劉渡舟老先生講透“瀉心湯類方”

瀉心湯類共有五方，即半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。為了比類發明，并把旋覆代赭湯列于其后。

瀉心湯是治療心下痞氣的主方。它是因于脾胃之氣不和，升降之機乖戾，使氣痞于心下所致。

因此，它兼有胃氣不降的嘔吐、噫氣和脾氣不升的大便下利等證。

至于熱邪結于心下的熱痞，以及上熱下寒導致的衛陽不能固表的惡寒汗出之痞，雖不能完全歸咎于脾胃的氣機升降失調，然氣機痞于心下，而使胃脘之氣不和則一。

所以，五個瀉心湯中，調和脾胃陰陽而治心下痞氣則只有半夏瀉心、生姜瀉心、甘草瀉心湯三方。

余如大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯，乃是針對寒熱具體情況而制定的，它們雖有心下痞證，而其病機似應另當別論。

旋覆代赭湯證，也兼見心下痞，可以作為瀉心湯的類證，但病機屬于胃虛肝逆，

而又痰氣相因，故雖有噫氣不除之特點，然無嘔吐下利之變，而與脾胃升降失序者又有不同，故亦不得混為一談。

【藥物組成】

半夏（洗）半升 黃芩 干姜 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗（擘）十二枚

【煎服法】

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。

【適應證】

本證的特點: 中見心下痞滿不舒，上見嘔吐或帶酸苦，下見大便瀉利，舌苔白膩，脈多見滑，而是其候。

【原文】

第149 條。

【方義】

本方系小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成。

半夏瀉心湯屬于和解劑之一，其病由于中州氣機升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故以芩連之苦寒以降之; 

脾氣不升而生寒，故用干姜之辛熱以溫之;

痰飲擾胃，上逆作吐，故用半夏化飲降逆止吐; 

脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以參草棗以補之。

本方清上溫下,苦降辛升，蠲痰消痞，為治療心下痞的主方。

【選注】

尤在涇:“痞者，滿則不實之謂。夫客邪內陷，即不可從汗泄，而滿而不實，又不可從下奪，故惟半夏、干姜之辛，能善開其結；

黃連、黃苓之苦，能泄其滿。而其所以泄與散者，雖藥之能，而實胃氣之使也。用參草棗者，以下后中虛，故以之益氣，而助其藥之能也，”

【按語】

本方由小柴胡湯加減變化而成。方中寒溫并用，辛開苦降甘調于一爐共治，為和解脾胃寒熱而設之方。

本方為治療脾胃疾病開辟了一條途徑，在臨床上，對單純的脾胃熱證基寒證較易醫治，而對于脾胃運化失常所產生的寒熱夾雜、升降乖戾之證，若不明和解脾胃陰陽之法，則往往令人束手無策。

目前，本方廣泛應用于急慢性胃炎、消化道潰瘍、慢性腸炎、消化不良等病證。如運用得當，常可取得滿意的療效。

【方歌】

半夏瀉心芩連姜，人參草棗合成方;

心下痞滿兼嘔吐，去滓重煎調胃腸。

【醫案選錄】

張某，男，司機，素嗜酒。1969 年發現嘔吐，心下痞悶，大便每日兩三次而不成形。

經多方治療效不顯。其脈弦滑，舌苔白，辨為酒濕傷胃，郁而生痰，痰濁為邪，胃氣復虛，影響升降之機，則上見嘔吐，中見痞滿，下見腹瀉。

治以和胃降逆，去痰消痞為主。

擬方: 

半夏12克，干姜6克，黃芩6克，

黃連6克，黨參9克，

炙甘草9克，大棗7枚。

服一劑，大便瀉下白色膠涎甚多，嘔吐十去其七。

又服一劑，則痞利皆減。凡四劑痊愈。

（劉渡舟醫案）

【藥物組成】

大黃二兩 黃連一兩

【煎服法】

上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。

 【適應證】

（一）心下痞滿，按之不痛，心煩溲赤，大便不爽，舌紅苔黃，脈浮或數。

（二）治心下痞，兼吐血、衄血等火熱迫血妄行證。

【原文】

第154條、164條。

【方義】

大黃苦寒，泄熱而破結; 配黃連之苦寒，以清心胃火邪。俾火邪去而氣和，則痞滿可除。

【選注】

成無己:“《內經》曰:火熱受邪，心病生焉。苦入心，寒除熱，大黃、黃連之苦寒，以導瀉心下之虛熱。但以麻沸湯漬服者，取其氣薄而瀉虛熱。”

錢潢曰:“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也。

胃居心之下，故曰心下也。

其脈關上浮者，浮為陽邪，浮主在上，關為中焦，寸為上焦，因邪在中焦，故關上浮也。

按之濡，乃無形之邪熱也。熱雖無形，然非苦寒以泄之不能去也，故以此湯主之。”

【按語】

本方乃治療熱痞的正治之法。成注所云“虛熱”意指無形邪熱結于心下，其中并無實物可言。

故服用本方不必煎煮，而以沸水浸泡片刻，然后絞汁去滓即可服用。

這種制藥方法，在于取其寒氣之輕揚以泄熱，避其苦味之重獨以攻下。

本方僅以大黃、黃連二味，然附子瀉心湯則用大黃、黃連、黃芩三味，恐前方中亦有黃芩，而后但加附子。

又《千金翼方》注云:“此方本有黃芩”，再考《金匱· 驚悸吐衄篇》的瀉心湯亦芩連并用，可見本方有黃芩為理想，以增強清熱泄痞之功。

本方臨床上應用較廣，不僅是治療熱痞的主方，也能治療因于火邪的諸般血證。

《圣惠方》還用本方治療：丈夫、婦人三焦積熱之眼目赤腫、頭項腫痛，口舌生瘡、心膈煩躁、小便赤澀，大便秘結，糞門腫痛等證，反映了其清熱的作用為優。

【方歌】

大黃黃連瀉心湯，黃芩黃連和大黃;

清熱泄痞沸湯漬，擅治煩躁吐衄殃。

【醫案選錄】

甘肅高寨孫某，60歲。鼻衄如注，心煩不眠，心下痞滿，小便發黃，大便不爽，舌質紅而苔薄黃，六脈皆數。

辨為心胃之火上炎，擾動氣血。

氣不和則心下痞滿，血被灼則鼻衄不止。

治當瀉心清熱，則氣血自安。

處方: 

生大黃9克，黃連6克，黃芩6克。

用滾湯浸藥片刻，飲一碗，而衄痞皆愈。

（劉渡舟醫案）

【藥物組成】

大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子(炮去皮、破，別煮取汁)一枚

【煎服法】

上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。

 【適應證】

上述之熱痞，而又兼見惡寒汗出之證。

【原文】

第155 條。

【方義】

大黃、黃連、黃芩苦寒泄熱，沸水浸漬以泄氣分之痞; 

附子辛熱，別煮取汁，用以扶陽固表止汗。

共為寒熱并用，正邪兼顧之劑。

【選注】

尤在涇:“按此證邪熱有余而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚; 

或補陽而遺熱，則痞滿愈增。

此方寒熱補瀉并投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也。”

【按語】

本方中三黃生用，沸水浸漬，是取其輕清之氣，以泄上焦之熱。

尤妙在附子熟用另煎，是取其醇厚之味，以溫下焦之寒。

如是，陽得附子而復，則惡寒汗出愈；

熱得三黃而除，則心下痞滿自消。

本湯證應與熱痞兼表未解者相鑒別。

如果其人惡寒汗出，而又有發熱脈浮、頭項強痛等證，則宜漢遵先表后里的治療原則，

宜用桂枝湯先解其表，表解后，方可用大黃黃連瀉心湯泄其痞。

【方歌】

附子瀉心芩連黃，惡寒汗出痞為殃;

專煎輕漬須記住，瀉熱之中又扶陽。

【醫案選錄】

寧鄉學生某，得外感數月，屢治不愈。延診時，自云腹滿，上身熱而汗出，腰以下惡風。

時夏歷六月，以被圍繞。取視前方，皆時俗清利，搔不著癢之品。

舌苔淡黃，脈弦。與附子瀉心湯。

閱二日復診，云藥完二劑，疾如失矣。

為疏善后方而歸。

（摘《園醫案》）

【藥物組成】

生姜(切)四兩 甘草(炙) 三兩 人參三兩 干姜一兩 黃芩三兩 半夏（洗）半升 黃連一兩 大棗（擘）十二枚

【煎服法】

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

（附子瀉心湯，本云加附子，半夏瀉心湯、甘草瀉心湯，同體別名耳。

生姜瀉心湯，本云理中人參黃芩湯去桂枝、術，加黃連，并瀉肝法）。

【適應證】

胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腸鳴下利，或脅下作痛，小便不利，脈沉弦，舌苔水滑。

【原文】

第157 條。

【方義】

本方即半夏瀉心湯加生姜而成。

證屬脾胃虛弱，中氣不運，故飲食難于消化，致使水飲內停而成痞。

藥用生姜健胃以散水飲，佐以半夏滌痰消痞氣; 

干姜溫中以去寒邪; 

人參、甘草、大棗甘溫扶虛，補中益氣; 

黃芩、黃連苦寒而降，以治胃氣上逆。

【選注】

《醫宗金鑒》“名生姜瀉心湯者，其義重在散水氣之痞也。

生姜、半夏散脅下之水氣; 

人參、大棗補中州之土虛;

干姜、甘草以溫里寒; 

黃芩、黃連以泄痞熱。

此方備乎虛水寒熱之治，對胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎?”

尤在涇:“汗解之后，胃中不和，既不能運行真氣，并不能消化飲食，于是心中痞硬，干噫食臭。

《金匱》所謂中焦氣未和，不能消谷，故令人噫是也。

噫，噯食也。脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，土得不及而水邪為殃也。

故以瀉心消痞，加生姜以和胃。”

【按語】

本方治胃不和而有水氣之痞，此證水氣雖已波及脅下，但病根猶在于胃。

因寒熱互結較重，故心下痞滿且硬。

胃虛食滯，故見干噫食臭等證。

本方與半夏瀉心湯相比，而以水氣之患為突出。水氣不化而橫流，故脅下作痛；

若水走腸間，則腹中雷鳴下利。

所以，本方重用生姜之辛散以和胃散水，他藥則與半夏瀉心湯同。

本證如見小便不利，亦可酌加茯苓為要。

【方歌】

生姜瀉心是良方，胃中不和痞為殃，

噫氣下利芩連草，參棗半夏與二姜。

【醫案選錄】

潘某，女，49歲，湖北潛江人。主訴心下宿塞， 當胃脘處高起如雞卵大小，噫氣頻作，嘔吐酸苦，大便溏稀，腸鳴漉漉，飲食少思。

查其人體胖，面浮腫，色青黃而不澤; 

視其心下隆起一包，按之則沒，抬手則起。

六脈滑而無力，舌苔水滑。

辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，故而成痞。

氣聚不達則心下隆起，然按之無物，但氣痞耳，故按之則消。

為疏生姜瀉心湯加茯苓，連服八劑，痞消包平而愈。

（劉渡舟醫案）

【藥物組成】

甘草(炙) 四兩 黃芩三兩 干姜三兩 半夏（洗）半升 大棗（擘）十二枚 黃連一兩

【煎服法】

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【適應證】

心下痞硬而滿，腹中雷鳴，下利頻作，水谷不化，干嘔心煩不得安。

【原文】

第158 條。

【方義】

本方即半夏瀉心湯減人參，加重甘草之劑量而成。

方以甘草命名，義在緩客氣之逆，益中州之虛; 

佐以大棗之甘，則扶虛之力為大;

半夏辛降，和胃消痞; 

芩連清其客熱，干姜溫其里寒。務使中氣健運，寒熱消散，胃氣不痞，客氣不逆則愈。

【選注】

尤在涇:“傷寒中風者，成氏所謂傷寒或中風者是也。

邪盛于表而反下之，為下利谷不化，腹中雷鳴，為心下痞硬而滿，為干嘔心煩不得安，是表邪內陷心間，而復上攻下注，非中氣空虛，何致邪氣淫溢至此哉?

醫以為結熱未去，而復下之，是已虛而益虛也。

虛則氣不得化，邪愈上逆，而痞硬有加矣。

故與瀉心消痞，加甘草以益中氣。”

《醫宗金鑒》:“方以甘草命名者，取和緩之意也。

用甘草、大棗之甘，補中之虛，緩中之急;

半夏之辛，降逆止嘔; 

芩連之寒，瀉陽陷之痞熱;

干姜之熱，散陰瀉痞除煩，凝之痞寒，緩中降逆，寒熱并用也。”

【按語】

本方由于反復誤下，脾胃氣虛較重，成痞利俱甚的心下痞證。

但本方卻無人參，與半夏瀉心湯相比較，只是增加了一兩甘草，卻少了三兩人參。

按林億所云此方無人參，乃脫落之過，故本方當有人參為是。

半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯均為治療心下痞的方劑，皆以脾胃升降失常，寒熱錯雜而出現的心下痞滿與嘔利等證為主。

三方藥物相仿，治療略同，但同中有異。

其中辛開苦降甘調而各有偏重。

如半夏瀉心湯證以心下痞兼嘔為主;

生姜瀉心湯證則以心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴與下利為主; 

甘草瀉心湯證則以痞利俱甚，谷氣不化，客氣上逆，干嘔心煩不得安為主。

臨床應細心體察每方的特點，而選擇運用。

【方歌】

甘草瀉心用芩連，干姜半夏參棗全;

心下痞硬下利甚，更治狐惑心熱煩。

【醫案選錄】

鄭某，女，32歲。

其證上則口腔經常糜爛作痛，而不易愈合; 

下則前陰黏膜潰破，既痛且癢; 

中則心下痞滿，飲食乏味。

切其脈弦而無力，舌有薄白之苔，頰

部黏膜潰爛成瘡。

問其小便尚稱正常，唯大便每日兩次而成形，辨為脾虛不運，升降失常，氣痞于中，而又挾有?毒之害。治宜健脾調中，兼解蟲毒。

處方:

炙甘草12克，黃芩9克，

人參9克，干姜9克，

黃連6克，半夏10克，大棗7枚。

此方共服十數劑，而諸癥逐漸得瘳。

（劉渡舟醫案）

【藥物組成】

旋覆花三兩 人參三兩 生姜（切）五兩 代赭一兩 甘草（炙） 三兩 半夏(洗)半升 大棗（擘）十二枚

【煎服法】

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【適應證】

胃虛而肝氣挾痰飲以上逆，故心下痞硬，噫氣不除，甚至嘔吐痰涎，頭目眩暈，舌質淡，苔白滑，脈來弦。

【原文】

第161條。

【方義】

旋覆花疏肝利肺，除水下氣; 

代赭石質重下沉，鎮肝降逆; 

更以半夏、生姜溫化痰飲，消痞散結; 

人參、炙甘草、大棗補中益氣，以照顧中土之虛。

【選注】

羅天益:“汗吐下解后，邪雖去而胃氣已虧矣。

胃氣既虧，三焦因之失職，清無所歸而不升，濁無所納而不降，是以邪氣留滯，伏飲為逆，故心下痞硬，噫氣不除也。

方中以人參、甘草養正補虛，生姜、大棗和脾養胃，所以安定中州者至矣; 

更以代赭石之重，斂浮鎮逆；

旋覆花之辛，用以宣氣滌飲，佐人參以歸氣于下，佐半夏以蠲飲于上。

濁降則痞硬可消，清升則噫氣可除矣。

觀仲景治少陰水氣上凌，用真武湯鎮之;

治下焦滑脫不守，用赤石脂禹余糧湯固之。

此胃虛氣失升降，復用此法理之，則胸中轉否為泰。其為歸元固下之法，各極其妙如此。”

【按語】

本方原文中有“噫氣不除”一證，考其意義有三：

一則噫氣不除，持續不斷，頻頻發作; 

二則心下痞硬，不因噫氣而減; 

三則或已服生姜瀉心湯，而噫氣與心下

痞硬不除。

因本證為中虛有飲，雖與生姜瀉心湯證同，但土虛木乘，肝氣上逆，故噫氣不除乃是本證的特點。

且噫氣不除，重于干噫食臭，而無腹中雷鳴下利等證，故既要補虛和胃化飲，更須要降逆平肝，方能獲效。

方用旋覆花三兩、代赭石一兩、生姜五兩，三藥之劑量比例有一定的治療意義，切不得任意改動。

本方用于治療雜病的呃逆、嘔吐，反胃等證，凡符合本病情的也同樣有效。

有人在臨床用治美尼爾氏綜合征的嘔吐，據說效果很好。

【方歌】

旋覆代赭痞在中，噫氣不除飲氣沖;

參草姜棗半夏子，赭輕姜重方奏功。

【醫案選錄】

魏生診治一婦女，噫氣頻作而心下痞悶，脈來弦潰，按之無力。

辨為脾虛肝逆，痰氣上攻之證。

為疏: 

旋覆花9克，黨參9克，

半夏9克，生姜3片，代赭石30克，

炙甘草9克，大棗3枚。

令服三劑，然效果不顯，乃請余會診。

診畢，視方辨證無誤，乃將生姜劑量增至15克，代赭石則減至6克，囑再服三劑，而病競大減。

魏生不解其故。余曰：仲景此方的劑量原來如此。

因飲與氣搏于心下，非重用生姜不能開散。

代赭能鎮肝逆，使氣下降，但用至30克則直驅下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之宿則無功，故減其劑量則獲效。

可見經方之藥量亦不可不講究也。魏生稱謝。

（劉渡舟醫案）