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中國抗癌協會 乳腺癌專業委員會 中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范 2017年版修訂小組成員 參加人員（以漢語拼音字母為序）
目錄
僅供醫學、藥學專業人士閱讀 原文參見：中國癌癥雜志. 2017;27(9):695-760. 10 乳腺癌全身治療指南 10.1 乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南 10.1.1 乳腺癌術后輔助全身治療的選擇 乳腺癌術后輔助全身治療的選擇應基于復發風險個體化評估與腫瘤病理分子分型及對不同治療方案的反應性。 乳腺癌術后復發風險的分組見表2。該表可用于全面評估患者手術以后的復發風險的高低，是制定全身輔助治療方案的重要依據。乳腺癌病理分子分型的判定見表3。乳腺癌術后輔助全身治療的選擇見表4。醫生根據治療的反應性并同時參考患者的術后復發風險選擇相應治療。 表2 乳腺癌術后復發風險的分組 a：組織學分級/核分級；b：瘤周脈管侵犯存在爭議，它只影響腋淋巴結陰性的患者的危險度分級，但并不影響淋巴結陽性者的分級；c：HER2的測定必須采用有嚴格質量把關的免疫組織化學或熒光原位雜交法（FISH）、色素原位雜交法（CISH） 表3 乳腺癌分子分型的標志物檢測和判定 管腔A型
管腔B型
HER2陽性型
基底樣型
*：以20%作為PR表達高低的判定界值，目前僅有1篇回顧性文獻支持（參考文獻，J Clin Oncol. 2013;31:203-209） 表4 不同分子分型的推薦治療
*：特殊類型分為內分泌反應型（篩狀癌、小管癌和黏液腺癌）和內分泌無反應型（頂漿分泌、髓樣癌、腺樣囊性癌和化生性癌） 10.1.2 乳腺癌術后輔助化療的臨床指南 10.1.2.1 適應證 ⑴浸潤性腫瘤大于2cm。 ⑵淋巴結陽性。 ⑶激素受體陰性。 ⑷HER2陽性（對T1a以下患者目前無明確證據推薦使用輔助化療）。 ⑸組織學分級為3級。 以上單個指標并非化療的強制適應證，輔助化療方案的制定應綜合考慮上述腫瘤的臨床病理學特征、患者生理條件和基礎疾患、患者的意愿，以及化療可能獲益與由之帶來的不良反應等。免疫組織化學檢測應該常規包括ER、PR、HER2和Ki-67。 10.1.2.2 禁忌證 ⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，應慎重選擇化療。 ⑵年老體弱且伴有嚴重內臟器質性病變患者。 10.1.2.3 治療前談話 ⑴輔助化療的目的是降低腫瘤復發率，提高總生存率。 ⑵化療的不良反應。 ⑶年齡大于70歲的患者接受化療可能會有獲益，但應慎重權衡化療帶來的利弊。 10.1.2.4 治療前準備 ⑴首次化療前應充分評估患者的臟器功能，檢測方法包括血常規、肝腎功能及心電圖等。以后每次化療前應常規檢測血常規和肝腎功能，使用心臟毒性藥物前應常規做心電圖和（或）左室射血分數（LVEF）測定，其他檢查應根據患者的具體情況和所使用的化療方案等決定。 ⑵育齡婦女應妊娠研究陰性并囑避孕。 ⑶簽署化療知情同意書。 10.1.2.5 輔助化療方案與注意事項 ⑴選擇聯合化療方案，常用的有：①以蒽環類為主的方案，如CAF、A（E）C、FE100C方案（C：環磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶），雖然吡柔比星（THP）在歐美少有大組的循證醫學資料，但在我國日常臨床實踐中，用THP代替多柔比星也是可行的，THP推薦劑量為40～50mg/m2。②蒽環類與紫杉類聯合方案，如TAC（T：多西他賽）。③蒽環類與紫杉類序貫方案，如AC→T/P（P：紫杉醇）或FEC→T。④不含蒽環類的聯合化療方案，適用于老年、低風險、蒽環類禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案（M：甲氨蝶呤）。 ⑵若無特殊情況，一般不建議減少化療的周期數。 ⑶在門診病歷和住院病史中應當記錄患者當時的身高、體質量及體表面積，并給出藥物的每平方米體表面積的劑量強度。一般推薦首次給藥劑量應按推薦劑量使用，若有特殊情況需調整時不得低于推薦劑量的85%，后續給藥劑量應根據患者的具體情況和初始治療后的不良反應，可以1次下調20%～25%。每個輔助化療方案僅允許劑量下調2次。 ⑷輔助化療一般不與內分泌治療或放療同時進行，化療結束后再開始內分泌治療，放療與內分泌治療可先后或同時進行。 ⑸化療時應注意化療藥物的給藥順序、輸注時間和劑量強度，嚴格按照藥品說明和配伍禁忌使用。 ⑹激素受體陰性的絕經前患者，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功能抑制藥物保護患者的卵巢功能。推薦化療前1～2周給藥，化療結束后2周給予最后1劑藥物。 ⑺蒽環類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF，至少每3個月1次。如果患者使用蒽環類藥物期間發生有臨床癥狀的心臟毒性，或無癥狀但LVEF<45%亦或較基線下降幅度超過15%，可考慮檢測肌鈣蛋白（cTnT），必要時應先停藥并充分評估患者的心臟功能，后續治療應慎重。 ⑻中國專家團認為三陰性乳腺癌的優選化療方案是含紫杉和蒽環的劑量密度方案。大多數管腔B（HER2陰性）乳腺癌患者需要接受術后輔助化療，方案應包含蒽環類和（或）紫杉類藥物。 10.1.3 乳腺癌術后輔助內分泌治療 10.1.3.1 適應證 激素受體ER和（或）PR陽性的乳腺癌患者。 10.1.3.2 治療前談話 ⑴輔助內分泌治療的目的是降低腫瘤復發率，提高總生存率。 ⑵內分泌治療的不良反應。 10.1.3.3 內分泌與其他輔助治療的次序 輔助內分泌治療（LHRHa除外）與化療同時應用可能會降低療效。一般在化療之后使用，但可以和放療及曲妥珠單抗治療同時應用。 10.1.3.4 絕經前患者輔助內分泌治療方案 ⑴輔助內分泌治療有3種選擇：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代芳香酶抑制劑。選擇需要考慮兩方面的因素：腫瘤復發風險高或需要使用輔助化療；患者相對年輕（如小于35歲）、在完成輔助化療后仍未絕經的病例。 ⑵使用他莫昔芬的患者，治療期間注意避孕，并每6～12個月行1次婦科檢查，通過B超檢查了解子宮內膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍處于絕經前狀態，部分患者（如高危復發）可考慮延長服用至10年。目前尚無證據顯示，服用他莫昔芬5年后的絕經前患者，后續應用卵巢抑制聯合第三代芳香酶抑制劑會進一步使患者受益。托瑞米芬在絕經前乳腺癌中的價值尚待大型臨床研究的確認，在我國日常臨床實踐中，常見托瑞米芬代替他莫昔芬。 ⑶卵巢功能抑制推薦用于下列絕經前患者：①高風險患者，可與他莫昔芬或第三代芳香酶抑制劑聯合應用（TEXT與SOFT研究聯合分析提示卵巢功能抑制聯合第三代芳香酶抑制劑優于卵巢功能抑制聯合他莫昔芬）；②接受輔助化療的中度風險患者伴有高危因素時，如相對年輕（如小于35歲）、組織學高級別（Ⅲ級）等；③對他莫昔芬有禁忌者。 ⑷卵巢去勢有手術切除卵巢、卵巢放射及藥物去勢。若采用藥物性卵巢去勢，目前推薦的治療時間是2～5年。根據SOFT和TEXT研究等循證醫學數據，藥物性卵巢去勢對高危患者使用5年。對中危患者，應用卵巢功能抑制替代化療時，使用時間是2～3年。 ⑸高危患者應用他莫昔芬5年后，處于絕經后狀態可繼續服用芳香酶抑制劑5年，未絕經可繼續使用他莫昔芬滿10年。 10.1.3.5 絕經后患者輔助內分泌治療 ⑴第三代芳香酶抑制劑可以向所有絕經后的ER和（或）PR陽性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：①高復發風險患者；②對他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出現中、重度不良反應的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高風險患者。 ⑵芳香酶抑制劑可以從一開始就應用5年（來曲唑、阿那曲唑或依西美坦），高危復發患者可考慮繼續使用芳香酶抑制劑3～5年或改用他莫昔芬3～5年；在他莫昔芬治療2～3年后再轉用芳香酶抑制劑滿5年的高危患者，可繼續芳香酶抑制劑共5年或重新使用芳香酶抑制劑5年；也可以在他莫昔芬用滿5年之后再繼續應用5年芳香酶抑制劑。不同種類的芳香酶抑制劑都可選擇，藥物耐受性和安全性是保障長期內分泌治療療效的關鍵。 ⑶選用他莫昔芬20mg/d×5年，是有效而經濟的治療方案。治療期間應每6～12個月行1次婦科檢查，通過B超檢查了解子宮內膜厚度。 ⑷也可選用他莫昔芬以外的其他雌激素受體調節劑，如托瑞米芬。 ⑸絕經前患者內分泌治療過程中，因月經狀態改變可能引起治療調整。 ⑹芳香酶抑制劑和黃體激素釋放激素類似物（LHRH-a）可導致骨密度（BMD）下降或骨質疏松，因此在使用這些藥物前常規推薦BMD檢測，以后在藥物使用過程中，每6個月監測1次BMD，并進行BMD評分（T評分）。T評分小于-2.5，為骨質疏松，可開始使用雙膦酸鹽治療；T評分為-2.5～-1.0，為骨量減低，給予維生素D和鈣片治療，并考慮使用雙膦酸鹽；T評分大于-1.0，為骨量正常，不推薦使用雙膦酸鹽。 10.1.4 乳腺癌術后輔助曲妥珠單抗治療 10.1.4.1 適應證 原發浸潤灶大于1.0cmHER2陽性時，推薦使用曲妥珠單抗；原發腫瘤在0.5～1.0cm時，可考慮使用。中國專家團認為對直徑不超過0.5cm的浸潤性HER2陽性腫瘤，曲妥珠單抗的選擇應綜合考慮，如對于HER2陽性T1aN0乳腺癌，如果原發癌ER陰性且腫瘤大小接近5mm，可以考慮每周紫杉醇＋曲妥珠單抗輔助治療；淋巴結微轉移的患者也應考慮曲妥珠單抗治療。對于ER陽性乳腺癌且腫瘤大小接近1mm的患者，當估計復發風險小于5%且可以選擇內分泌治療時，輔助全身化療＋抗HER2的絕對獲益非常微弱。 ⑴HER2陽性是指免疫組織化學法3+，或原位雜交法（ISH）陽性。 ⑵經免疫組織化學檢測HER2為2+的患者應進一步作ISH明確是否有基因擴增。 ⑶HER2/CEP17比值大于等于2.0，但平均HER2絕對拷貝數小于4.0的患者采用曲妥珠單抗治療的療效不肯定。 10.1.4.2 相對禁忌證 ⑴治療前LVEF<50%。 ⑵同期正在進行蒽環類藥物化療。 10.1.4.3 治療前談話 ⑴目前多項臨床研究結果顯示，對于HER2蛋白過表達或基因擴增（HER2陽性）的乳腺癌患者，采用1年曲妥珠單抗輔助治療可以降低乳腺癌的復發率。 ⑵曲妥珠單抗是一種生物靶向制劑，經10年以上的臨床應用證實其不良反應少，但其中較嚴重的不良反應是當其與蒽環類藥物聯合應用會增加充血性心力衰竭的機會。 ⑶曲妥珠單抗高昂的價格，HER2狀態確認的重要性及其檢測費用。 10.1.4.4 治療前準備 ⑴精確的HER2檢測。建議將浸潤性乳腺癌組織的石蠟標本（蠟塊或白片）送往國內有條件的病理科進行復查。 ⑵心功能檢查（心臟超聲或核素掃描，以前者應用更為普遍）。 ⑶簽署治療知情同意書。 10.1.4.5 治療方案和注意事項 ⑴曲妥珠單抗6mg/kg（首次劑量8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首次劑量4mg/kg）每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年，可與化療同時使用或化療后序貫使用。6個月的短期療程并未證實其療效相當，2年的療程未得到更佳的預后獲益，故均暫不推薦。 ⑵擔心心臟毒性者可選擇心臟毒性較低的TCH方案，低復發風險者（對應人群可參考APT臨床研究：N Engl J Med. 2015;372:134-141）可以選擇紫杉醇周療加曲妥珠單抗，部分患者亦可采用TC*4個療程聯合H（此處C為CTX）。 ⑶首次治療后觀察4～8h。 ⑷與蒽環類藥物同期應用須慎重，但可以在前、后階段序貫應用。與非蒽環類化療、內分泌治療或放療都可同期應用（附錄Ⅵ、Ⅶ）。 ⑸每3個月監測1次LVEF。治療中若出現LVEF<50%或低于治療前16%以上，應暫停治療，并跟蹤監測LVEF結果，直至恢復到50%以上方可繼續用藥。若不恢復，或繼續惡化或出現心力衰竭癥狀則應當終止曲妥珠單抗治療。 10.2 乳腺癌新輔助治療臨床指南 10.2.1 新輔助治療的適宜人群 10.2.1.1 一般適合臨床Ⅱ、Ⅲ期 ⑴臨床分期為ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期。 ⑵臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3、N1、M0）期，對希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助治療。 10.2.1.2 隱匿性乳腺癌新輔助治療可行性 對不可手術的隱匿性乳腺癌行新輔助治療是可行的。其中隱匿性乳腺癌定義為腋窩淋巴結轉移為首發癥狀，而乳房未能檢出原發灶的乳腺癌，在排除其他部位原發腫瘤后，盡管臨床體檢和現有的影像學檢查均不能發現乳房腫塊，甚至術后病理也未查及乳腺內的原發病灶，但還是可以診斷為這是一類特殊類型的乳腺癌。 10.2.2 新輔助治療的禁忌證 ⑴未經組織病理學確診的乳腺癌。推薦進行組織病理學診斷，并獲得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫組織化學指標，不推薦將細胞學作為病理診斷標準。 ⑵妊娠早期女性為絕對禁忌。而妊娠中后期女性患者應慎重選擇化療，為相對禁忌，國外有成功應用的個案報道。 ⑶年老體弱且伴有嚴重心、肺等器質性病變，預期無法耐受化療者。 ⑷原位癌成分太多造成無法確認浸潤性癌的大小或無法臨床評估療效者需謹慎使用。 10.2.3 新輔助治療前的談話 ⑴新輔助治療的定義：未發現遠處轉移的乳腺癌患者，在計劃中的手術治療或手術加放療的局部治療前，以全身系統性治療作為乳腺癌的第一步治療。乳腺癌的新輔助治療包括新輔助化療、新輔助靶向治療及新輔助內分泌治療。基于目前循證醫學的證據，相同方案和療程的新輔助治療的療效和輔助治療的療效是一樣的，但可以使部分不能保乳的患者獲得保乳的機會，部分不可手術的患者獲得手術的機會；但是一部分患者（小于5%）在新輔助化療的過程中可能出現進展，甚至喪失手術的機會。 ⑵新輔助治療的意義：①新輔助治療是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的規范療法，可以使腫瘤降期以利于手術，或變不能手術為能手術；②若能達到pCR，則預示較好的遠期效果；③對于腫瘤較大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。 ⑶部分乳腺癌對新輔助治療初始治療方案不敏感：若2個周期化療后腫瘤無變化或反而增大時，應根據實際情況考慮是否需要更換化療方案或采用其他療法。 ⑷接受有效的新輔助治療之后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續治療，包括手術治療，并根據手術前后病理結果決定進一步輔助治療的方案。 10.2.4 新輔助治療的實施 10.2.4.1 治療前準備 ⑴病灶基線體檢。精確測量乳腺原發灶和腋窩淋巴結的最長徑（多個腫塊時取其最長徑之和）。 ⑵基線影像學評估。乳房超聲、乳腺X線下腫瘤的最長徑（建議采用MRI評估）。 ⑶血常規、肝腎功能、心電圖、胸片及肝臟超聲檢查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者還需加做全身骨掃描、胸部CT。既往有心臟病史的患者建議行必要的心功能檢查（如心超測LVEF）。 ⑷治療前必須對乳腺原發灶行空芯針活檢（或真空輔助活檢），診斷為浸潤性癌或原位癌（可能存在組織學低估）同時伴有細針穿刺證實的同側腋窩淋巴結轉移，明確組織學診斷及免疫組織化學檢查（隱匿性乳腺癌除外）。 ⑸腫大的區域淋巴結是否為乳腺癌轉移，應通過穿刺獲得病理證實。 ⑹育齡婦女應妊娠試驗陰性并囑避孕。 ⑺告知化療的不良反應，簽署化療知情同意書。 ⑻需要在原發灶內放置標記物，或對腫瘤表面皮膚進行標記，為治療后續手術范圍提供原發灶依據。 ⑼推薦在新輔助治療前對臨床淋巴結陰性的患者進行腋窩前哨淋巴結活檢，可以為后續的手術和全身治療提供更多的信息。對新輔助化療后SLN活檢的安全性和價值目前仍存在爭議—可能會降低部分患者的腋窩淋巴結清掃率。 10.2.4.2 蒽環類和紫杉類藥物聯合化療方案 HER2陽性患者建議加用曲妥珠單抗以增加pCR率，拉帕替尼在新輔助抗HER2治療中有一定價值。 聯合化療方案包括： ⑴以蒽環類為主的化療方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案（C：環磷酰胺；A：多柔比星，或用同等劑量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶）。 ⑵蒽環類與紫杉類聯合方案，如A（E）T、TAC（T：多西他賽）。 ⑶蒽環類與紫杉類序貫方案，如AC→P或AC→T（P：紫杉醇）。 ⑷其他化療方案，如PC（C：卡鉑）。 注意事項包括： ⑴新輔助治療方案應包括紫杉類和（或）蒽環類藥物，HER2陽性者應加用抗HER2的藥物。 ⑵絕經后激素受體強陽性的患者可考慮單用內分泌治療，推薦使用芳香酶抑制劑。新輔助內分泌治療應持續5～8個月或至最佳療效。 ⑶在門診病歷和住院病史中須記錄患者當時的身高、體質量及體表面積，并給出藥物的每平方米體表面積的劑量強度。一般推薦首次給藥劑量不得低于推薦劑量的85%，后續給藥劑量應根據患者的具體情況和初始治療后的不良反應，可以1次下調20%～25%。每個新輔助化療方案僅允許劑量下調2次。 ⑷在治療有反應或疾病穩定的患者中，推薦手術前用完所有的既定周期數。 ⑸pCR和早期乳腺癌長期預后相關性較強的是TNBC和HER2陽性型。 10.2.4.3 療效評估及治療的療程 ⑴建議在治療第1個周期的最后1天，亦即計劃第2個周期治療之前，進行細致的體檢，初步了解治療后的反應，如果腫瘤明確增大，要考慮早期進展的可能。 ⑵一般情況下，建議在治療第2個周期末，即計劃第3個周期之前全面評估療效。新輔助治療前后的檢查手段應該一致，評價結果按照RECIST標準分為完全緩解、部分緩解、疾病穩定和疾病進展。 ⑶根據新輔助治療中療效評估結果決定隨后的新輔助治療方案，疾病穩定的患者建議更改治療方案重新進入評價程序，或改變總體治療計劃，改用手術、放療或其他全身治療措施。 ⑷對完全緩解或部分緩解的患者，目前推薦完成既定的新輔助治療療程，即便腫瘤退縮明顯，也應完成原計劃療程（除非不能耐受），避免因治療有效而臨時中斷新輔助治療、立即手術的情況。專家推薦對新輔助化療患者在術前即完成輔助化療的總療程數（如6或8個周期），術后可不再化療。 ⑸根據新輔助治療結束后的療效評估結果決定隨后的輔助化療方案，對未達到pCR的患者，特別是三陰性乳腺癌患者，可追加適當的輔助化療。 10.2.5 乳腺癌經新輔助治療降期后的處理 10.2.5.1 手術分類 ⑴乳房手術：手術可根據個體情況選擇保留乳房或全乳切除。 ⑵腋窩淋巴結手術：新輔助治療前的SLN為陰性，新輔助治療后可免去腋窩淋巴結評估。新輔助治療前，腋窩淋巴結穿刺證實為轉移或SLN有轉移，需行ALND。大多數中國專家不建議對新輔助化療前腋窩淋巴結穿刺證實為轉移、通過治療降期后行SLNB為陰性的患者免于腋窩清掃。 10.2.5.2 新輔助治療后病理檢查及判定 ⑴pCR的定義有兩種：①一般是指乳腺原發灶中找不到惡性腫瘤的組織學證據，或僅存原位癌成份；②嚴格意義上是指乳腺原發灶和轉移的區域淋巴結均達到pCR。 ⑵pCR的確定應當由病理醫師完成，但臨床醫師有責任協助病理醫師找到原病灶部位，經過多點取材檢查后，才能確定pCR。 ⑶殘存腫瘤的組織學分型、分級，ER、PR及HER2等免疫組織化學結果可供參考。無論是術前還是術后獲得的病理資料，只要出現1次ER、PR或HER2陽性，就可以給予相應的內分泌治療或曲妥珠單抗治療。 10.2.5.3 術后輔助治療 ⑴術后輔助化療：目前尚有爭議。一般可以根據術前化療的周期數、療效及術后病理檢查結果而再繼續選擇相同化療方案，或更換新的化療方案或不輔助化療，鑒于目前尚無足夠證據，因此無法統一。一般新輔助化療加輔助化療的總周期數為6～8個周期。若新輔助化療時已經完成了所有的輔助化療周期，可考慮不再使用化療。 ⑵術后輔助放療：推薦根據化療前的腫瘤臨床分期來決定是否需要輔助放療及放療范圍。放療范圍包括全胸壁和鎖骨上和鎖骨下范圍，臨床上內乳淋巴結有累及或臨床上高度懷疑內乳淋巴結可能會累及的需行內乳區放療。 ⑶輔助內分泌治療、輔助分子靶向治療：參見乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南。新輔助加輔助曲妥珠單抗的總治療時間為1年。 10.3 晚期乳腺癌解救性全身治療臨床指南 晚期乳腺癌包括復發和轉移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治療的主要目的是緩解癥狀、提高生活質量和延長患者生存期。應盡可能在決定治療方案前對復發或轉移部位進行活檢，尤其是孤立性病灶，以明確診斷和重新評估腫瘤的ER、PR和HER2狀態。局部治療，如手術和放療在初治為Ⅳ期乳腺癌中的價值還不明確。只有當全身藥物治療取得較好的療效時，才可考慮姑息性的局部治療，以鞏固全身治療的效果。局部及區域復發而沒有遠處轉移的患者，對于經過全面評估后認為適合根治性局部治療的局部區域復發的乳腺癌，應當給予根治性治療。例如，保乳術后復發的患者可行全乳切除，胸壁或區域淋巴結復發的可行受累部位及淋巴結切除，之前未經放療的可加用局部放療，再次輔助化療、靶向治療和內分泌治療具有一定的價值。 10.3.1 晚期乳腺癌內分泌治療指南 10.3.1.1 適應證 ⑴ER和（或）PR陽性的復發或轉移性乳腺癌。 ⑵無癥狀的內臟轉移和（或）骨軟組織轉移。內臟危象定義為：由癥狀、體征、實驗室檢查及疾病快速進展確認的數個臟器功能異常。內臟危象并非單純指存在內臟轉移，而指危重的內臟情況需快速、有效治療而控制疾病進展，尤其指進展后就失去化療機會的情況。 ⑶復發距手術時間較長（一般大于2年）。 ⑷原則上內分泌治療適合于激素受體陽性的患者，但是如果是受體不明或受體為陰性的患者，如臨床病程發展緩慢，也可以試用內分泌治療。 10.3.1.2 治療前談話 ⑴復發或Ⅳ期乳腺癌的全身治療主要以延長無進展生存（PFS）期及總生存（OS）期、提高生活質量為目的，而非治愈性。因此，應優先選擇毒性較小的治療方案。只要情況允許，毒性較小的內分泌治療優于細胞毒藥物治療。 ⑵內分泌治療的不良反應。 10.3.1.3 內分泌藥物 ⑴絕經后患者的內分泌治療包括：芳香酶抑制劑包括非甾體類（阿那曲唑和來曲唑）、甾體類（依西美坦）、ER調變劑（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER下調劑（氟維司群）、孕酮類藥物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）及大劑量雌激素（乙炔基雌二醇）。 ⑵絕經前患者的內分泌治療包括：他莫昔芬、LHRH類似物（戈舍瑞林和亮丙瑞林）、外科手術去勢、孕酮類藥物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）及大劑量雌激素（乙炔基雌二醇）。 10.3.1.4 內分泌一線治療的選擇 ⑴一般認為，真正意義上施行一線內分泌治療的對應人群為：初治Ⅳ期或未經內分泌治療的復發轉移患者，若曾接受輔助內分泌治療，需結束一定時間后（如1年以上）出現復發轉移。 ⑵沒有接受過抗雌激素治療或無復發時間較長（如輔助內分泌治療結束后1年以上）的絕經后復發患者，氟維司群（500mg）或芳香酶抑制劑都是合理選擇，他莫昔芬也是可選治療。 ⑶既往接受過抗雌激素治療且抗雌激素治療結束后1年內復發轉移的絕經后患者，氟維司群（500mg）或芳香酶抑制劑都是合理選擇。 ⑷芳香酶抑制劑輔助治療失敗的絕經后患者，ER下調劑（氟維司群500mg）或ER調節劑（他莫昔芬和托瑞米芬）都是合理的選擇；若前一類芳香酶抑制劑停藥后無復發間期較長，另一類芳香酶抑制劑也是可選的。 ⑸未接受抗雌激素治療或無復發時間較長的絕經前患者，可選擇他莫昔芬、卵巢去勢加他莫昔芬或芳香酶抑制劑或氟維司群（500mg）。 ⑹對于CDK4/6的抑制劑，帕泊昔布和利泊昔布已獲美國食品藥品監督管理局（FDA）一線聯合非甾體芳香酶抑制劑的適應證，但國內尚在臨床研究中。 10.3.1.5 內分泌解救治療的選擇 首先要明確原發性內分泌耐藥和繼發性內分泌耐藥的定義，前者指術后輔助內分泌治療2年內出現復發轉移，或轉移性乳腺癌內分泌治療6個月內出現疾病進展。后者指術后輔助內分泌治療2年后出現復發轉移，或在完成輔助內分泌治療12個月內出現復發轉移，或針對轉移的一線內分泌治療大于等于6個月出現疾病進展。 ⑴盡量不重復使用輔助治療或一線治療用過的藥物。 ⑵他莫昔芬治療失敗的絕經后患者可選氟維司群（500mg）或芳香酶抑制劑。 ⑶一類芳香酶抑制劑治療失敗患者可選另外一類芳香酶抑制劑（加或不加依維莫司）或氟維司群（500mg）；若未證實有他莫昔芬抵抗，也可選用他莫昔芬。 ⑷ER陽性的絕經前患者可采取卵巢手術切除或其他有效的卵巢功能抑制治療，隨后遵循絕經后婦女內分泌治療指南。 ⑸二線內分泌治療之后的內分泌治療，應選擇既往內分泌治療獲益的藥物。 10.3.2 晚期乳腺癌化療的臨床指南 10.3.2.1 適應證 ⑴激素受體陰性。 ⑵有癥狀的內臟轉移。 ⑶激素受體陽性但對內分泌治療耐藥。 10.3.2.2 治療前談話 ⑴化療的目的是改善生活質量，延長PFS及OS。 ⑵化療的不良反應。 10.3.2.3 治療前準備 ⑴首次化療前應檢測血常規、肝腎功能及心電圖。以后每次化療前后應常規檢測血常規，使用蒽環類藥物者還須檢查心電圖或LVEF。心臟或肝腎功能異常者需監測血常規、心電圖、LVEF或肝腎功能。 ⑵育齡婦女應妊娠試驗陰性并囑避孕。 ⑶簽署化療知情同意書。 10.3.2.4 化療方案和注意事項 ⑴推薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯合化療。與單藥化療相比，聯合化療通常有更好的客觀緩解率和疾病至進展時間，然而聯合化療的毒性較大且生存獲益有限。此外，序貫使用單藥能降低患者需要減小劑量的可能性。需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者選擇聯合化療，耐受性和生活質量作為優先考慮因素的患者選擇單藥序貫化療。 ⑵常用單藥包括：蒽環類，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂質體多柔比星；紫杉類，如紫杉醇、多西他賽及白蛋白結合紫杉醇；抗代謝藥，如卡培他濱和吉西他濱；非紫杉類微管形成抑制劑，如長春瑞濱、艾日布林。由于醫學上的必要性（如減少過敏反應），白蛋白結合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他賽。白蛋白結合型紫杉醇周療的每周劑量不應超過125mg/m2。 ⑶常用的聯合化療方案包括：環磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶（FAC/CAF）；氟尿嘧啶、表柔比星和環磷酰胺（FEC）；環磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧啶（CTF）；多柔比星、環磷酰胺（AC）；表柔比星、環磷酰胺（EC）；多柔比星聯合多西他賽或紫杉醇（AT）；環磷酰胺、氨甲喋呤和氟尿嘧啶（CMF）；多西他賽聯合卡培他濱；吉西他濱聯合紫杉醇。對于三陰性乳腺癌，可選擇吉西他濱加卡鉑或順鉑。 ⑷其他有效的單藥還包括環磷酰胺、順鉑、口服依托泊苷、長春花堿、米托蒽醌和氟尿嘧啶持續靜脈給藥方案。 ⑸標準的藥物治療為應用1個治療方案直至疾病進展換藥，但由于缺乏OS方面的差異，應該采用長期化療還是短期化療后停藥或維持治療需權衡療效、藥物不良反應和患者生活質量。 ⑹蒽環類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF，至少每3個月1次。如果患者使用蒽環類藥物期間發生有臨床癥狀的心臟毒性，或雖無癥狀但LVEF<45%或較基線下降大于15%，需先停藥，充分評估患者的心臟功能，后續治療應該慎重。盡管早期有臨床研究提示，同時使用右丙亞胺和蒽環類藥物可能會降低化療的客觀有效率，但是薈萃分析顯示，右丙亞胺會引起較重的粒細胞減少，但是并未降低化療的療效，且可降低約70%的心力衰竭發生率。 ⑺綜合分析現有臨床研究結果，在晚期乳腺癌中聯合應用貝伐珠單抗，可以在PFS方面得到有限的獲益，但對OS沒有延長，臨床實踐中，應慎重選擇患者。 10.3.3 HER2陽性的晚期乳腺癌治療 10.3.3.1 適應證 HER2陽性的復發或轉移性乳腺癌。HER2的規范化檢測和陽性的判定應參照ASCO/CAP指南或中國相關的指南。 ⑴HER2陽性是指免疫組織化學檢測為3+，或FISH或CISH顯示HER2基因擴增。 ⑵免疫組織化學檢測HER2為2+的患者，應該進一步行FISH或CISH檢測明確是否有基因擴增。 10.3.3.2 相對禁忌證 ⑴治療前LVEF<50%。 ⑵同時進行蒽環類化療。 ⑶治療過程中，LVEF較基線下降大于等于15%。 10.3.3.3 治療前談話 ⑴在常規化療的基礎上加用曲妥珠單抗不但可以提高客觀有效率和中位PFS，而且可延長患者的OS。 ⑵曲妥珠單抗是一種生物靶向制劑，經10年以上的臨床應用總體安全性良好，但有可能影響心臟射血功能和增加充血性心力衰竭的概率。 ⑶曲妥珠單抗價格較貴，HER2狀態確認的重要性及其檢測費用。 10.3.3.4 治療前準備 ⑴準確的HER2檢測。有條件盡量行轉移灶的再次活檢，以證實轉移灶的HER2狀態是否有轉變，并可將原手術組織的標本和轉移灶標本（蠟塊或白片）送往國內有條件的病理科進行復查。 ⑵心功能檢查（心臟超聲或核素掃描，以前者應用更為普遍）。 ⑶簽署治療知情同意書。 10.3.3.5 一線治療方案的選擇和注意事項 ⑴曲妥珠單抗可聯合的化療藥物和方案有紫杉醇聯合或不聯合卡鉑、多西他賽、長春瑞濱和卡培他濱，以及聯合多西他賽＋帕妥珠單抗。 ⑵在HER2和激素受體同時陽性的晚期乳腺癌患者中，對病情發展較慢或不適合化療的患者，可以選擇曲妥珠單抗聯合內分泌治療。 ⑶使用期間，每3個月檢查1次LVEF。 10.3.3.6 二線治療方案的選擇和注意事項 在含曲妥珠單抗方案治療后發生疾病進展的HER2陽性轉移乳腺癌患者中，后續治療應繼續阻滯HER2通路。 ⑴可保留曲妥珠單抗，而更換其他化療藥物，如卡培他濱。 ⑵也可換用拉帕替尼加用其他化療藥物，如卡培他濱。 ⑶也可停用細胞毒藥物，而使用兩種靶向治療藥物的聯合，如拉帕替尼聯合曲妥珠單抗，或帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗（目前尚未在國內進行臨床研究）。 ⑷也可考慮使用T-DM1。 10.4 終末期乳腺癌姑息性治療臨床指南 姑息治療是一門臨床學科，通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他疾病相關癥狀，包括軀體、社會心理和心靈的困擾來預防和緩解身心痛苦，改善因疾病而威脅生命的患者及其家屬的生活質量。 10.4.1 適應人群 ⑴有未控制的腫瘤相關癥狀，如疼痛、呼吸困難、厭食和惡液質、惡心和嘔吐等。 ⑵有與腫瘤診斷和治療相關的中、重度生理和心理問題。 ⑶有嚴重的伴發疾病、精神和社會心理狀況。 ⑷預期生命小于等于6個月。 ⑸患者及家屬有對疾病發展過程了解和參與治療決定的需求。 ⑹患者及家屬有姑息治療的需求。 10.4.2 治療前談話 ⑴與患者及家屬溝通，使他們了解該疾病發展的自然病程和預后，抗腫瘤治療的意義和可能帶來的不良反應和并發癥，理解后續治療的性質和方法。 ⑵了解患者及家屬對姑息治療的預期和要求，做出相應的治療決定和制定具體措施。 ⑶治療過程中反復與患者及家屬溝通，及時了解他們的治療預期和要求的變化。 10.4.3 主要措施 ⑴提供疼痛控制與其他痛苦癥狀的臨床醫療服務，使患者盡可能減輕痛苦。 ⑵維護和尊重生命，把死亡看作一個正常的過程。不提倡放棄治療和安樂死，也反對過度治療。既不刻意加速死亡，也不刻意延緩死亡。 ⑶整合患者的精神、心理和心靈為一體進行姑息照護。 ⑷提供支持系統，以幫助患者盡可能以積極的態度生活直到死亡。同時幫助患者家屬正確對待患者的疾病過程和他們的居喪。運用團隊工作滿足患者及其家屬的整體需求，包括居喪服務與咨詢。 ⑸同樣適用于疾病過程的早中期，主要目的仍然是減輕患者身心痛苦，提高生活質量。 10.4.4 腫瘤相關癥狀的控制 10.4.4.1 疼痛 腫瘤晚期疼痛的處理應遵循三階梯治療原則，所謂癌痛三階梯治療，就是在對疼痛的性質和原因做出正確的評估后，根據患者疼痛程度適當選擇相應的止痛劑。即對于輕度疼痛的患者主要選用非阿片類止痛藥±輔助藥物；對于中度疼痛的患者主要選用弱阿片類藥物±非阿片類止痛藥±輔助藥物；對于重度疼痛患者選用強阿片類藥物±非阿片類止痛藥±輔助藥物。 ⑴按階梯用藥：按階梯用藥是指止痛藥物的選用應根據患者疼痛程度由輕到重，按順序選擇同強度的止痛藥物，即由弱到強或由一級過渡到三級。除非是重度疼痛，可以直接從第三級強阿片類藥物開始，以使疼痛快速減輕，緩解癥狀。另外，對一些患者有神經疼痛或精神心理癥狀的可以適當加輔助藥物以增加療效。 ⑵按時用藥：按時用藥是指止痛劑有規律地按規定間隔時間給予，在穩態情況下大多使用控釋劑型。每一種止痛劑必須先對患者疼痛的控制進行滴定劑量，由小到大調整至最佳劑量。這樣對于血藥濃度的控制、藥物劑量的計算和疼痛持續性緩解有益。如果患者在使用止痛劑同時有突發性劇痛，可以在原來的用藥劑量上及時給予相應的劑量緩解，并在以后用藥時重新滴定患者的總劑量。 ⑶口服或無創用藥：提倡無創用藥，以口服給藥為主。方法簡便，且不易產生藥物依賴。在不能口服或口服反應過大的情況下也可選用另外的給藥方法。 ⑷個體化用藥：藥物的使用需因人而異，具體分析。 ⑸注意具體細節：對用止痛劑的患者要注意監護，密切觀察其疼痛的緩解程度和藥物的不良反應，并及時采取必要的措施，目的是使患者獲得最佳療效而不良反應最小。并且隨著疼痛控制及癥狀緩解，有的患者還可以逐步減少用藥劑量而達到最優化治療。 ⑹癌痛管理應達到“4A”目標，即優化鎮痛、優化日常生活、使藥物不良反應最小化和避免不恰當給藥。 ⑺為了達到4A目標，近年指南將小劑量三階梯藥物（如每日劑量小于等于30mg的嗎啡和每日劑量小于等于20mg的羥考酮）劃分到第二階梯，臨床上可用小劑量三階梯藥物處理中度癌痛。 麻醉止痛劑的不良反應及處理包括： ⑴總體而言，阿片類藥物用于癌性疼痛是安全有效的，但需要使用高劑量麻醉止痛劑的患者或長期使用麻醉止痛劑的患者，會發生一些癥狀如便秘、嗜睡和尿潴留等；其他癥狀包括有毒代謝產物蓄積而產生中毒現象，癥狀包括難治性惡心、嗜睡和瘙癢；神經性中毒癥狀包括幻覺、譫妄、肌顫和感覺異常；嚴重可致呼吸抑制。 ⑵治療和預防這些不良反應的方式包括給予足夠的水分及改變麻醉止痛劑的種類，還要停止使用其他會增加不良反應的藥物，事先對于預期會發生的不良反應進行預防性處理，對于已經出現的癥狀做相應的對癥處理，并可使用解毒拮抗劑。 ⑶謹慎對待臟器功能不全，尤其是肝腎功能不全的患者，麻醉止痛劑的劑量要削減，避免可能發生的代謝產物蓄積造成對機體的傷害。 麻醉止痛劑的耐藥性和依賴性包括： ⑴麻醉止痛劑的耐藥性：一方面癌癥患者因疾病進展導致疼痛的加重而必須增加麻醉止痛劑的劑量，另一方面可能因患者產生耐藥性而需要增加先前止痛劑的劑量以達到相同的止痛效果。此種正常的生理現象機理可能是因麻醉止痛劑受體水平的改變或因代謝產物改變而造成。 ⑵生理上的依賴性：對于長期使用麻醉止痛劑的患者，生理上的依賴是常見的正常藥理反應。若突然中斷麻醉止痛劑或突然減低劑量，或應用麻醉止痛劑的拮抗劑，患者可能會產生戒斷現象（如焦躁不安、顫抖、發熱、出汗、瞳孔放大、心跳加快、肌肉和腹部痙攣）。此時需要減少或停止麻醉止痛劑，必須以每天10%～20%的速度緩慢遞減。 ⑶心理上的依賴性（成癮性）：心理依賴性（成癮性）是一種用某種物質后產生的心理變態強迫癥，結果造成使用者生理、心理和社會學方面的傷害，而且即使發生傷害，使用者仍會強迫性地持續使用藥物。實際上，無酒精或藥物依賴病史的癌癥患者若合理地使用適當的麻醉止痛劑是很少發生心理上成癮的危險。 10.4.4.2 厭食和惡液質 終末期患者常發生厭食和營養不良，又可稱為厭食-惡病質綜合征，主要是腫瘤導致的機體代謝功能紊亂，包括細胞因子分泌異常，胰島素、腎上腺皮質激素代謝紊亂，免疫功能抑制，脂肪和蛋白質分解增加等，也有因為腫瘤治療的影響或心理因素造成。 臨床表現包括體質量明顯減輕、肌肉萎縮、厭食、乏力、味覺異常、貧血、低蛋白血癥、水腫、褥瘡及精神萎靡等。 治療原則主要考慮糾正代謝的異常，適當營養支持，加強心理支持和護理。在具體臨床實施中要掌握既不能給予過少營養成分和能量而達不到營養支持的目的，也不能給予太多的支持，特別是對于老年和臟器功能有障礙的患者。 根據實驗室檢查指標和出入量給予一定的營養物質和能量，建議以腸內營養為主，為糾正水電解質異常或腸內營養不足可適當進行靜脈營養，此外固醇類皮質激素、孕激素（甲地孕酮、甲羥孕酮）及胃動力藥物等可適當作為輔助治療。 10.4.4.3 惡心和嘔吐 ⑴明確嘔吐原因，如治療相關性嘔吐（如化療、放療等）、疾病相關性嘔吐（如腦轉移、胃腸道梗阻等）。 ⑵針對原因進行治療，如放療和化療前預防性給予止吐藥物、腦轉移者給予脫水、胃腸道梗阻者給予胃腸減壓等處理。 ⑶非特異性的惡心嘔吐給予多巴胺受體拮抗劑或苯二氮卓類藥物，尤其適用于焦慮所致的惡心和嘔吐。 ⑷頑固性惡心和嘔吐可持續靜脈給藥或皮下給藥，如可進行多巴胺受體拮抗劑的劑量滴定至最大獲益和耐受水平。若惡心仍持續存在，可考慮加用5-羥色胺受體拮抗劑和（或）抗膽堿能藥物和（或）抗組胺藥物，糖皮質激素，安定類藥物甚至大麻類藥物。針灸和鎮靜劑也可以考慮。 ⑸注意劇烈嘔吐有可能引起上消化道出血，另須注意電解質平衡。 10.4.4.4 疲乏 疲乏是腫瘤晚期一種很常見的嚴重癥狀，幾乎所有的晚期患者都有疲乏現象，特別是病情進展至終末期。它能使患者心理和生理承受能力降低，失去正常的生活能力。患者可能在病程的早期就有疲乏現象，也可能因腫瘤相關治療而加重疲乏癥狀。 臨床表現為體力不足、倦怠不適、嗜睡及智能減退，這些嚴重影響患者的生活質量。疲乏也可能使患者的其他癥狀如疼痛、抑郁及睡眠障礙等更加嚴重。 疲乏多數由營養不良、惡病質、藥物和放療、疼痛、情緒和睡眠障礙、水電解質紊亂（如低血鉀、低血鈉及脫水等）、缺氧、代謝障礙（如腫瘤消耗、血糖變化及酸中毒）、血象過低（如貧血）、心肝腎功能衰竭、內分泌紊亂或感染等引起。 治療一般先針對病因（如止痛、抗感染及保護心、肝、腎功能），糾正不足（如水電解質、血糖、紅細胞、白細胞、血小板及血氧），支持治療中可考慮加用一些皮質激素如地塞米松或孕激素甲地孕酮、甲羥孕酮，也可佐以精神興奮劑如哌甲酯。 10.4.4.5 昏迷 昏迷是腦功能嚴重障礙的一種臨床表現，其生命體征尚存而持續性意識喪失。終末期患者尤其是生命時間無多的患者多見。根據對疼痛有無退縮反應、瞳孔反射與角膜反射是否存在等可將昏迷程度分成淺昏迷和深昏迷。 臨床表現：①淺昏迷時，患者意識大部分喪失，無自主活動，受強刺激時，可出現痛苦表情和肢體退縮反應，受到疼痛刺激時可出現防御反射，角膜反射、眼球運動和吞咽反射尚存在，常有病理反射，可發生尿失禁或尿潴留。②深昏迷時，患者意識完全消失，所有深淺反射均消失，四肢松弛性癱瘓，僅維持呼吸、循環功能。 腫瘤患者出現昏迷的常見原因為顱腦占位性病變、惡性腫瘤中樞神經系統受侵犯、高熱、感染、代謝障礙、電解質紊亂及腦出血等。 癌癥患者出現昏迷多數預示病情已晚，預后極差，治療宜適度。①病因治療：對顱腦占位性病變，惡性腫瘤中樞神經系統受侵犯行脫水、激素等治療，高熱、感染、代謝障礙、電解質紊亂及腦出血等應針對病因支持治療，淺昏迷可用局部姑息性放療。②支持治療：保證糖分和營養適度，維持靜脈通路，糾正酸堿失衡，保持水和電解質的平衡。③加強護理：盡量使患者頭部偏向一側，注意保暖，留置導尿管，保持皮膚干燥清潔，注意防治褥瘡。另外，保持呼吸道通暢，缺氧或呼吸困難可給予氧氣，有感染時選用合理抗生素，必要時可酌情使用醒腦靜等藥物。但深昏迷時，患者已無多大痛苦，若家屬同意或有要求，可不進行進一步處理。 附錄Ⅵ 乳腺癌常用的輔助/新輔助化療方案 1、不含曲妥珠單抗的方案 TAC方案 多西他賽75mg/m2iv第1天 多柔比星50mg/m2iv第1天 環磷酰胺500mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共6個周期 （所有周期均用G-CSF支持） 劑量密集AC→P方案 多柔比星60mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 14d為1個周期，共4個周期 序貫以紫杉醇175mg/m2iv3h第1天 14d為1個周期，共4個周期 （所有周期均用G-CSF支持） AC→P/T方案 多柔比星60mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 序貫以紫杉醇80mg/m2iv1h第1天 每周1次，共12周 或紫杉醇175mg/m2iv3h第1天 每3周1次，共12周 或多西他賽100mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 TC方案 多西他賽75mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 AC方案 多柔比星60mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 FAC方案 氟尿嘧啶500mg/m2iv第1、8天 多柔比星50mg/m2iv第1天 環磷酰胺500mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共6個周期 CMF方案 環磷酰胺100mg/m2po第1～14天 甲氨蝶呤40mg/m2iv第1、8天 氟尿嘧啶600mg/m2iv第1、8天 28d為1個周期，共6個周期 EC方案 表柔比星100mg/m2iv第1天 環磷酰胺830mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共8個周期 劑量密集A→T→C方案 多柔比星60mg/m2iv第1天 14d為1個周期，共4個周期 序貫以紫杉醇175mg/m2iv3h第1天 14d為1個周期，共4個周期 序貫以環磷酰胺600mg/m2iv第1天 14d為1個周期，共4個周期 （所有周期均用G-CSF支持） FEC→T方案 氟尿嘧啶500mg/m2iv第1天 表柔比星100mg/m2iv第1天 環磷酰胺500mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共3個周期 序貫以多西他賽100mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共3個周期 FEC→P方案 氟尿嘧啶600mg/m2iv第1天 表柔比星90mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 序貫以紫杉醇100mg/m2iv第1天 每周1次，共8周 2、含曲妥珠單抗的方案 AC→PH方案 多柔比星60mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 序貫以紫杉醇80mg/m2iv1h第1天 每周1次，共12周 同時曲妥珠單抗首次劑量4mg/kg，之后2mg/kg，每周1次 在紫杉醇結束后曲妥珠單抗首次劑量8mg/kg，之后6mg/kg，每3周1次，完成1年 在基線、3、6和9個月時監測心功能 劑量密集AC→PH方案 多柔比星60mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 14d為1個周期，共4個周期 序貫以紫杉醇175mg/m2iv3h第1天 14d為1個周期，共4個周期 （所有周期均用G-CSF支持） 同時采用曲妥珠單抗，首次劑量4mg/kg，之后為2mg/kg，每周1次，共1年 也可在紫杉醇結束后用曲妥珠單抗，首次劑量8mg/kg，之后6mg/kg，每3周1次，完成1年 在基線、3、6和9個月時監測心功能 TCH方案 多西他賽75mg/m2iv第1天 卡鉑AUC6iv第1天 21d為1個周期，共6個周期 同時用曲妥珠單抗，首次劑量4mg/kg，之后為2mg/kg，每周1次 化療結束后曲妥珠單抗6mg/kg，每3周1次，完成1年 在基線、3、6和9個月時監測心功能 TH→FEC方案 多西他賽100mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共3個周期 同時采用曲妥珠單抗，首次劑量4mg/kg，之后為2mg/kg，每周1次，共9次 序貫以氟尿嘧啶600mg/m2iv第1天 表柔比星60mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共3個周期 在基線、末次FEC、化療后12和36個月監測心功能 AC→TH方案 多柔比星60mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 序貫以多西他賽100mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 同時用曲妥珠單抗，首次劑量4mg/kg，之后2mg/kg，每周1次 化療結束后用曲妥珠單抗，6mg/kg 每3周1次，完成1年 在基線、3、6和9個月時監測心功能 PH→FEC新輔助方案 曲妥珠單抗，首次劑量為4mg/kg，之后為2mg/kg，每周1次 紫杉醇225mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 （或紫杉醇80mg/m2iv第1天，每周1次，共12周） 序貫以氟尿嘧啶500mg/m2iv第1、4天 表柔比星75mg/m2iv第1天 環磷酰胺500mg/m2iv第1天 21d為1個周期，共4個周期 盡量避免蒽環和曲妥珠單抗聯用 PH方案 紫杉醇80mg/m2iv1h第1天 每周1次，共12周 同時曲妥珠單抗首次劑量4mg/kg，之后2mg/kg，每周1次 在紫杉醇結束后曲妥珠單抗6mg/kg，每3周1次，完成1年 在基線、3、6和9個月時監測心功能 附錄Ⅶ 復發或轉移性乳腺癌常用的化療方案 1、聯合化療方案 CAF方案 環磷酰胺100mg/m2po第1～14天 多柔比星30mg/m2iv第1、8天 氟尿嘧啶500mg/m2iv第1、8天 28d為1個周期 FAC方案 氟尿嘧啶500mg/m2iv第1、8天 多柔比星50mg/m2iv第1天 環磷酰胺500mg/m2iv第1天 21d為1個周期 FEC方案 環磷酰胺400mg/m2iv第1、8天 表柔比星50mg/m2iv第1、8天 氟尿嘧啶500mg/m2iv第1、8天 28d為1個周期 AC方案 多柔比星60mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 21d為1個周期 EC方案 表柔比星75mg/m2iv第1天 環磷酰胺600mg/m2iv第1天 21d為1個周期 AP方案 多柔比星60mg/m2iv第1天 紫杉醇125～200mg/m2iv第1天 21d為1個周期 AT方案 多柔比星50mg/m2iv第1天 多西他賽75mg/m2iv第1天 21d為1個周期 CMF方案 環磷酰胺100mg/m2po第1～14天 甲氨蝶呤40mg/m2iv第1、8天 氟尿嘧啶600mg/m2iv第1、8天 28d為1個周期 XT方案 多西他賽75mg/m2iv第1天 卡培他濱950mg/m2pobid第1～14天 21d為1個周期 GT方案 紫杉醇175mg/m2iv第1天 吉西他濱1250mg/m2iv第1、8天 21d為1個周期 GC方案 吉西他濱1000mg/m2iv第1、8天 卡鉑AUC2iv第1、8天 21d為1個周期 2、單藥化療方案 蒽環類 多柔比星60～75mg/m2iv第1天 21d為1個周期 或多柔比星20mg/m2iv每周1次 表柔比星60～90mg/m2iv第1天 21d為1個周期 脂質體多柔比星50mg/m2iv第1天 28d為1個周期 紫杉類 紫杉醇175mg/m2iv第1天 21d為1個周期 或紫杉醇80mg/m2iv每周1次 多西他賽60～100mg/m2iv第1天 21d為1個周期 白蛋白結合型紫杉醇100～150mg/m2iv第1、8、15天 28d為1個周期 或白蛋白結合型紫杉醇260mg/m2iv第1天 21d為1個周期 抗代謝類 卡培他濱1000～1250mg/m2po bid 第1～14天 21d為1個周期 吉西他濱800～1200mg/m2iv第1、8、15天 28d為1個周期 其他微管類抑制劑 長春瑞濱25mg/m2iv每周1次 艾日布林1.4mg/m2iv第1、8天 21d為1個周期 3、HER2陽性患者化療方案 曲妥珠單抗用法 曲妥珠單抗首次劑量4mg/kg， 之后為2mg/kg，每周1次 或曲妥珠單抗首次劑量8mg/kg， 之后為6mg/kg，每3周1次 一線與曲妥珠單抗聯合的化療方案 聯合化療方案 PCH3周方案 紫杉醇175mg/m2iv第1天 卡鉑AUC6iv第1天 21d為1個周期 PCH每周方案 紫杉醇80mg/m2iv第1、8、15天 卡鉑AUC2iv第1、8、15天 28d為1個周期 單藥化療 紫杉醇175mg/m2iv第1天 21d為1個周期 或紫杉醇80～90mg/m2iv每周1次 多西他賽80～100mg/m2iv第1天 21d為1個周期 長春瑞濱25mg/m2iv每周1次 卡培他濱1000～1250mg/m2每天2次，第1～14天 附錄Ⅷ 絕經的定義 絕經一般是指月經永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續性減少。滿足以下任意一條者，都可認為達到絕經狀態： ⑴雙側卵巢切除術后。 ⑵年齡大于等于60歲。 ⑶年齡小于60歲，自然停經大于等于12個月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，FSH和雌二醇水平在絕經后范圍內。 ⑷年齡小于60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的的患者，FSH和雌二醇水平在絕經后范圍內。 注：正在接受LHRH拮抗劑/激動劑的患者月經狀況無法判斷。化療前未絕經者即使化療后絕經也不能判斷其為絕經后狀態，化療或內分泌或藥物去勢治療后絕經的患者需反復測定FSH和雌二醇水平，確認其為絕經后狀態時方能應用芳香化酶抑制劑。 指南應用程序下載
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