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“辛涼解表”劑柴葛解肌湯的實質是解表和清里并用，適應證是三陽合病，所以應該屬于解表清里劑，不能叫“辛涼解表劑”。 01 《方劑學》中的柴葛解肌湯 柴葛解肌湯（《傷寒六書》） 組成：柴胡3g 干葛9g 甘草3g 黃芩6g 羌活3g 白芷3g 芍藥6g 桔梗3g （原著本方無用量） 用法：水二盅，加生姜三片，大棗二枚，槌法加石膏末一錢（3g），煎之熱服（現代用法：水煎溫服）。 功用：解肌清熱。 主治：外感風寒，郁而化熱證。 惡寒漸輕，身熱增盛，無汗頭痛，目疼鼻干，心煩不眠，咽干耳聾，眼眶痛，舌苔薄黃，脈浮微洪。 證治機理：本方所治證候太陽風寒未解，化熱入里。外感風寒，本應惡寒較甚，而此惡寒漸輕，身熱增盛者，為寒郁肌腠逐漸化熱所致。因表寒未解，故惡寒仍在，并見頭痛、無汗等癥。 陽明經脈起于鼻，經眼眶下行，少陽經脈行于耳后，經面頰到眶下，入里之熱初犯陽明、少陽，故目痛鼻干、眼眶痛、咽干、耳聾； 熱擾心神，則見心煩不眠；脈浮而微洪是外有表邪，里有熱邪之征。 此證乃太陽風寒未解，郁而化熱，漸次傳入陽明，波及少陽，故屬三陽合病。 治宜辛涼解肌，兼清里熱。 方解：方中葛根味辛性涼入陽明，外透肌熱，內清郁熱；柴胡味辛性寒入少陽，善于祛邪解表退熱。二藥相須，解肌清熱之力著，共用為君。 羌活、白芷助君藥辛散發表，并止諸痛；黃芩、石膏清泄里熱，俱為臣藥。 其中葛根配白芷、石膏，清透陽明之邪熱；柴胡配黃芩，透解少陽之郁熱；羌活發散太陽之風寒。如此配合，三陽兼治，治陽明為主。 桔梗宣暢肺氣以利祛邪外出；芍藥、大棗益陰養血，既防熱邪傷陰，又制疏散太過；生姜發散風寒，均為佐藥。甘草調和藥性，為使藥。 配伍特點：本方溫清相伍，三陽并舉，表里同治，重在疏泄透散。 辨證要點：本方為治療太陽風寒未解，入里化熱，初犯陽明或三陽合病之常用方。以發熱重，惡寒輕，頭痛，眼眶痛，鼻干，脈浮微洪為辨證要點。 使用注意：原書各藥均未著用量，但用法中注明石膏為一錢，表明入里之熱不甚，用量不宜過大，免大寒之性，有礙辛涼之品解肌疏散。 以上是《方劑學》中辛涼解表劑柴葛解肌湯的主要內容。 02 “辛涼解表劑”柴葛解肌湯 存在的概念問題 一. 本方是“辛涼解表劑”，但其功用卻是“解肌清熱”。“辛涼解表”和“解肌清熱”是等同的概念嗎？ 二. 《傷寒論》第16條說“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。”桂枝湯的功用是“解肌”，本方的功用也是“解肌清熱”，也就是說本方“解肌”的功用和桂枝湯是相同的。 那么，在桂枝湯功用的基礎上再加上“清熱”的功用，就等于本方的功用了？ 三. 在《方劑學》“辛涼解表劑”的概述中說：“辛涼解表劑，適用于風熱表證。”而本方的主治卻是“外感風寒，郁而化熱證”。“風熱表證”是什么？“風熱表證”就是“外感風寒，郁而化熱證”嗎？ 四. “證治機理”中說：“此證乃太陽風寒未解，郁而化熱，漸次傳入陽明，波及少陽，故屬三陽合病。治宜辛涼解肌，兼清里熱。” 那么，“三陽合病”等于“風熱表證”嗎？“辛涼解肌”是什么治法？治法“辛涼解肌，兼清里熱”和“解肌清熱”等于“辛涼解表”嗎？ 03 從臨床表現分析， 柴葛解肌湯證是表證兼里熱證， 不是所謂的“風熱表證”。 在《傷寒論》中，表證指的是太陽病，太陽病的提綱是“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”（第1條）。 太陽病的臨床表現有脈浮、頭項強痛、惡寒，其中惡寒是太陽病的特征性表現。 而惡寒的形成機理是寒邪束縛了衛氣，使衛氣不能溫分肉，所以表證的病因是寒邪。 因為寒邪具有收引、凝滯之性，才可能束縛衛氣，形成惡寒，其他的邪氣（濕邪除外）則不可能束縛衛氣，因而也就不可能形成惡寒，不可能形成表證。 《傷寒論》中的太陽病有兩個證型，一個是有汗的桂枝湯證，一個是無汗的麻黃湯證，但二者的共同前提和特征是惡寒（或惡風）。 因此，《傷寒論》常將惡寒作為太陽病的特征，也就是表證的特征。 如第164條：“傷寒，大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”因此，凡是有惡寒的，就是有表證。 表證可以單獨存在，如麻黃湯證、桂枝湯證就是單純的表證； 表證也可以兼有熱證，如大青龍湯證就是麻黃湯證沒有及時的解表，寒邪郁閉太甚而化熱，出現煩躁； 表證也可以兼少陽病，如柴胡桂枝湯證就是； 當然，表證也可以兼陽明病，就是太陽陽明合病或者太陽陽明并病；還可以兼陽明和少陽，那就是三陽合病。 三陽合病的本質還是表證兼里熱證。所以柴葛解肌湯所主治的證候，可以叫“三陽合病”，也可以叫“表寒里熱證”，但是不能叫“風熱表證”。 04 從藥物組成分析， 柴葛解肌湯的功用是“解表清里”， 不是所謂的“辛涼解表”。 柴葛解肌湯從組方分析，有解表的功用，但解表的功用是因為用了羌活和白芷，這兩味藥是辛溫的，不是辛涼的，所以不是“辛涼解表”； 方中的柴胡、葛根、黃芩是清熱的藥，并沒有解表的功用。 解表藥和清熱藥同用，叫“解表清里”，屬于表里同治的范圍，不能叫“辛涼解表”。 |
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