴胡湯原方而制大其服。僅服一劑，病人突然出現(xiàn)寒慄而戰(zhàn)，肢體抖動不止，其脈沉伏不起。余察情驗脈，知共將作“戰(zhàn)汗”而有拒邪外出之兆，囑飲熱水一杯，未幾則由寒變熱，繼之通身大汗如洗，而病愈矣。 五、開郁而通二便 《傷寒論》第230條用小柴胡湯以治陽明病不大便之例，余嘗疑之。1984年夏，帶研究生實習(xí)，治一韓姓女，年52歲。患大便干結(jié)已有年余，每三四日始解大便一次，必登廁努責(zé)，以致衣里汗?jié)瘢呗曀弧４蟊汶m下，而人已疲憊不支。除便秘外，尚有胸脅發(fā)滿，口苦心煩等證，其脈弦直，苔則白滑。余分析其證，便秘系屬陽明，胸脅發(fā)滿，口苦脈弦，則又屬少陽，觀其舌苔白而不黃，則與230條文義相符，故不用承氣湯，而用小柴胡湯，以察論中“津液得下”之言。患者連服三劑，不惟胸脅之滿已除，而大便也爽然而下，每日一解，恢復(fù)正常。此則“上焦得通，律液得下”之謂，何其妙哉。一村婦與姑口角，忿怒之余，口咽發(fā)燥，乃暴飲涼水。不久即胸脅發(fā)滿，小便不利，而下肢微腫。其脈弦而沉，舌苔白滑，又問知口苦尿黃。余辨證為肝膽氣郁，疏泄不利，三焦不得通暢，是以胸脅發(fā)滿，而小便少也。此證以氣郁為主，水邪則次之。治病求本，非開泄肝膽之郁結(jié)，則病不能愈也。為疏小柴胡湯加桔梗、枳殼利上以導(dǎo)下，服兩劑而胸滿解，口苦不作，又服兩劑則小便快利，而病廖矣。或問，此證用小柴胡湯何不去黃芩而加茯苓？答日:以其口苦尿黃，氣火為甚，故不去芩也不加苓，法貴于活也。 六、體會 人身之氣機喜通達而忌抑郁不伸。所以肝膽之氣疏泄調(diào)暢，則六腑之氣通達無阻。正如《素問·五常政大論》說:“土疏泄，蒼氣達。”蒼氣者，木氣也，達即通達，意謂土氣(指六腑之氣)而能疏通排泄無阻，必在于肝木之氣的通達不息，如是則升降出入之機而各行其事，則代謝以時而何病之有？若肝膽之氣疏泄不利，則六腑化物不暢，勢必應(yīng)生者不生，應(yīng)化者不化，應(yīng)排泄者不得排泄。正如《素問·六微旨大論》所說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”然脾居中州，而司升降；膽居于脅，而主出入。膽與脾，共氣相通，互為影響，故出入不利，升降亦必不調(diào)，氣機一不利，則郁證因之而生。小柴胡湯擅開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調(diào)諧，故其功甚捷，而其治又甚妙。故無麻桂而能發(fā)汗；無硝黃而能通便；無苓術(shù)而能利水；無常山、草果而能治瘧。所謂不跡共形，而獨治其因，郁開氣活，其病可愈。 然《傷寒論》治郁之法甚多，如扼子豉湯之治火郁；桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯之治水郁；茵陳蒿湯之治濕熱郁；瓜蒂散之治痰郁等等。然皆就事論事而比較局限，故其施用較隘。惟小柴胡湯之治氣郁，縱橫開闔，升降出入，無所不包。茍能深人其所治之機，以窮小柴胡湯之妙，則觸類旁通，一隅三反，則又非以上數(shù)例所能盡也。
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