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2型糖尿病（T2DM）患者合并血脂異常，可進一步增加大血管和微血管并發(fā)癥的風險。為更好地規(guī)范我國T2DM患者的血脂管理，預防動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發(fā)生，中華醫(yī)學會內分泌學分會根據(jù)中國患者的疾病特點，參考國內外新的循證證據(jù)和指南，對2011年版中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識進行了修訂。以下是更新的十大要點總結。 更新一：血脂異常特點及流行病學中補充了中國血脂研究的數(shù)據(jù) 中國T2DM患者合并血脂異常的比例高，治療率、達標率低，臨床上應加強對T2DM患者的血脂管理。 據(jù)研究顯示，我國人群血清總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平增高，如無有效的干預措施，不久以后ASCVD的患病率將飛速增長。CCMR-3B研究對全國104家醫(yī)院25817例中國T2DM門診患者進行了調查，結果發(fā)現(xiàn)，42%的T2DM患者合并血脂異常，其中僅55%患者接受了調脂治療。此外，該研究中TC<4.5><1.5><2.6 mmol/l、高密度脂蛋白膽固醇（hdl-c）="">1.04 mmol/L的患者比例分別為36.1%、46.6%、42.9%和71.9%，四項指標均達標的患者僅為12%。CCMR-3B研究真實地反映了當前我國T2DM患者血脂異常患病及控制情況，并提示臨床上應加強對T2DM患者的血脂管理。 更新二：對于國外指南建議非空腹血脂監(jiān)測，本共識未做推薦 在確診T2DM的同時均應檢測患者的空腹血脂譜（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）。 T2DM患者血脂檢測時機和監(jiān)測頻率如圖1所示。 圖1. T2DM 患者血脂檢測時機及監(jiān)測頻率。 更新三：ASCVD危險度評估和治療目標中更新危險因素 T2DM患者ASCVD高危人群調脂的主要目標為LDL-C<2.6><3.4><1.7> T2DM患者ASCVD極高危人群調脂的主要目標為LDL-C<1.8><2.6><1.7> 在確診T2DM后，應對患者的血脂水平、所具有的心血管危險因素及臨床疾患等進行綜合評估，并根據(jù)評估結果制定相應的血脂管理目標和治療措施。當前各糖尿病指南中雖然建議T2DM患者需全面控制血脂，但LDL-C仍是首要的降脂治療目標（表1）。 表1. T2DM患者的ASCVD風險分層級血脂管理目標 更新四：對T2DM患者血脂管理的流程圖進行合并，更簡單明了，易于操作 圖2. T2DM合并血脂異常患者血脂管理流程。 更新五：基于療效、耐受性及治療費用的考慮，中國證據(jù)顯示，中等強度他汀類藥物治療適合于我國多數(shù)T2DM合并血脂異常患者 絕大多數(shù)T2DM患者，中等強度他汀（可使LDL-C水平降低30%~50%）是可選的降膽固醇治療藥物。 中國膽固醇教育計劃專家建議中指出，與白種人比較，我國人群平均膽固醇水平較低。中國國家糖尿病和代謝紊亂研究表明，中國居民的平均LDL-C水平為2.68 mmol/L，明顯低于歐美國家。因此，大多數(shù)中國患者經過中等強度他汀類藥物治療即可使LDL-C達標。 更新六：經過中等強度的他汀類藥物治療后non-HDL-C仍不達標者，特別是TG≥2.3 mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎上加用貝特類藥物，如非諾貝特、苯扎貝特或高純度魚油 非諾貝特干預及減少糖尿病心臟事件研究（FIELD）和糖尿病患者心血管風險干預研究（ACCORD）的亞組分析均提示，在高TG/低HDL-C的糖尿病患者中，非諾貝特治療可使ASCVD風險減少30%左右。Meta分析表明，貝特類藥物可使CHD風險降低約25%，CHD死亡率降低約10%。 苯扎貝特心肌梗死預防研究（BIP）和苯扎貝特冠狀動脈粥樣硬化干預研究（BECAIT）證實，苯扎貝特治療可以緩解ASCVD的進展。但在老年、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能減退等特殊情況者，應慎用他汀聯(lián)合貝特類藥物，并嚴密監(jiān)測和隨訪，一旦出現(xiàn)異常及時停藥。 更新七：膽固醇吸收抑制劑依折麥布和PCSK9抑制劑可作為他汀不耐受或單藥治療LDL-C不能達標時的聯(lián)合用藥 在T2DM患者中進行的終止糖尿病患者動脈粥樣硬化研究（SANDS）、依折麥布/辛伐他汀療效國際試驗（IMPROVE-IT）研究顯示，選擇性膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合他汀治療進一步降低主要心血管終點事件風險（HR：0.936，P=0.016），且安全性良好。 PCSK9抑制劑是一類新型的降膽固醇治療藥物，Meta分析結果顯示，其可降低心肌梗死（OR：0.49，P=0.03）和全因死亡率（OR：0.45，P=0.015）。 更新八：對于T2DM患者特殊情況下的血脂管理，如合并肝病或肝功能異常、合并慢性腎臟病（CKD）、老年T2DM時的處理進行了更新 1. T2DM合并肝病或肝功能異常 當血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）或天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）<> 2. T2DM合并CKD 圖3. 糖尿病腎病不同CKD分期時他汀類藥物的使用原則。 3. 老年T2DM 老年人大多有不同程度的肝腎功能減退或常患多種慢性疾病，需服用多種藥物，需注意藥物間的相互作用和不良反應；調脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大；當年齡>75歲時，不推薦高強度他汀治療，推薦中等強度他汀治療，并根據(jù)治療效果調整調脂藥物劑量和監(jiān)測肝腎功能、肌酸激酶。 更新九：評價了長期服用他汀類藥物對血糖影響和增加新發(fā)糖尿病風險的獲益及風險 長期服用他汀類藥物可能引起血糖異常和增加新發(fā)糖尿病的風險。但在使用他汀類出現(xiàn)血糖不良反應后，通常反應小且可通過調整血糖控制方案減弱。同時，他汀類藥物對心血管疾病的保護作用遠大于新發(fā)糖尿病風險。因此，T2DM患者使用他汀治療期間，著重于通過減輕體重或降糖藥物來控制血糖和HbA1C，并提供適當?shù)娘嬍撑c運動建議。 更新十：增加了T2DM患者常用藥物對血脂的影響 在臨床中，T2DM患者一些常用的藥物會影響患者的血脂水平，可能會對患ASCVD風險產生影響。有些藥物對血脂的影響可能顯著，但大多數(shù)影響較小。當T2DM患者同時服用多種藥物時，其累積效應不容忽視。因此，臨床醫(yī)師在處方藥物時，應該考慮到這些潛在的藥物作用，以免使患者承受不必要的風險。 來源 中華醫(yī)學會內分泌學分會脂代謝學組，中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2017 年修訂版）；中華內分泌代謝雜志2017年11月第33卷第11期925-936。 心在線 專業(yè)平臺專家打造 編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆制版 劉倩 |
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