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上海市第九人民醫院龔偉華教授，將在好醫術案例課堂為大家分享肘關節骨折脫位的診治策略，課程內容圍繞肘關節骨折脫位的臨床真實病例，逐步講解肘關節骨折脫位系列損傷的診斷、手術方式選擇、修復策略、術中穩定性判斷及術后處理等內容。 今天早讀我們就將案例課第四期的課程筆記分享給大家，趕緊看起來！ 初步診斷：肘關節后脫位、冠狀突骨折、肱骨外上髁撕脫骨折。
入院后拍片檢查：正位&側位 
急診復位后X線片 問題：遇到這種骨折，究竟需要如何進行診治？我們將帶著以下幾個問題，進行探討：
診斷？ 輔助檢查？ 手術？保守？ 切口？ 修復次序？如何固定？ 內側副韌帶是否損傷？需要處理？ 外架是否需要？ 術中穩定性判斷 術后處理
從CT上可以看出是一個很明確的一個冠狀突的尖的骨折，伴肱骨外上髁的撕脫骨折從磁共振上可以明顯地表露出來：他前方的關節囊是一個明顯的撕裂?？梢钥吹揭粋€明顯的高信號區。還有一個比較特征性的改變：好像橈骨小頭的前方有個撞擊，肱骨小頭的后方，有一個高信號區，也有個撞擊。是不是我們說的對吻傷？就是Osborne-cotterill損傷？
這張磁共振也是同樣提示了：橈骨小頭和肱骨小頭的后方一個高信號區。是不是我們說的Osborne-cotterill損傷？我們帶著這個問題我們先復習一下文獻：從我們大的診斷來說，肘關節脫位我們分成兩大類：一個是單純的肘關節脫位；一個是復雜的肘關節脫位。 
一開始接觸肘關節的時候，我也覺得肘關節創傷很復雜。后來是看了這篇文獻以后，才對整個肘關節的骨折脫位，有一個大致的印象。這是2002年的一篇文章，非常有名。如果大家立志于搞肘關節，建議先從讀這篇文章開始。
Fracture-dislocation of the elbow David Ring, MD, Jesse B, Jupiter, MD dislocation & disruption 外翻后外側旋轉不穩定VPLRI----真正的肘關節脫位---預后較差
軟組織損傷為主，骨損傷較小,關節內骨折為主 肘關節后脫位，橈骨小頭骨折，or三聯征
骨性結構破壞為主，軟組織較輕 前脫位（經鷹嘴骨折脫位） 后脫位（孟氏骨折）
伸直——軸向剪切 外翻 旋后 - 后脫位伴橈骨頭骨折：Mason-Johnston Ⅳ型
- 后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折：恐怖三聯征 “（Terrible Triad of the Elbow”Hotchkiss 1996）
- 或者伴肱骨小頭骨折 對吻征 Osborne-cotterill損傷
- 橈骨小頭骨折或肱骨小頭骨折 Mason IV （Johnston）
尺骨冠突，橈骨頭向后軸向移位撞擊于肱骨關節面 關節周圍軟組織破裂撕脫從外側副韌帶開始，至內側副韌帶結束 在橈骨頭，冠突骨折的同時常伴有自外尺側副韌帶（LUCL)至前后關節囊，甚至內側副韌帶前束（AMCL)的撕裂 有時還伴有鷹嘴或尺骨近端骨折，前臂骨間膜撕裂，橈骨遠端骨折和下尺橈關節分離等 (Essex-Lopresti損傷)
O'Driscoll SW,Jupiter JB,King GJ, et al. The unstable elbow JBone Joint Surg AM.2000:82-724 這類病人在臨床上發病不是非常常見，它是由2002年Odriscoll第一次提出的1 外側韌帶復合體撕脫（外上髁撕脫） 2 尺骨冠狀突內側面與肱骨滑車面發生撞擊 - 冠狀突骨折（前內側基底，倒三角垂直型，劈裂或壓縮）
特點：
主要累及冠狀突尖和高聳結節之間的部分--冠狀突前內側面O’Driscoll Type 2 如累計高聳結節—AMCL止點損傷Hoppes CW，Bahr RJ，Potter BK Coronoid process fracture［J］． Orthop Sports Phys Ther，2011，41（7）：32． 累及LUCL時，肘關節也可發生向后外側旋轉半脫位，易被誤診為VPLRI
VPMRI損傷中，冠突也不都是劈裂骨折，也有可能是壓縮骨折
不是所有的內翻后內側旋轉不穩定都伴有LUCL 的損傷
經鷹嘴骨折前脫位 - 肘后方直接暴力—滑車軌跡粉碎—肱尺關節破壞—肘關節中心性半脫位
經鷹嘴骨折脫位
- 肘關節間接旋轉暴力—屈曲前臂外旋—冠突，小頭骨折—尺骨骨折向后成角
復雜肘關節骨折脫位對應冠突分型 1、外翻后外側旋轉不穩定VPLRI----真正的肘關節脫位---預后較差 2 內翻后內側旋轉不穩定VPMRI（2002 Odriscoll） 3 經鷹嘴骨折脫位----肱尺關節穩定性可--預后較好 骨性結構破壞為主，軟組織較輕 前脫位（經鷹嘴骨折脫位） 后脫位（孟氏骨折）
受傷體位決定損傷類型 - 尺骨內旋損傷----AMCL損傷（Fitzpatrick等）
- 肘關節屈曲 -15°--30°：冠突尖骨折伴肘關節后脫位
- 肘關節屈曲60°：中部的尺骨滑車溝骨折和肘關節前脫位
三聯癥（外翻-后外側旋轉不穩定） VS 內翻-后內側旋轉不穩定
- 階段 2，LUCL斷裂 前、后關節囊破裂,（棲息位，屈曲復位）coronoid is perched under the trochlea
這個病人就是一個肘關節的后脫位伴有冠狀突骨折，加上肱骨外上髁的一個撕脫骨折。對這類病人我們能否保守治療？②橈骨頭骨折塊較?。ǎ?5%）或無移位且不影響前臂旋轉③肘關節獲得了充分穩定，可在傷后2-3W內開始活動這個病人肘關節是非常不穩的，同時又伴有冠狀突，和外上髁的撕脫骨折。就這種病人我們還是要求，對他進行手術治療。對這個病人治療的重點和難點，就是尺骨冠狀突 我們應該如何處理，下面我們先大概的復習一下尺骨冠狀突的解剖。- 突兀的結構：58%的前內側面未受到尺骨近端干骺端的支持
- 前內側的突起—尺骨冠狀突內突出7mm，前內側關節面
- 當肘關節的主動運動不會造成半脫位或者脫位時可考慮進行非手術治療
- 除此之外，均應選擇手術治療，來重建尺骨滑車切跡的穩定，復位肘關節和促進側副韌帶愈合。
- 內側副韌帶前束止于冠狀突非關節面的高聳結節，離尖部18mm
- 既往認為Ⅰ型和部分Ⅱ型骨折是由于肌肉和關節囊牽拉而引起的撕脫骨折，最近的生物力學試驗否定了這種觀點（冠狀突尖是一完全處于關節腔內的結構）
O’Driscoll Ⅰ型和部分Ⅱ型骨折，力學影響遠大于解剖影響 肘關節不穩定地特有體征，提示肘關節不穩 (Ring D, Jupiter JB. 2000;15:147–154) 很少單純發生--肘關節不穩的標志--肘關節的復合損傷 發現伴有尺骨冠突骨折，無論有無關節后脫位，都應考慮到肘關節不穩定 信號骨折，提示前關節囊損傷 盡管Ⅰ型解剖力學上影響不大，但提示一定存在剪切暴力，提示前方軟組織嚴重受損 重建前方關節囊的穩定更重要
一般來說我們一講到恐怖三聯征，一講到外翻后外側旋轉損傷。大家一定想到從外側切口暴露。
但是對這個病人來說，個人認為相對比較困難。因為他橈骨小頭沒有明顯的骨折，可能不需要我們特別處理。相對來說有橈骨小頭阻擋，暴露比較有限，如果是外側切口暴露 冠狀突，相對來說只能進行一些骨塊的逆行固定。其次如果通過外側切口暴露冠狀突，就不能處理冠狀突內側的骨片。我們就想到了其他的暴露方法，可以通過前內側的切口暴露冠狀突。這個大家文獻已經看得非常多了，包括Hotchkiss的一個過頂入路，包括劈尺側屈肌的兩側頭，包括把旋前圓肌和屈曲肌整個翻起來，這個當然是用在經尺骨鷹嘴骨折脫位上面。
不管是Hotchkiss也好，還是尺骨兩側頭的切口也好，相對來說它的暴露范圍都是比較有限的。而且我們也可以看出，前內側切口對冠狀突暴露，不是直接的入口，相對來說對冠狀突的復位和固定，都比較困難。而且它剝離很多軟組織，包括它要暴露尺神經，都會造成軟組織損傷和尺神經損傷的可能。
但是冠狀突在整個的肘關節骨折脫位當中，它的固定占了一個非常重的分量。我們如何能夠找到一個直接暴露，直接固定的一個切口？我們首先想到了就是肘關節的前側入路
但是大家一想到肘關節前側入路，肯定想到前側入路非常復雜，有很多重要的血管神經，我們怎么能避開這些血管神經？翻看大量文獻，我們發現：文獻大部分都是從血管神經束和二頭肌肌腱這個間隙進去。也就是說把血管神經束朝一側拉開。我們能不能找到一個更加直接的入路，能夠暴露和固定冠狀突？在這方面我們醫院做了一番研究，這是我們9院的一番研究歷程。
1、肘前內側行皮膚切口； 2、切開深筋膜，顯露肱二頭肌腱膜，螺釘固定
基于這個理論，我們對這個病人進行一個冠狀突前側入路，一個復位內固定。下面是具體的操作流程：
把切口打開以后，白白的就是二頭肌腱腱膜 腱膜打開以后，下面就是血管神經束，把血管神經束分開、撐開，下面就是肱肌 肱肌給他劈開，我們就可以非常直觀的看到冠狀突骨折線和骨折。因為這塊骨折片比較小，所以我們把這塊骨折片拿了下來。我們就可以直接看到冠狀突的遠端的骨折線。接下來我們就要想到一個問題：就這么小一塊骨折片，我們到底怎么處理 是給他原位釘下去呢？還是通過其它的方法加強前方的穩定性？
這塊骨折片我們到底應該怎么處理？其實從下面這張圖上我們可以直觀的看出：這個一公分不到的骨片，其實可能更多的是包含軟骨結構。
我們知道軟骨釘上去，對我們整個的骨折影響都是有一點問題。所以我們手術當中沒有把這塊骨片給他釘回去，因為我們是個前側入路，可以非常直觀的通過一個錨釘植入以后，用縫合的方法把它前側的關節做一個非常有效的縫合?？梢灾亟ㄇ胺降能浗M織的穩定性，這個時候我們認為力學環境比它整個的骨性解剖，阻擋作用可能會更重要一點。另外一個治療的重點就是，外側副韌帶復合體的修復，如果外側副韌帶復合體沒有進行一個有效的修復，造成它的愈合困難或者愈合不佳的話，會造成外側副韌帶的復合體的松弛，容易造成慢性的旋后不穩。
對這個病人來說，修復外側副韌帶復合體損傷，相對比較容易。因為它不是止點的腱性的損傷，而是一個骨性的撕脫損傷，相對來說這種修復重建比較容易。骨科醫生得心應手，我們通過兩個錨釘就可以達到一個非常有效的固定。
- 懸臂實驗：前臂伸直，旋后，上臂墊高，手和前臂的重量可作為促使肘關節脫位的力量，在側位X線透視，如無半脫位，則穩定性已獲得恢復。
- 前臂中立位從20/30度到130度范圍屈伸活動，評估肘關節是否存在后側或后外側半脫位，如果存在則檢查橈骨頭，冠突的固定，加強縫合外側副韌帶。
Grant E,Garrigues,et al,J Bone Joint Surg Am,2011;93:1873-81所有的壓力試驗實際上都是受傷過程的重現， 慎用，而采用伸曲30-130穩定試驗優點：
缺點：
對手術技術要求較高：旋轉中心定位針的放置--定位針輕度偏移會明顯增加應力
- 全創傷修復--骨折的牢固固定和軟組織損傷修復---肘關節穩定—早期功能鍛煉
盡量手術恢復穩定，術后支具保護 術后隨訪
術后隨訪 - 冠突骨折及肱骨外上髁撕脫骨折都是信號骨折——修復前方和后外側的穩定性
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