Maisonneuve骨折的研究概況

Frank_Shaw 2018-01-11

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      吳占君虎峻瑞李永寧馬志偉
      （銀川市第三人民醫院寧夏銀川 750000）
      【摘要】Maisonneuve骨折是一種特殊類型的踝關節骨折，系踝部旋前—外旋型骨折，此型骨折很不穩定，常合并脛腓連結分離；治療該骨折首先應了解其損傷機制，并做出正確的診斷，對該骨折損傷后的嚴重程度做出正確的評估，然后做出合適的治療方案；本文就Maisonneuve骨折的損傷機制、治療方法的選擇及后期的預后方案，對該骨折的診治進行綜述。
      【關鍵詞】Maisonneuve骨折旋前—外旋固定綜述
      【中圖分類號】R683.42                         【文獻標識碼】A                            【文章編號】2095-1752（2014）24-0057-02
      Maisonneuve骨折(Maisonneuve fracture of the fibula,MFF)是一種特殊類型的踝關節骨折，其特點是內側結構損傷(內踝骨折或三角韌帶損傷)合并腓骨近端1/3骨折。由法國骨科醫生Maisonneuve于1840年首次報道。按Denis-Weber分類法,MFF屬C型踝關節骨折。按Lauge-Hansen分型屬旋前-外旋型的Ⅲ度骨折[1]。此型骨折很不穩定，且常合并脛腓連結分離。
      1 損傷機制
      Wilson等認為在踝關節旋前—外旋型骨折中的損傷次序首先為內踝結構損傷，然后下脛腓或骨間韌帶斷裂，繼而發生下脛腓聯合水平以上部位的腓骨骨折，最后下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折致下脛腓分離。Muller等認為旋前—外旋型損傷發生高位腓骨骨折時，下脛腓完全分離，骨間膜斷裂至腓骨骨折水平，故MFF損傷極不穩定。毛賓堯[2]認為Maisonneuve骨折系旋前-外旋型骨折；足在旋前位，距骨外旋，內側三角韌帶損傷，造成韌帶撕裂或內踝撕脫性骨折；暴力持續，失去三角韌帶控制的距骨，在踝穴中向前擺動，首先撕脫下脛腓前韌帶，再撕裂骨間韌帶，繼之旋轉腓骨，引起脛腓骨間膜全部撕裂，最后造成腓骨頸螺旋形骨折。Merrill在尸體解剖和文獻回顧后指出外旋型損傷時，踝關節后方韌帶結構可保持完整，提出MFF發生時下脛腓只出現部分分離而非完全分離。

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      2 診斷
      在診斷MFF上，除有踝部損傷的腫、痛、功能障礙外,還有小腿前、外側腫脹,脛腓骨間縱向全程壓痛,尤以腓骨頸處壓痛最為明顯。在腓骨外側向內推壓腓骨時，腓骨頸附近有明顯間接壓痛，是診斷本病的重要依據之一。X線片關鍵是判斷下脛腓分離與否，毛賓堯[2]認為在正常情況下，踝關節前后位X光片上下脛腓聯合僅有0.13-1.8mm間隙,此寬度在3-5mm以上時，表示下脛腓聯合分離。Geissle認為在正位X線片上下脛腓間隙大于5mm或脛腓重疊小于10mm,或在踝穴位X線片上它們均小于1mm，即表示存在下脛腓聯合的分離。叢銳[3]等認為要判斷下脛腓分離需有以下幾點：(1)腓骨與脛骨前結節的重疊陰影小于腓骨寬度1/3；(2)下脛腓骨聯合間隙大于3mm；(3)踝關節內踝與距骨間隙大于3mm。下脛腓關節分離后，踝穴加寬，可導致距骨外移,向外傾斜，踝關節完整性破壞，影響脛距負重面，可使踝關節迅速出現退行性變。因此，踝穴的穩定，依賴于下脛腓韌帶聯合保持其完整性。關于腓骨骨折移位的判斷，張進建議行小腿內旋15°-25°的正位X線片，使踝軸線與X底片平行。
      3 治療康復
      3.1 手術要點
      多數醫者主張手術治療MFF時固定下脛腓聯合，可使用AO組織推薦的“位置固定螺釘”(Positioning screw)，即用1-2枚直徑3.5mm皮質骨螺釘在下脛腓聯合近側，水平方向向上、向前約成45°角，由后外向前內固定下脛腓聯合，螺釘不穿透對側脛骨皮質(即穿過3層皮質)。此螺釘的主要作用是維持下脛腓的正常解剖關系。宋興建建議在此過程中將踝關節背伸5~10°范圍內擰入皮質螺釘，由于矩骨前寬后窄,為防止踝穴變窄，影響其活動，這樣才符合踝關節生物力學要求。
      對于腓骨骨折，一般認為若骨折部位在腓骨頸,骨折往往無短縮、移位，且在顯露過程中容易損傷腓總神經，故一般不行手術處理；若骨折部位在腓骨中上1/4且有短縮，應首先恢復其長度。
      3.2 預后及康復
      陳文輝的13例病例均在骨折愈合穩固后折除內固定，平均時間約半年，未發現斷釘，但周圍有骨質硬化及釘松動現象,表明有應力存在。因此認為骨折愈合后應盡早去除內固定。鄧昌也對2例未取下脛腓固定物而開始負重行走的MFF病人隨訪后未發現不良后果，行走后隨訪所拍攝的X線片發現下脛腓固定螺釘周圍出現“釘痕”，表明僅穿透3層皮質骨的螺釘負重行走后會逐漸開始松動，因而不會影響踝關節活動時所需的脛腓骨之間的相互運動，可在骨折愈合后與內踝固定物一并取出。也有報道使用可吸收螺釘固定下脛腓聯合的成功例子。
      4 結語
      認識并治療MFF骨折，首先應熟悉MFF骨折的損傷機制；分清MFF骨折與其他踝部骨折的不同所在；正確選擇固定方法，恢復下脛腓聯合正常關系，有效保護距骨在踝穴內的生理位置是其關鍵概念。
      參考文獻
      [1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2001.1106-1107.
      [2]毛賓堯.足外科.北京:人民衛生出版社,1992.125-135.
      [3]叢銳,黃耀添,馬平.無骨折移位的下脛腓關節分離.中華骨科雜志,1997,2:146.