特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折：Maisonnneuve Fracture

Maisonneuve骨折（Maisonneuve Fracture of Fibular，簡稱MFF)由法國骨科醫(yī)生Maisonneuve于1840年首次報(bào)道。占踝關(guān)節(jié)損傷的1%-11%。屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，Weber分型為C型。

其特點(diǎn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷）、下脛腓聯(lián)合損傷、腓骨高位骨折以及骨間韌帶的損傷。臨床漏診率高達(dá)14.28%-44.40%。

Maisonneuve骨折屬于旋前-外旋型（PER）III度以上的損傷，損傷順序：首先由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III） →后踝的損傷（PER-IV)。

1、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，即內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂；

2、腓骨高位骨折；

3、下脛腓分離；

4、骨間膜損傷，王滿宜通過術(shù)前的MRI發(fā)現(xiàn)，所有的MMF均有骨間膜的損傷，損傷的范圍在小腿遠(yuǎn)端1/3以下水平，與高位腓骨骨折平面并不一致。平均損傷距離為79mm；

5、伴或不伴后踝骨折；

體查：癥狀包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、下脛腓聯(lián)合前方、腓骨上段的疼痛和壓痛。擠壓試驗(yàn)和外旋試驗(yàn)可幫助診斷。

影像學(xué)檢查：X片包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位以及脛腓骨全程正側(cè)位；CT檢查可以看到平片上不易發(fā)現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合輕度分離；MRI對下脛腓、內(nèi)側(cè)三角韌帶、骨間韌帶的敏感性和特異性更高。         

踝關(guān)節(jié)鏡檢：當(dāng)傳統(tǒng)影像學(xué)檢查無法確定下脛腓聯(lián)合損傷程度時(shí)，踝關(guān)節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合損傷情況。

臨床上對于單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷而不合并外踝骨折，尤其同時(shí)存在下脛腓分離的患者，應(yīng)特別警惕Maisonneuve骨折。

Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、下脛腓聯(lián)合及骨間韌帶的損傷導(dǎo)致踝穴不穩(wěn)定，單獨(dú)修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)并不能控制下脛腓分離 ，因此需要應(yīng)用位置螺釘對下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定。

手術(shù)步驟：1、復(fù)位腓骨，必要時(shí)固定→2、修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)→3、檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性→固定下脛腓聯(lián)合。

手術(shù)目標(biāo)

1、復(fù)位或穩(wěn)定高位腓骨

對于不穩(wěn)定的腓骨骨折會(huì)引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，更有甚者發(fā)生上脛腓關(guān)節(jié)脫位，對于此類骨折或脫位必須首先復(fù)位腓骨，恢復(fù)腓骨的長度、糾正旋轉(zhuǎn)。

Maisonneuve骨折的治療原則是通過精確復(fù)位恢復(fù)腓骨的長度，矯正腓骨的外旋畸形，通過鉗夾或固定達(dá)到下脛腓的解剖復(fù)位。

2、復(fù)位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)

a、內(nèi)側(cè)三角韌帶完整合并內(nèi)踝骨折時(shí)，只需復(fù)位固定內(nèi)踝即可；

b、內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂。三角韌帶對于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和重要性是不容忽視的，三角韌帶淺層負(fù)責(zé)限制距骨的外旋，深層負(fù)責(zé)限制距骨的外翻及向外移位。

距骨向外移位1mm，脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積減少42%；移位大于2mm，90%患者會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3、下脛腓聯(lián)合的固定

存在諸多爭議，1枚還是兩枚？3皮質(zhì)還是4皮質(zhì)？拉力螺釘還是普通螺釘？取出時(shí)間？

我們是這樣做的：a、腓骨高位時(shí)用兩枚全螺紋皮質(zhì)螺釘更穩(wěn)定；b、3皮質(zhì)固定；c、術(shù)后8-12周取出。