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手術大師會員“碼”上購買！ 對骨科醫生而言老年人股骨轉子間骨折始終是很有挑戰性的外科手術。由于患者骨質疏松，內固定把持力降低導致手術失敗率高。 同時，老年人合并癥多，導致骨折后一年的死亡率幾乎達到1/3，術后只有20%左右的患者能恢復到受傷前的狀態。這些都導致老年髖部骨折成為全球性的重大經濟負擔。 目前主流的轉子間骨折治療方法是髓內釘固定。提到髓內釘內固定，在此提供一些有用的技巧和方法，目的是使髓內固定獲得更好的結果。（僅是個人觀點，如有講的不對的地方還希望各位戰友批評指正！） 01
克氏針臨時固定骨折斷端 在平時手術過程中經常會利用一些小技巧復位，比如經皮小切口插入骨剝、骨刀、骨鉤和復位鉗等工具輔助復位，但總發現骨折斷端復位后總是無法維持復位，或者復位時還好一旦刀片打入后骨折斷端分離的情況。很是苦惱。
骨折斷端前側皮質一旦對齊，經皮緊靠股骨前方（或者偏后方）打入2枚克氏針。一旦骨折通過克氏針獲得了臨時固定，就可以內收髖關節而不至于導致骨折發生內翻，使之后的置釘操作變得簡單。克氏針偏前或偏后都可以，但不能影響主釘插入及刀片打入。還有一種情況是插入主釘時骨折端還好，打入刀片后發現骨折間隙反而增大了。對于這種情況，辛迪斯提供的解決方案是：通過手柄上附加裝置偏前打入螺紋克氏針維持。但是現在國內廠家并不提供這個配件（很多代理商根本就不知道還有這么個配件）。我們同樣是利用克氏針來解決。   2014-2015年，張世民教授團隊在大量臨床追蹤和臨床研究的基礎上，提出了轉子間骨折基于非解剖復位的「前內側皮質支撐復位」理論，提出內側皮質和前側皮質對位關系分類——正性皮質支撐、負性皮質支撐、中性皮質支撐；之后，研究皮質支撐復位的臨床效果，并提出新的骨折復位質量標準。2014年中國矯形外科雜志首次發表：2015年Orthopaedic and Trauma Surgery英文發表：復位不能內翻，健側肢體至少多出5°的外翻復位是非常重要的。在外翻復位時，要確保股骨頸骨折端的下方尖齒在遠端骨塊之外（陽性皮質復位）。手術醫師應爭取獲得中立位外翻（neutral with valgus）或陽性皮質復位。這可以使用穿過骨折端（intra-focal）的斯式針，將股骨頸骨折端向股骨內側推出、然后再少量減輕足部牽引，目的是使股骨頸的尖齒居于股骨干骨折端的內側并與之重疊（overlap medially），這幾個毫米的重疊，就可以保證股骨頸尖齒永遠不會再滑回遠端的髓腔內。如果伴有小轉子的撕脫，這一點就更加重要了。由于獲得了良好的外翻，即便在內側有空隙時，骨形成也可以在在適當的時間內發生，不會有任何阻礙。如果內側有較大的小轉子骨折延伸至轉子下區域，個人傾向用纜線環扎固定。如果只有小轉子撕脫，即使沒有切開或沒有將其復回原位，良好的外翻復位也能夠對內側空隙做出很好的代償。股骨干髓腔的軸線近段的投影點通常是指梨狀窩，過去的直釘都在此進針。現代的髓內釘都有5度左右外翻角設計，在大轉子尖部進針主要要是方便手術操作。但在實際操作時往往出現髓內釘在骨折端插入（撐開效應），這是因為入釘點的外側骨骼更薄弱，在插入開口器或近側擴孔器時，導致外側骨量磨除更多，進而使入釘通道外移，最后引起頭頸骨塊內翻、股骨頭內拉力螺釘位置不良，致使拉力螺釘在內翻的股骨頭內早期切出。主釘的位置就很標準，不會出現“撐開效應”（在骨折端進釘）：手術不同于假骨操作，切口周圍軟組織往往產生阻擋效應，將套筒往外側推，也是擴髓骨道外移的原因。當患者腹部脂肪很多時，這種軟組織阻擋效應會更加明顯。2.內移進針點，同時上移切口，換用彎頭手柄，減少軟組織阻擋效應。通常情況下廠家都是直角手柄，肥胖患者必須大切口（可能需要暴露大轉子尖）才能將主釘插到需要的位置。而這種彎頭手柄就避免了這種情況。辛迪思推出PFNA時推薦刀片位置遵循“中—中原則”，即正位片、側位片均位于中心。如果自身頸干角和髓內釘頸干角相同則能做到“中—中原則”，如果不匹配為獲得良好的固定效果打入的頭頸螺釘應該與股骨距平行, 在正位片上位于股骨頸的下1/3，這樣螺釘尖也應該在股骨頭的下半部分而不是正中或上半部分。這樣就允許頭頸螺釘在主釘斜孔上容易滑動，很少導致阻塞。 頭頸螺釘應盡量打在軟骨下，使股距尖頂距（Cal-TAD）更小。文獻顯示，術后拉力螺釘切出可能與多種因素有關，如骨折的類型、術中的復位質量、螺釘在股骨頭中的位置。因此，在1995年，Baumgaertner等人介紹了尖頂距（TAD）的測量來優化螺釘的位置。TAD的計算方法是，將正位和側位上螺釘尖端到股骨頭頂點的距離相加。其認為TAD應小于25毫米，從而減少拉力螺釘切出的風險。尖頂距正常是從中央窩進行測量，因為中央窩是股骨頭的正中部分。2012年， Kuzyk等人引入了一個新的概念股距TAD(cal-TAD)，并建議拉力螺釘的打入位置，在正位片上偏下而在側位片上仍在中央。頭頸螺釘在正位片上應盡量靠下放置，所以螺釘尖肯定會遠離中央窩。這樣即使螺釘位置很好、把持在骨骼堅實的部位、且釘尖打入到了軟骨下，測量的尖頂距也會很大。TAD參考值20mm，股骨距尖頂距(Cal-TAD)參考值30mm。髓內釘頭髓釘打入后手術醫師應在放松牽引后，根據骨折的需要，術中主動加壓、盡量收緊骨折斷端的間隙。如此，骨折在固定后的愈合過程中，幾乎不會再塌陷。為此，手術醫師應準確測量并使用合適長度的頭頸螺釘。如果在頭頸螺釘最終收緊前沒有放松牽引，術后即刻拍片，就可見到頭頸螺釘的后退。這個偏長的螺釘，釘尾沒有得到外側壁的任何支撐，引起內外晃動，喪失把持力。同樣的，如果選用了一顆較短的頭頸螺釘，手術醫師可能會試著將螺釘擰入得更深，直到螺釘尖接近軟骨下區域，這額外擰入的幾圈，可能會破壞頭頸螺釘在骨小梁中的把持力（而導致螺釘松脫）。骨折需要在松開牽引后，盡可能的收緊骨折斷端，這樣，在所有的病例中，骨折塊就不需要再利用頭頸螺釘的滑動機制。只有在少部分患者，出現骨吸收的病例中，才需要依靠頭頸螺釘的滑動機制而相互嵌住。髓內釘需要保證頭頸螺釘的尾部在股骨外側皮質至少露出3-5毫米，這樣在骨折愈合的過程中出現頭頸骨塊進一步塌陷時，頭頸螺釘才容易向外滑動。相反，如果頭頸螺釘的尾部進入了股骨外側皮質的內側（髓腔），在骨折進一步塌陷的過程中，外側皮質上的釘孔就可能與頭頸螺釘的尾部不匹配，導致向外滑動受阻、嵌頓，從而極大的增加頭頸螺釘穿透關節面進入髖關節的風險。主釘的釘尾在大轉子的進釘點處，必須稍微突出一些，這樣主釘在該部位的把持力，能避免股骨干的內移。
如果釘尾埋在松質骨中，它將擺動（toggle）、向內移動，最終導致不穩定、骨不連、內固定失敗。可以通過安裝額外的尾帽，來使主釘釘尾突出于進針點之外。在進針點沒有固定作用的較短主釘，導致不受控制的內移、斷釘。髓內釘遠端鎖釘具有多種鎖定模式，靜態鎖定（斜向鎖定、垂直90度）和動態鎖定。我猜想絕大多數術者都是斜向靜態鎖定。雖然很多文獻表明，將遠側交鎖螺釘置于靜態預后很好， 但在少部分人，骨的吸收比正常人會更多一些，往往需要在6周之后再進行動力化。與其這樣的進行二次手術，還不如一開始在手術的當天，就將遠側交鎖螺釘打在動力位。因此，為了安全起見，建議將所有的遠側交鎖螺釘都打在動力位（dynamic locking）。一般認為靜態鎖定固定有助于維持骨折的長度、增加骨折的穩定性，有利于患者開展早期功能鍛煉；動態加壓固定則可以保證骨折軸向移動，促進骨折端的加壓和愈合。置入靜態鎖定螺釘雖然可以明顯提高股骨轉子間骨折內固定的強度和旋轉穩定性，但是鎖定螺釘承受較大的應力集中，易于出現螺釘斷裂和失敗；而采用動態加壓固定時交鎖螺釘發生斷裂時所承受的載荷要明顯高于靜態鎖定固定。（當然這是我的個人看法）應該選用優秀生產廠家制造的優質產品，這樣，一是產品質量有保證，二是如果因質量問題出現相關并發癥，可以通過激光商標追溯；而不是為了節省一點花費，選用不知名廠家的低質量仿制產品。要避免與因金屬質量和內固定強度相關的并發癥。最后，經過堅強穩定的固定后，應動員病人早期活動，在疼痛可耐受的情況下，使用助行器幫助負重，促進骨折愈合，減少長期制動的并發癥。一旦病人開始行走了，就會激發他的昂揚斗志，也會積極配合進行恰當的康復治療。本文轉載自骨科青年。附：髓內釘系列為南通大學附屬海安人民醫院蔣棟主任原創，已獲得轉載授權。歡迎小伙伴關注蔣棟主任丁香園賬號（修骨匠人）。
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