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受傷2周以上的陳舊性肱尺關節脫位或半脫位的治療非常困難。美國明尼蘇達州的Neal C. Chen教授通過分析現有的文獻資料對該類型損傷進行概括總結并提出相應的治療原則，其研究結果發表在2014年8月的JBJS上，現全文翻譯如下。 要點 一、創傷性肘關節不穩存在多種類型有利于幫助醫生認知哪些組織結構受損 二、受傷2周后出現的持續性脫位或半脫位的患者運動功能恢復不佳而且更容易出現不良并發癥 三、治療的主要目的是重建肱尺關節穩定恢復肘關節運動功能 四、軟組織的攣縮及疤痕、關節對位不良、骨折畸形愈合、關節軟骨面的損傷和尺神經的病變均會造成肘關節的運動受限和疼痛 五、生物力學和臨床研究支持使用橈骨頭置換和/或尺骨冠突重建術來治療骨質缺損的患者 對于受傷2周以上合并肱尺關節脫位或半脫位的肘部骨折，無論初次治療還是進行返修手術都是困難。我們對這種損傷的認識來自于病例報道、專家意見以及其他一些大宗的創傷性肘關節不穩及其并發癥的研究報道，異位骨化、肘關節僵硬、尺神經病變等是創傷性肘關節不穩的并發癥。本文主要是通過現有的文獻資料對該類型損傷進行概括總結并提出相應的治療原則。 原始損傷 無論受傷時間長短，都必需了解原始的損傷類型，從而識別損傷的部位和潛在的風險。急性創傷性肘關節不穩的主要為下述6種類型（表1）。 表1 造成肱尺關節脫位的損傷類型
橈骨頸骨折或橈骨頭脫位 橈骨頭骨折或橈骨頸骨折時外側副韌帶會同時存在損傷，而內側副韌帶也有可能受損，而尺骨冠突和前側關節囊則不會損傷。 肘關節恐怖三聯癥 肘關節恐怖三聯癥即肘關節后脫位合并尺骨冠突、橈骨頭骨折，同時存在外側副韌帶的損傷。尺骨冠突骨折可能為冠突尖的橫行骨折，也有可能為涉及冠突前外側部的骨折（圖1）。 內翻后內側旋轉不穩 尺骨冠突前內側骨折同時伴有外側副韌帶的損傷或尺骨鷹嘴骨折，從而造成肘關節內翻使出現半脫位（圖2）。 尺骨鷹嘴骨折并肘關節前脫位 尺骨近端骨合并前臂向前脫位至肱骨遠端前方，而上尺橈關節無脫位。尺骨冠突通常在基底部發生骨折（圖3）。 尺骨鷹嘴骨折合并肘關節后脫位 尺骨鷹嘴骨折合并前臂向后脫位。和尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位相似，尺骨冠突在基底部骨折（圖4）。尺骨鷹嘴骨折合并脫位常常被誤認為是Monteggia骨折或Monteggia骨折的變異。而Monteggia骨折的真正定義是指尺骨骨折合并上尺橈關節脫位，而大多數的尺骨鷹嘴骨折并脫位時上尺橈關節關系是完整的。 肱骨小頭或肱骨滑車骨折并脫位 肱骨小頭部位的骨折無論是否延伸至肱骨滑車，以及是否合并肱骨滑車骨折都會伴有關節囊韌帶結構的損傷，從而導致肱尺關節不穩（圖5）。 對于受傷類型的理解可以幫助醫生了解哪些結構可能受損。有時，既往的手術治療可能只處理修復了部分損傷結構而不是所有損傷結構。
圖1 正側位X線顯示肘關節恐怖三聯癥，橈骨頭骨折、關節間隙增寬、尺骨冠突邊緣骨折
圖2 內翻后內側旋轉不穩患者的CT三維重建后的肘關節正側位影像，尺骨冠突前內側骨折，橈骨頭完整。
圖3 尺骨鷹嘴骨折并肘關節前脫位的正側位X線。尺骨鷹嘴骨折，尺橈骨相對于肱骨遠端向前半脫位
圖4 尺骨鷹嘴骨折并肘關節后脫位的側位X線及CT三維重建影像。尺骨近端粉碎性骨折，尺橈骨近端相對肱骨遠端向后脫位。
圖5 肱骨小頭肱骨滑車骨折合并肘關節脫位
圖6 A B C，O’Driscoll尺骨冠突骨折分型 6A：1型 尺骨冠突尖橫行骨折6B： 2型 尺骨冠突前內側骨折 6C：3型 尺骨冠突基底部骨折 明確肘關節不穩定的類型 X線片上或/和CT片上的尺骨冠突骨折塊及其形態是確定創傷性肘關節不穩的最重要因素。有人提出尺骨冠突骨折的分型為三種：1型，冠突尖橫行骨折；2型，尺骨冠突前內側骨折；3型，尺骨冠突基底部骨折（見圖6）。Adams等人發現發生肘關節恐怖三聯癥時還存在另外一種尺骨冠突骨折類型，斜型前外側骨折。Doomberg和Ring研究證實尺骨冠突骨折的形態與骨折不穩定類型有密切聯系。1型骨折多易發生于肘關節恐怖三聯癥。2型骨折時預示肘關節內翻后內側旋轉不穩定，3型損傷則和尺骨鷹嘴骨折并肘關節脫位密切相關。 整體療效 受傷超過2周的肘部骨折合并陳舊性肱尺關節半脫位或脫位非常少見。極少的一些回顧性病例報道其療效結果肘部活動范圍和肘關節評分方面并不一致。在閱讀文獻時需注意以下幾點，非常關鍵：（1）現有的文獻報道其病例跨度超過30年，其治療方法也在不斷發展。（2）文獻報道中的病例骨折性質并不一致。（3）很多情況下患者需要進行返修手術治療。（4）文獻發表時間不同，功能療效評估方法也一直都在變化（表2）。 表2 肘關節骨折合并陳舊性半脫位或脫位的治療結果
在上述7個病例報道中，隨訪的平均時間從1.5年至5年不等，納入的患者從5例到21例。多數患者曾進行過手術治療。肘關節的平均伸直范圍為22°至35°，平均屈曲范圍為111°至129°，平均旋后為43°至76°，平均旋前為57°至76°。醫師評估的Mayo肘關節功能評分（MEPS）平均為64至84，可被認定為療效可或好。有2例病例報道采用患者自我評估的DASH評分，分別為15和23。所有的研究均發現大多數的患者在后續X線片上存在輕度的創傷性關節炎表現。 文獻中提供了一些內容用于了解這些臨床結果。年齡、肘關節活動度、疼痛是MEPS、Broberg-Morrey評分、美國肩肘外科醫師評分（ASES）的主要預測因素。既往手術次數、肘關節活動度、疼痛、尺神經病變則和DASH評分密切相關。目前還沒有證據顯示在不同骨折類型之間療效存在顯著差異。 影響療效的因素 受傷到治療的時間 從最初受傷到接受最終治療的時間間隔長短會明顯影響臨床療效。Papandea等人使用手術方法治療21例涉及尺骨冠突的陳舊性肘關節骨折-脫位，有13例患者（62%）獲得了滿意療效，MEPS評分大于74。這13例患者中只有1例患者是在初始受傷超過7周后接受的重建手術治療。S?rensen和S?jbjerg同樣發現那些在受傷后小于6周內接受治療的患者MEPS評分顯著提高。 縮短延遲等待時間也會明顯影響療效。Lindenhovius等人對比研究受傷時間兩周內和兩周以上接受治療的肘關節恐怖三聯癥患者，兩周內接受治療的患者的肘關節屈伸活動度明顯優于超過兩周才接受治療的患者。 根據上述證據，我們認為受傷兩周內為急性期，受傷兩周或兩周以上則為非急性期。我們建議對于急性損傷應在5天內進行手術，2周內進行手術都會比較理想，但是，根據我們的經驗，在處理這些損傷時出現延遲手術通常情有可原。如果不能在兩周內完成最終的治療，則應盡可能的完成關節復位，并使用外支架或交叉克氏針固定臨時固定肱尺關節。 肘關節不穩定類型 急性單純不穩定 大多數的肘關節脫位不會合并骨折，但是通常在肱骨髁上部位的肘關節內外側韌帶復合體屈肌總腱和伸肌腱會受到不同程度的損傷。大部分的單純急性肘關節脫位復位后可以獲得穩定，韌帶損傷獲得修復，功能恢復良好，肘關節可以主動屈伸。該治療觀點被成功的運用于合并骨折的急性創傷性肘關節不穩，其理念為肘關節脫位復位后，韌帶能夠獲得修復。例如：在肘關節恐怖三聯癥中，需要修復外側韌帶復合體以維持肘關節復位，但是內側韌帶損傷則通常不需要進行修復。對于手法復位后或手術治療后存在肱尺關節假性半脫位或輕度半脫位的患者，通過進行主動肘關節屈伸練習可以獲得穩定的肘關節，但是需注意在4周內應避免內翻應力。 長期的不穩定 同心復位和早期運動的治療理念同樣適用于受傷超過2周的肱尺關節半脫位或脫位（非急性期簡單不穩定）患者。即使是受傷數月后，在不使用肌腱移植修復重建的情況下仍足以維持肘關節同心性穩定。Mahaisavariya等人使用切開復位交叉克氏針固定2至3周治療該類患者共72例，術中不修復或重建韌帶，在術后平均48個月時的平均屈曲弧度為82°，平均屈曲攣縮畸形為40°。Jupiter和Ring報告了5例被漏診的肘關節簡單脫位的患者，使用切開復位、鉸鏈式外固定架固定，將外側韌帶起點重新固定在肱骨外上髁。在術后平均38個月時，肘關節穩定，平均屈曲弧度為123°，平均屈曲攣縮為13°。 以往，受傷少于4個月的肘關節脫位會在麻醉下進行手法復位并石膏固定。對于陳舊性脫位，治療方法還包括部分肘關節骨質切除術、筋膜成形術和切開復位肱三頭肌延長術。這些治療方法通常可以改善肘關節屈伸活動度，但仍會遺留屈曲攣縮。上述所有病例報道中有一個重要的發現，那就是陳舊性關節脫位的關節間隙被增生的組織填充而必需去除才能復位關節。 復發性肘關節脫位通常是由于肘關節外側韌帶復合體未能在肱骨外上髁上愈合而導致，被歸為外側旋轉不穩，需要重新縫合或重建外側韌帶復合體。一些學者使用肌腱移植重建韌帶來處理創傷后的肘關節持續性半脫位或脫位。Papandrea在他的21例病例研究中對5例患者修復重建了肘關節外側韌帶復合體。Ring治療的13例患者中也有2例患者修復重建了外側韌帶復合體，但是肌腱移植重建的適應癥和優勢并不明確。Malone等人在行異位骨化去除手術時由于存在內側韌帶不穩而修復重建肘關節內側韌帶以避免進行外支架固定。 合并癥 少于兩周的脫位或半脫位會導致肘部軟組織結構出現改變，僅僅通過修復重建橈骨頭或尺骨冠突骨折等骨性結構往往不足以恢復維持肘關節的對位。根據現有的文獻研究，使用交叉克氏針固定或外支架固定臨時固定可以幫助維持關節對位。 目前，那種方式的輔助固定方法是最佳的臨時穩定尚未達成共識。鉸鏈式外固定架可以維持肘關節復位，利于軟組織在肱骨髁上愈合和骨折或植骨的愈合，但是該裝置很難操作。使用靜態的外固定3至4周也足以維持關節穩定，但是任何一種外固定架都不便于穿衣，同事存在不良并發癥，如：釘道感染、螺釘斷裂、橈神經損傷。 使用石膏或外固定架固定肘關節，尤其是當肱骨和尺骨之間存在較大間隙的情況下。使用交叉克氏針固定肘關節3至4周可以很好的維持復位，但是需要使用上肢石膏固定保護克氏針，同時也存在感染性關節炎和克氏針斷裂的風險。臨時性的橋接鋼板固定也曾被成功的用于維持關節穩定。 攣縮和僵硬 對于肱尺關節關系得到恢復后的創傷，骨當性結構修復愈合之后，通過切開或關節鏡下松解可以提高肘關節的活動度。在很多病例報道中異位骨化切除手術可以取得成功。放療被認為是異位骨化切除術的一種輔助方法，然而，對于急性骨折，使用放療預防異位骨化會增加骨折不愈合的發生率。S?rensen和S?jbjerg使用口服三周消炎痛預防異位骨化，但是，別人的的研究并未使用其他的預防藥物。我們在治療陳舊性肘關節半脫位或脫位時，進行異位骨化切除手術時并不使用預防異位骨化的治療。 對于肘關節半脫位或脫位這類的損傷，攣縮、異位骨化、肘關節不穩定可能同時存在。需要注意這些因素會阻擋肱尺關節復位。而且，切除異位骨化或行攣縮松解手術可能潛在的導致后期出現肘關節不穩。 關節損傷 幾乎所有的創傷性陳舊性肘關節半脫位或脫位的患者都會出現創傷性關節炎。但是影像學表現和臨床癥狀并不一定相符。而且，不同的骨科醫生使用Broberg-Morrey方法評估肘部關節炎的一致性也不理想。 一般情況下，大多數的健康并活躍的患者在進行肘部手術之后可以耐受軟骨損傷。如果該類患者存在完全的關節面缺損，則可以使用關節置換手術進行處理，但是部分患者會殘留肘部疼痛和不穩。對于一些關節軟骨損傷和嚴重關節炎的患者也可以使用全肘關節置換手術進行治療。 尺神經病變 尺神經病變可以對肘部骨折術后造成負面影響。Mckee等人翻修治療20例失敗的肘關節時同時進行尺神經松解手術。在術前，有10例患者存在McGowan III級的尺神經改變（一個或多個內在肌癱瘓），在進行了肘部翻修手術并尺神經松解手術之后，10例中有7例患者提高到I級（無明顯的肌力下降），另外3例則恢復至II級（肌力減弱但不是癱瘓）。 Antuna等人同樣認為尺神經病變會影響肱尺關節置換手術治療原發性骨性關節炎的療效。在隨訪到的45例患者（46例肘關節）中，13例患者術后存在尺神經癥狀，其中6例患者在術前并無尺神經癥狀。作者建議在術前如果肘關節屈曲°＜100°時應行尺神經減壓手術。但是對于該方法的觀點并不一致，同時，也不清楚是否適用于創傷患者。在治療陳舊性肱尺關節半脫位或脫位的患者時，無論肘關節攣縮程度如何，我們通常進行尺神經松解和轉移手術。 骨量不足 陳舊性肘關節半脫位和脫位通常存在橈骨頭和尺骨冠突骨量不足，移位的肱骨滑車和肱骨小頭壓迫軟骨導致橈骨頭和尺骨冠突軟骨和骨質的磨損。 橈骨頭 有證據顯示所有的肘關節脫位都存在肘關節內側韌帶和外側韌帶的部分損傷。但出現肘關節陳舊性半脫位或脫位時，可以認為韌帶組織存在一定程度的損傷。Morrey等人認為當內側韌帶不足以維持肘關節穩定時，橈骨頭則可幫助維持肘關節穩定。因此，為了維持肘關節外翻穩定性則應進行保留橈骨頭或進行橈骨頭置換手術，以促進肘關節內側韌帶或其他軟組織結構在正常的長度上得到修復。 在骨折愈合之后，根據橈骨頭或橈骨頸骨折粉碎情況進行修復或關節置換手術。兩部分的橈骨頭或橈骨頸骨折時可以進行修復重建的，但是如果存在骨折不愈合或畸形愈合肘關節不穩定的時候則應進行橈骨頭假體置換。 生物力學實驗研究表明，單極假體比雙極橈骨頭假體更穩定。一些病例報道顯示使用單極或雙極假體均可取得中長期的理想療效。雙極假體設計會導致晚期出現骨溶解，而單極假體則會出現一些肱骨小頭的改變和橈骨頸部位的放射透亮影。 尺骨冠突 有人進行生物力學實驗試圖模擬尺骨冠突損傷的影響。Closkey等人報道，當＞50%的尺骨冠突被切除之后，和對照組相比，在100N的負荷下尺骨相對肱骨明顯向后移位。我們對于肘關節不穩定的認識在不斷發展，旋轉應力的影響也被考慮應用于生物力學模型。Schneeberger等人發現去除橈骨頭、外側尺側韌帶和30%的尺骨冠突以后，在后外旋負荷的作用下并不足以造成肱尺關節脫位。通過橈骨頭置換和外側尺側副韌帶修復可以恢復肘關節穩定。但是當去除50%的尺骨冠突以后，則需要進行橈骨頭置換、外側尺側副韌帶修復和重建尺骨冠突來恢復肘關節穩定。Pollock等人研究發現如果尺骨冠突前內側骨塊＞5mm，將肘關節外側韌帶修復重建至肱骨外髁并不能恢復肘關節穩定。 為了修復尺骨冠突，有多種方式的植骨方法被報道，包括：去除的橈骨頭、髂嵴、尺骨鷹嘴尖、同種異體骨。在進行尺骨冠突重建手術的同時，需要進行其他的手術，包括：鉸鏈式肘關節外固定、橈骨頭切除或置換，韌帶修復或重建等。Papandrea等人報道了4例尺骨冠突重建手術，其中2例使用橈骨頭移植，1例患者使用異體橈骨頭、1例患者使用尺骨鷹嘴移植，。在術后平均5年的隨訪時，平均MEPS評分為45（范圍35-65）。2例患者由于移植骨被吸收而手術失敗。 Riet等人報道了6例尺骨冠突移植修復重建的病例，平均隨訪54個月，按照MEPS評分顯示1例患者療效為優，1例為良，2例可，2例差。5例患者的移植骨與尺骨融合在一起，有1例則被吸收。Ring等人使用異體橈骨頭移植治療8例患者，平均MEPS評分為83（范圍65-100）。4例患者為肘關節恐怖三聯癥，術后療效優良，而另外4例患者尺骨鷹嘴骨折并肘關節后脫位的患者的療效則為1良3差，這意味著尺骨冠突重建的結果可能和原始肘關節不穩定的類型和尺骨冠突缺損的大小有一定關系。 治療方法 雖然導致肘關節陳舊性脫位或半脫位的損傷類型存在很大差別，但是可以按照圖7所示的方法選擇進行治療。術前需要詳細了損傷機制、包括植入物在內的既往手術情況、尺神經的位置以及當前的癥狀。仔細評估影像學結果，包括X光片和壓制金屬影后的CT及三維重建。既往手術中置入的內固定物可能需要去除。
圖7 陳舊性肘關節骨折并半脫位或脫位的治療流程。需要考慮最初受傷時橈骨頭、尺骨冠突的骨折情況以及受傷的時間間隔 ORIF=切開復位內固定 手術醫生需要做好準備去除橈骨頭植入物（假體），并了解其是骨水泥型還是壓配型，以及假體骨床是否疏松。如果尺骨冠突也已進行固定，則需要準備合適的螺釘和內固定去除器械。標明異位骨化的位置。手術切口應結合之前的切口并適應之前存在的血管蒂皮瓣。辨認識別尺神經并在術中全程給予保護，通常需要將其轉移至皮下。術中使用神經刺激器對于該類患者會有幫助作用。雖然理想的方法是顯露的時候保留韌帶在骨上的附著點，但是術中通常需要通過韌帶間隙顯露肱骨髁上的韌帶附著點和完成手術顯露。如果存在肘關節攣縮，則需要從肱骨上牽開關節囊或進行關節囊松解來復位肘關節。 一旦確認進入關節，由于長期的脫位，在關節軟骨表面會覆蓋一層增生組織，需要去除以確認原先的自身軟骨。完成肱尺關節復位以后，在進行骨質結構的處理。如果橈骨頭無法修復重建，則需去除橈骨頭進行假體置換，必要的時候可以用去除的橈骨頭修復重建尺骨冠突。準備橈骨頸，如果存在之前手術的橈骨頭假體，通常需要去除假體，以利于顯露尺骨冠突和肘關節前側結構，之后再重新進行置換。如果需要進行尺骨冠突的修復重建，可以使用橈骨頭進行重建，萬一橈骨頭骨質不足的時候也可以使用髂嵴、尺骨鷹嘴、異體骨進行植骨重建。 使用鉸鏈式外固定架的時候要在肱骨遠端橫行鉆入克氏針。然后修復重建肘關節韌帶組織。復位肘關節，如果需要，可以使用穿過肱骨和尺骨的橫行克氏針進行輔助復位。此時，應努力在適當的軟組織張力情況下修復所有的韌帶組織。放置連接鉸鏈式外固定或靜態外固定架。如果擔心放置外固定架后仍存在肘關節不穩，可以使用克氏針交叉固定肱骨和尺骨并留置3至4個星期。 未來的研究方向 未來的研究需要收集多中心的研究數據并重點關注一下幾個具體問題：（1）靜態外固定或動態外固定固定哪個更有優勢？（2）使用肌腱移植是否真的有意義？（3）哪種尺骨冠突重建方法最好？此外，新的治療技術正在不斷發展，在未來處理肘關節陳舊性脫位或半脫位時可能會產生一定影響，但需要進一步的評估。 |
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來自： 梁善校 > 《Orthopedics》
