《張仲景方證化裁全解》之苓桂術甘湯拓講

回顧一下苓桂術甘湯，并做比較：
茯苓桂枝白術甘草湯：桂枝 3  茯苓 4  白術3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白術湯：干姜 4  茯苓 4  白術2    炙甘草2

來看君藥干姜的藥癥：
干姜 熱 辛
《神農》主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。
二者相較，本方將桂枝換成干姜，很顯然整個方子的“熱量”大大增加了，一定是對治比苓桂術甘湯更寒涼的水飲而去的。

我們來看條文怎么說。
16、腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。 （《金匱要略增補》）

腎著病，是由于寒濕侵襲腰部為病，也就是由于“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”。

條文說的很形象：“如坐水中”，“形如水狀”，“腰重如帶五千錢”。
五千枚銅錢纏敷腰間，可以想見腰部沉甸甸的狀態，說明這個寒濕留著很重，腰重不得自如活動，很受這個濕邪的限制。
主要會表現出腰冷痛且重，以及一系列太陰水飲盛的癥狀。
對治就用甘草干姜茯苓白術湯。
干姜，性熱味辛，能發散水濕，逐風濕痹，溫中，為君藥。
白術，性溫除滯，能治風寒濕痹，輔助干姜，祛除濕邪外出，亦能護胃氣不津液不足。
茯苓，性平甘淡，滲濕，利小便，除腰部的濕寒之邪。
甘草，性平甘滋，顧護胃氣。

此方與苓桂術甘湯相比，更偏于治療下焦的濕邪、寒邪，是個大家可以根據臨床情況靈活廣用的方子。

來看下一個。

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五味子 溫 辛酸甘滋微苦
《神農》益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精。
五味子，溫能除滯，辛發散，酸斂化，苦涌瀉，甘滋生津。
尤其對于痰飲，具有斂化作用。
它溫斂能治療咳逆上氣，尤其是對于慢性久病咳喘者，伴有虛勞，水盛津虧的。

來看條文：
34、青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。 （《金匱要略增補》）

本條說用攻表過汗或者攻下之后，津液大傷，而出現的一系列癥狀，“多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液傷了。
多唾，是有水飲不化。
口干的厲害還不欲飲。
也就表明，此時患者的狀態是，津液受傷的同時還存在著水飲。
津液匱乏，手足不得津液所養，要厥逆，出現手足的麻木痹阻。
胃氣不足了，水飲要上逆的，就會氣上沖咽喉，并且有時時頭暈。
“下流陰股”，就是寒飲在下焦不化，導致小便不利。
另外，傷了津液，小便也會少的。
還說了一句“其面翕熱如醉狀”，也就是那個顴紅如妝的樣子。
這個很重要，上焦陽氣被郁的表現，再重了，會亡陽和脫陽的。

用桂苓五味甘草湯，治療這個氣上沖的寒飲不化。

桂枝，溫散，降逆氣，表里分消上逆的邪氣。

五味子，酸斂，降逆，收攝水飲。

茯苓，專門攔截水飲上逆，化氣利小便。
甘草養胃固護津液。

本方可以簡稱為苓桂味甘湯，和苓桂棗甘湯、苓桂術甘湯，只是一味藥及藥量的區別。
茯苓桂枝白術甘草湯：桂枝 3  茯苓 4  白術 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大棗湯：桂枝 4  茯苓 8  大棗15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草湯：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

對比來看，此三者分別為：

苓桂術甘湯治以津虧水飲上逆，頭眩，身為振振搖者；
苓桂棗甘湯以治以津虧水飲上逆，臍下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘湯治以津虧水飲上逆，口燥，多唾，小便難者。

在苓桂味甘湯的基礎上，我們來看今天最后一個方劑。

先來看條文：
經過治療，上沖的逆氣緩解了，但是又開始咳嗽胸悶了，并且咳嗽的還挺厲害。

這是津液得以恢復了，水飲也相對多起來了，又開始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸滿了。

此時，主要問題就是里飲上逆。

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來看幾個藥癥：
桂枝 溫 辛甘滋
劉志杰：治傷寒中風。
《神農》上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸，利關節，補中益氣。久服通神輕身不
老。

干姜 熱 辛
《神農》主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤
良。久服去臭氣通神明。

干姜溫中散寒化飲，辛可發散，也能溫里，化里面的水飲。

如果表證明顯，可以用生姜，通常來說，生姜走表，干姜溫里，里飲盛的用干姜，表飲盛的用生姜。

細辛 大溫 辛
《神農》主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛，死肌。久服明目利九竅輕身長年。

去水飲濕痹，通利九竅關節。

這個藥有毒，直接研末服不能超過3克，會中毒死亡，所以古人說“細辛不過錢”。
但是入煎劑，高溫煎煮45分鐘以上，毒性就會消除，可以大量用。

桂苓五味甘草湯，去桂，加干姜、細辛。

用干姜和細辛，直接溫化寒飲而降逆。
去掉桂枝，一個是沖氣已經平定了，另一個是怕桂枝的解表作用牽制干姜和細辛的溫化降逆，方子主要就是針對里面的水飲去的。
今天就到這，我們下周二繼續。
感恩師父  感謝師兄師姐  謝謝大家。

（漢傳弟子許璇）