|
2017.12.22-23日廣東省中醫院舉辦“門脈高壓食管胃靜脈曲張內鏡下診療新進展”培訓班，邀請北京地壇醫院消化內科李坪教授，江西贛州市第五人民醫院消化內科梁斌教授進行ESVD手把手培訓，子敬（廣東省連州市人民醫院潘新智）利用工作之余，觀看網絡視頻回放學習并記錄下李坪教授演示第一例手術視頻部分內容，現整理成學習筆記，分享如下： 病例一：患者資料（略）：李坪教授邊操作邊講解操作要點如下： 第一針：針尖沒有懸在血管里，我們就不打藥，現在沒見到有血，說明沒扎中血管。現在病人呼吸動作有點大，可能是麻藥不夠，可以稍為麻得深一點。我們要扎到有回血，有時候挺難的，現在還沒扎著血管，粘膜有點厚，我再多扎一下，好，有回血了，說明扎著血管了，等我把針尖懸好再打膠-好-打水。你看，我在中間扎了那么多針，才扎到血管里頭，打對了，這個局部是不會臌得太厲害的。再來準備一套，跟剛才的一樣（第一管是聚桂醇2ml預充到注射針里，第二管是0.5ml組織膠，后面是2.5ml空氣，第三管是生理鹽水3ml）。每一針都要不辭辛苦的去扎對了才注射，不要那么著急去打藥。
第四針：好，出針尖，打膠時要膠在下，立起來打，空氣在膠后頭，別著急-打-立起來打-使勁-好，打水-對。你看，這不就打中了嗎-好-回針芯，這個膠一定要在前面的針鞘的膠干透了以后，再退回，不然鏡子就會給膠粘上了。這是福愛樂膠，它粘在鏡子上，可稍微蹭一蹭，看看能不能下來，不能下來，果斷的把它拔出來，清理一下就行。 再準備一套，我們看一看，我們剛才打了幾針以后，食道血管較前清晰了，感覺好象張力下去了一點。 第五針：因為這個的血管的來源血管相對細小，所以我們要打的更加仔細一點。先打表面的血管，去探那些稍微比較淺的地方，出針芯-好-扎過去，這個病人的胃黏膜比較韌，扎-沒有血-再扎-沒有血-再扎-血來了-好-打膠-立起來打-打水-回針芯，好勒，再準備下一套。要仔細去找這些小血管，針眼出點血是好事，這說明我們找到曲張靜脈了。 第六針：有的醫生會問：胃底體交界這些血管是不是跟門脈高壓高有關系？如果你不放心，可直接對著這個血管扎一下，看他彪血不彪血，沒有特別厲害的彪血，不是咱們的重點；咱們要去找那個彪血的，跟門脈高壓相關的地方去打。扎-沒有-扎-沒有-扎-沒有-扎-這個有血了-一直嘩嘩出，那我們就把這根血管打掉，沿著原針眼去-打-你看-下面就臌起來了-好-回針芯。所以，每一個小血管都不要放棄，因為這人的血管就是個網狀形的，你找的點要更細一點，更密一些。來-再來。這個病人靜脈典張不是主干型進的食道，所以進到胃。
第七針：我們接著探血管-由遠及近地去找血管，找得越遠，找著血管越好，這里可能是打過的區域，扎進去-里面有氣泡出來，就說明剛才干擾過-這里扎進去有血，才是真正的血管-沿著原針眼進去-打-不要怕他噴血-越噴血，應該越高興-好-好。你看-噴血多利害-只要打準了-一支膠準搞定，不用第二針！再來，現在趁機把胃底體里的血清一清，有碳酸氫鈉嗎？可以用小蘇打的水沖一沖，以減少血塊的形成。
第八針：接著繼續探，把那根冒血的血管扎出來，好-來-出針尖-好-不持續流，它就不是我們要的；這里面有點氣泡和血出來，說明這個血管來源還沒堵住，我們再打，已經打了過一次了，打膠-打不動了-是吧-空氣壓的時間短了-回針芯，膠沒完全推進去，針頭就會給膠糊住。再加上在打過的血管里，它就有點膠，針芯進去，可能會堵。
第九針：咱們接著探，來-出針芯-扎-這個是出血-打膠，使勁打-按住-按住-按住-按住-膠進去了，你再換水都來得及。
第十針：再來一套，膠溢出來粘針的話，讓膠凝一會兒，把鏡子拉近，鏡頭頂著粘膜再拔針，相當于有個手摁著粘膜再拔。如果拔不下來，有可能膠打太多了，粘得太牢了，我們每針打0.5ml的膠，漏出來的部分就很少。好-出針芯-這個里面有空氣，就說明我們干擾過，好好去找血管-這個點出血利害-打膠，這不是同一條血管，這是個網絡，胃底的血管在這地方也是一個網絡，就是我們剛才說的那個網子往下拉了，所以它們之間是互相有點通，在粘膜下他們本來是相通的，所以空氣氣泡都會從別處冒出來，你只要把它們一一都塞住就行了。再來。這種網狀型的病人，你看著血管輕，但是栓塞治療費的膠多，那種粗大型的靜脈，其實花費的耗材更少。
第十一針：好，咱們接著來找血管，你看這下面有一根血管一直在滲血，那我們就得把它塞掉，一會兒這個粘膜就可以看見別點的了，那下面就沒有血管了，這個針眼一直還有出血。出針芯-打-空氣壓的時間還可以再長一點-好-回針芯，粘在針頭的膠別第一時間往鏡子靠，讓膠在粘膜上蹭一蹭，沖點水，膠就下去。讓它完整地下去，膠就不粘鏡頭了。
第十二針：再來探一探，你看這個下面就有點臌，有臌的地方下面就有血管。碳酸氫鈉抽好了嗎？給我來一管，先把胃腔打點碳酸氫鈉，就不容易形成血塊。你看還有個地方象個小動脈出血，讓我把小動脈給找著了，這可能是動靜脈漏造成，我們扎的位置是比較淺的，它如果還蹦血，那就可能動脈給它供的血，這個地方就容易導致動靜脈瘺。讓它蹦一會，我先不管它。下面去找找別處的血管。出針芯-好-打個小隧道-插進去-血可能要往外飆的-連針帶鞘都打進去才叫打隧道，要把粘膜下面血管齊刷刷的隔斷，你把它隔斷了以后，隧道里打膠，膠自然就會跑到血管斷端里去了，因為這是個隧道，是個密閉的腔隙。不怕出血，越出血越高興，越出血越能證明找準了血管。
第十三針：我胃底打過最多是20來針，梁斌主任最多打過33針。其實，無所謂，只要是打到血管里，怎么都是有道理的； 你打在粘膜下了，那是浪費膠的了。組織膠遇水不凝，見血才凝，每打一個點都要換一支針。再來，你看，我有效地避開那個小動脈。好-扎-這個地方沒有血管了-回針芯。我們再來探一下，邊邊角角的地方要特別重視，是很容易遺漏的地方，要打仔細了。出針芯-穿刺的方向變一下，隨時調整穿刺的方向-好-打的都在粘膜下，不要害怕-沒有-咱們在這個縫隙里頭再探一探-來-出針芯，奔著食道方向去扎就行了-好-沒有血-再扎-沒有血-回針芯，現在胃底的血管快探完了。這個地方還得需要再探一探-出針芯-打，膠是粘不住管鞘的，多結實的膠也沒有你的勁大，都能拔出來的，不用害怕。
打完了胃底這一圈，我們出食道觀察一下，這個病在食道壓力是下去了，也開始在變白了，紅色征還未完全消失，還要分層次再打一下，這個是分層次，打隧道咱們也打過了，旁邊也打過了，這個時候我們就垂直去找靜脈來源支，讓護士準備再來一套。
第十四針：把這個針鞘垂直架在鏡身左側，架在鏡身的右側這邊也行，架在鏡身右側這邊好一點，架在這里就相當于垂直于這個創面，出針芯-扎-血出來了-打膠，這條血管就是扎得更深一層了，這里就是我們剛開始看食道小彎側的血管對應的紅色征，小彎側是最難打的，所有的醫生都會覺得這個位置相對困難，所以你要有不同的技巧去扎血管，每一針都是鎖住小旋鈕。
第十五針：再準備一套。我回去看看食道，來點水沖洗一下，碳酸氫鈉也行，什么水都行。好-對-沖一沖，我們看看食道比剛才好點了。所以說你們現在知道精準了，但是精準怎么打得全？最困難的就是這種病人，因為這些曲張靜脈本身就是個網絡。好，我再探一下-這次就跟架臺球桿一樣，打胃底不用加美藍，加了美藍視野變得暗了，反而不好扎，打食道的時候可以加點美藍，加幾滴就行?，F在我們再垂直打一下，這個位置確實不好對，現在病人有點清醒，反應有點大。我們從鏡身左側這邊再來一下，出針芯-好-有突破感-噯-他咳嗽-打-快打-好。我們急診病人都清醒做的，但我們只打破口，等一周以后患者身體條件好一點，然后我們再做根治。急診的時候把血止住就OK了，見好就收。因為急診時胃腔有那么多血，你怎么能夠做到精準，不可能的。有的時候做急診，胃里面很多食物，可變成右側臥位。
現在退出食道，曲張靜脈小很多了，紅色征已經開始沒了，這就差不多了，但是在我心目中可能還不是百分之百。
第十六針（棸桂醇打食道曲張靜脈）：再來一針，順著方向打也可以的，實在沒招了，就順著方向打，也是一樣的。抽10毫升棸桂醇，剛才剩下的3毫升，可湊在一起，加幾滴美藍，看顏色合適就行，預備一次膠。如果打食道曲張靜脈“仙女散花”散得很好，那么我就在賁門這個地方再追加一只膠。你們想看放血的話，我就放一下。你看這個病人實際上應該不會再怎么出血了-我們扎一扎-張主任提出要扎紅色征那個點-好-出針芯-回針芯-現在這現象就不叫出血了-這根血管已沒有張力和壓力了-實際上是不出了。下面打聚桂醇，預備的那支膠可能就不一定打了。聚桂醇接好-出針芯-打吧-打完-回針芯。打食道的量是棸桂醇美藍把整個食道靜脈全都充滿了為止，但是如果血管沒斷流，你打的聚桂醇都浪費掉了，就會跑了，那反而不好。食道、賁門部盡量不打膠，容易引起狹窄，排膠的時候會有食道賁門梗阻的表現。
第十七針（棸桂醇打食道曲張靜脈）：再來10ml聚桂醇加美藍，只要聚桂醇打到血管內，后期不會引起任何的并發癥.如果按照傳統的方法打聚桂醇，實際上傳統方法打聚桂醇大部分是打在粘膜下，絕對會有變狹窄的。準確打至血管內，聚桂醇對黏膜、肌層是沒有任何影響的，恢復好了血管就消失了。ESVD不是全部斷流，是充分斷流，有的時候你想做到百分之百斷流干凈，那很難。除非是那幾個主要的分支，你是可以做到百分之百斷流，像這種多支的，你或多或少會留下一些網絡血管，所以為什么象這樣病人，你后續需要再補點硬化劑，這個硬化就反流至胃底，小血管也就塞掉了。胃底通常打10余針。打硬化劑不需要換針。出針芯-輕輕打-打完-好-回針芯。初期練習的時候可以帶透明帽打，但透明帽也有缺點，第一是視野小了，第二呢透明帽可能會阻擋這個靜脈的回流，透明帽阻擋了靜脈的回流，聚桂醇不太容易散布到其它地方去。不帶透明帽要求要高一些?，F在這個病人我們胃底、食道都封堵得可以了，留下點任務，你們三個月、兩個月、一個月或者一周也行，你們想要復查的時候，你們按照你們的套路來給患者復查，如果有哪地方有遺留，有缺失的地方，你們再補一補就行了。
第十八針：我們還要探一下還有沒有隱藏的血管，找著了，我們就打膠，沒有找著就結束手術了。出針芯-再仔細的排查一下-還都挺好-回針芯。所以某個教授給我們取的名字叫扎西瓜，這胃就象當著西瓜扎，扎-這根血管出血還相對厲害一點-來吧-打最后一支膠-打水-回針芯。這次打是含是含有美藍的硬化劑，所以看的比較清晰一些。 好了，我們結束手術了，這個病人晚上可以進食和活動了，下地活動也行。所以ESVD好就好在不影響病人的生存質量。當然做之前要注意有沒有異位的胃、12腸的靜脈曲張。 術后處理：病人麻醉醒過了，就可進食了，不用禁食，術后用3-5天抗菌素，頭孢三代的，只要病不發燒，就可以停了；術后不需要用善寧（生長抑素），用了生長抑素以后，病人門脈壓力會下降，在聚桂醇的作用和組織膠主導下，很可能會出現加重門脈血栓的形成，所以壓力越高，流速越快越好。可以用點PPI，患者正常飲食的話，PPI不用都沒問題，飲食吃得少，則可加一點PPI，排膠潰瘍要一周后才出現，第一個禮拜不吃藥沒什么影響，一周以后可能還要加ppI會更好。B受體阻滯劑能用當然好了。
一周以后你們會見到奇跡的，所以你們想攢資料，你一周后復查胃鏡看一眼，不想攢資料3月看，還不想攢資料，半年看。病人不會有什么事。另外我教你們一招，鏡子粘到膠，不需要用丙酮，可以用點風油精擦試，不傷病人，不傷自己，不傷鏡子，還省錢。
子敬（廣東省連州市人民醫院潘新智）2018-01-01至2018-01-19理整。感謝ESVD首創者李坪大師毫無保留傾囊相授食道胃底靜脈曲張斷流術精髓！語音摘錄內容不全，謹供各位同仁參考。語音摘錄內容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！ 聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫院潘新智）個人的學習筆記，如有錯記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與演示老師無關。 |
|
|
