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阿聯筆記，記知識，長見識。 由阿聯攜手創傷網絡學院推出的 《阿聯筆記》 大連醫科大學附屬第一院骨科 湯欣 教授 關于陽性支撐， 和陰性支撐的概念， 最近越來越被大家所討論。 到底什么是陽性支撐？ 什么是陰性支撐？ 文中詳述 股骨近端髓內釘治療要點(上) 髖螺釘打在股骨頭的位置，到底是打在股骨頭的下方？還是打在股骨頭的后方？還是打在股骨頭的中間？ 那么，統計學，循證醫學告訴我們，這個髖螺釘的位置，可能是在中間，或略偏下一點，可能更好。
年齡，對于髖螺釘的切出，有什么影響？ 也許過去我們認為，年齡越大，骨質疏松越明顯，這樣是不是切出越多？ 但是循證醫學，通過調查發現，這個年齡，與股骨的切出，CUT OUT，是無關的。
與分型有沒有關系？
與分型有關。越是復雜的，或者越是不穩定骨折，這時候的切除率就越高。
到底影響到我們手術成功率，有哪些因素？
主要是有三個因素： 第一個，是我們無法選擇的，也就是病人的分型。 如果越復雜的分型，越不穩定骨折，它越容易切出。
第二個，是我們復位的質量。 如果復位質量好，那我們手術效果就好。
第三個，就是我們的手術技術。 也就是我們髖螺釘的位置，如果髖螺釘的位置，打在股骨頸的軸線上，在股骨頭，又是在中心，那么它的固定效果也好，最后的愈合率也就高。 我們看這個病人，股骨轉子間骨折，使用了髓內釘治療。那么，治療以后我們發現，這個片子可以看到，這個螺旋刀片，有點要切出的跡象，所以我們對它進行翻修。 等我們把股骨頭取出來以后，我們發現怎么樣？ 這個螺旋刀片，實際上當初就是打在一個偏離中心的位置。 那么，我們看，它打的非常接近這個邊緣，所以就難以固定住股骨的近端。 這就是一個失敗的原因。
實際上，我們在骨與關節雜志(JBJS)，很早以前就有這篇文章，它是對于髖螺釘，到底在股骨頸的位置，哪個更好，進行了一個回顧性的一個研究。 研究發現：當髖螺釘在股骨頸的正位，在中心線上；側位，也在中心線上，也就是我們這圖所示的2這個位置，它的切除率是最低的。 所以目前，我們大家都比較愿意遵循的原則是Center - Center Position。也就是，正位和側位都在中心的位置，這時候的切除率是最低的，你的手術效果最好。
不在中心的時候，那就會影響到我們髖螺釘，它的固定的強度。 如果是偏離了軸線，就會造成應力的改變，造成了非同心圓的運動，那就造成了最后的失敗。
經常有人說，我們做髓內釘的時候，要把這個釘的入點，打在轉子頂點的略偏內點，為什么？
這是因為，我們頸干角通常是127.5度。這是指成人，指三五十歲的人。 如果是七八十歲的人怎么樣？我們知道，他的頸干角是改變了，也就是逐漸的變小。 如果是頸干角變小，我們還是用130度的頸干角的內植物，對它進行治療。 我們按照標準打進去的內植物，就會感覺到，這個髖螺釘需要切出的這個表現。 那怎么能解決這個問題？ 我們就要讓髓內釘的入點，盡量的往轉子頂點的內側一點，這時候就降低了螺旋刀片頂點，在股骨頭里的位置。所以就使得切出率降低。 這就是我們前邊所說的，我們打髓內釘的時候，要讓入點在轉子頂點偏內一點。 我們當然還可以解決，就是通過降低頸干角，對這個角度。比如說現在通常在市面上流通的是130度，我們已經建議廠家提供給我們125度左右的頸干角的內植物。 那這時候，就可能使得我們的手術效果更好。
這個圖告訴我們，不要對沒有復位的骨折，進行髓內釘的插入和固定。 因為在這個時候，你無論是在尋找入點，還是進針方向的時候，都是一個錯誤的方向。 只有你有一個解剖復位，或者是接近解剖復位的時候，你再去打這個髓內釘，才能夠非常準確。 也有人說，我們是不是可以通過髓內釘，來進行復位？ 這是一個不正確的想法。 一定要在髓內釘操作之前，就盡量做到解剖復位，或者是一個近解剖復位。 我們看到，這是復位以后，再插入髓內釘。
關于陽性支撐，和陰性支撐的概念，最近越來越被大家所討論。 到底什么是陽性支撐？什么是陰性支撐？ 我們來看這個病例。我們看到，這個病人，是一個老年人70歲。 我們看到他的骨折，明顯看到，股骨頸是插到了股骨大轉子里邊，這時候，就沒有得到一個陽性支撐，所以它插進去了。所謂我們講的嵌插畸形，這就是個陰性支撐。 如果是我們股骨頸股骨矩這個部位頂到了股骨近端的皮質上，它不會再進一步向內滑動，那這就是一個陽性支撐。
所以我們在做髓內釘治療的時候，我們也要注意，陽性支撐和陰性支撐的問題。 因為如果是陰性支撐的話，那么這個髖螺釘，就容易向外側滑動，造成了股骨頸的短縮，和內固定的失敗。
比如說，這個病人，股骨轉子間骨折，做了一個PFNA固定。固定以后在三個月的時候，我們看到，螺旋刀片明顯的向外滑動。 到六月的時候，整個股骨頸，都退縮到了股骨近端里邊。那么這就是一個，陰性支撐的不良后果。
大家請看，這個病例，是一個老年的股骨近端的一個轉子間骨折。
我們給他打了導針，我們在正位上，這個導針位置不錯；側位上，覺得還有不足，所以我們打了兩根。 那各位你看，是前邊那根好，還是后邊那根好？ 也許有人選擇前邊那根，也許有人選擇后邊這根，那各有各的原因。但是我們，最好是選前邊那根。 為什么？ 因為，股骨頸，它和股骨干的軸線，并不是在一條線上，而是在股骨頸略偏前一點。 當你選擇了后邊那根的時候，你在打髓內釘以后，再打這個股骨頸里邊的髖螺釘的時候，就容易從股骨頸的后壁出來，或者是打的過于靠后壁。 只有你這個導針，在軸線略偏前的時候，那你這個，當你打這個髖螺釘的時候，才會在股骨頸的軸線上。
那我們看，這個病人固定完以后，需不需要鎖定？ 我們看這個片子，它是需要鎖定的。 在德國，世界上第一篇關于Intertan的報道中，他報道了100例轉子間骨折，他一個都沒鎖。 但是現在，我們在臨床當中發現，這個鎖定的機制。我們看到，上方這個彩圖，這個鎖定的這個SetScrew，非常重要。所以我們現在幾乎99%的病人，都要鎖定。因為不穩定性骨折，你鎖定以后，就能得到一個穩定。
這是手術后的片。
還有一個問題，就是髓內釘打入的時候，是用手來旋轉進去，還是用錘子給它敲擊進去？ 我們的答案是一定要用手來旋轉。
為什么？ 因為髓腔里邊有的時候是寬，有的人是窄，只有手，才能感覺到里邊是否通暢？ 第二個，如果你強行用錘子給它打進去以后，會造成再骨折，或者造成我們內植物的變形。 那么你手術困難，或者手術失敗，造成醫源性的骨折。 也許有人說，為什么你這個髓內釘打入裝置后邊帶有敲擊的那個柄？ 這個柄主要是用于你微調。
這就是，我們碰到一個髓腔比較窄的病人，怎么辦？ 我們可以用髓腔擴大器，進行一個處理，讓髓腔足夠，使得髓內釘通過。
那么，這個告訴我們，避免骨折近端的內翻成角畸形。 要注意，轉子頂點，和股骨頭的中心的位置，股骨頸的高度，假體的高度，股骨頸的長度，是怎么樣來判斷？ 其中一個重要的方法，就是看這個轉子頂點，和股骨頭中心的這個高度，是否在同一水平？ 因為我們知道正常是在同一水平的。 我們同樣在做內植物固定的時候，在骨折固定的時候，也同樣要注意這兩點。 如果是這兩點不在一起，那我們就知道，這個病人不是髖內翻，就是髖外翻。所以我們注意到這一點，就避免了髖內翻和髖外翻的畸形。 明天展示應用頂尖技術 的病例和小結 前文回顧
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