ESVD與BRTO有關知識學習

fncsg 2018-12-06

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感謝有你陪伴，才得以慰藉和療傷。

今天就ESVD和BRTO的有關知識進行學習。

隨便想想

ESVD（Endoscopic Selective Varices Devascularization）,即內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術。ESVD治療技術由北京地壇醫(yī)院消化內(nèi)科李坪主任創(chuàng)立并命名，其在食管胃靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療更加的精準，提高了內(nèi)鏡治療GOV的成功率并減少復發(fā)率，從而降低患者治療費用。BRTO為介入+硬化劑針對胃內(nèi)靜脈曲張進行治療。

ESVD和BRTO都是針對門脈高壓所致的食管胃靜脈曲張的內(nèi)鏡或者介入治療方法。兩者都是前沿技術，都是為了封堵胃內(nèi)曲張血管（GOV），而ESVD是最近比較熱門的治療。今天就主要了解一下ESVD的知識，同時將BRTO技術作為簡單的對比學習。

在“（食管--聚桂醇+胃底--組織膠）--套扎”的大框架下面GOV治療衍生出更多方法，比如“組織膠序貫套扎治療”、“硬化劑聯(lián)合組織膠治療”、“BRTO”以及“ESVD”治療等一批治療方法，這些方法終歸是為了封堵血管、避免并發(fā)癥和保留臟器功能。ESVD在如此治療背景下增加了“精準+斷流”的幾個要素，與普通硬化劑、組織膠及套扎治療相比更加明確和全面，不會“只管眼前的血管”，還要兼顧或考慮胃外和食管的血管。

必要的解剖知識

必要的解剖知識。有關門脈高壓相關的相關解剖前面有過一次學習，今天再簡單回顧一下。EVB有關的血管是門靜脈收集區(qū)域的胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈和脾靜脈。其中胃冠狀靜脈和脾靜脈成為比較主要，而且胃、脾與左腎靜脈的異常開放通道---脾腎分流+胃腎分流需要特別注意，這個分流道同樣也是施展ESVD與BRTO技術的重要目標。門脈高壓的血管檢查有門靜脈CTA和腹部超聲（CDFI），其中腹部超聲檢查比較方便，而門靜脈CTA在了解門靜脈及其異常分支方面意義重大。

ESVD操作相關

ESVD的分型與主要原則。ESVD將內(nèi)鏡下所遇到的GOV血管分為四種類型：①靜脈回流上行類；②靜脈回流下行類；③靜脈回流上下行類；④靜脈回流不確定類（no-way）。這四種分型為理論分型，目前針對這種分型的論文報道不是很多。ESVD的理論指導十六字原則：四大分型；胃找來源；由遠及近；精準治療。雖然現(xiàn)在這種治療技術比較熱門，不過這種分型方法在最近的指南里也沒有被看到。

ESVD的操作方法。ESVD的術前準備及內(nèi)鏡操作同一般治療。而內(nèi)鏡下治療需要體現(xiàn)“精準”，應該在胃內(nèi)應用注射針進行“探”查所見血管，即探其“空虛”和“流向”。探到血管的流向后，在注射硬化劑和組織膠的“組合拳”。其中注射的內(nèi)容：①硬化劑4ml+組織膠0.5ml+空氣2ml+鹽水2毫升，②硬化劑應與少量美蘭混合，提高內(nèi)鏡可見性。③注射完成后一針一換，④配臺護士應該及時報數(shù)（所推進的藥物量）1-2-3-4ml；⑤注射前注意“回血”，注射時注意“懸針”。

常見問題

1、美蘭混合聚桂醇、針刺回血和懸針的意義。聚桂醇注射時應混有一定量的美蘭，這樣內(nèi)鏡下可以直接觀察注射效果，同時可以了解血管的走形方向。在胃底注時應該調(diào)整針長針刺血管確認“回血”后再注射，以防注射在血管外的粘膜淺層和粘膜下層，同時“懸針”即提著針可以在血管中心注射以防貼壁。

2、鈦夾夾閉結合硬化劑組織膠治療。鈦夾以前是很少用在曲張靜脈上的，但是有了這種觀念后，鈦夾封閉血管后兩端注射硬化劑及組織膠是一種比較好的治療方法。這需要更多的操作經(jīng)驗，再進一步學習吧。

3、如何判斷血管來源和去路。胃內(nèi)注射完看食管血管有無染色，可以判斷胃內(nèi)血管與食管的流通狀態(tài)，判斷是否'上行'，胃內(nèi)血管由遠及近觸碰了解血管的走形狀況。判斷血管來源和去路是ESVD的核心內(nèi)容，需要進一步學習。

4、BRTO簡要介紹。BRTO主要為介入抵達左腎靜脈及食管胃靜脈處造影后，應用球囊堵塞曲張靜脈與左腎靜脈的通路，然后在球囊遠端注射硬化劑以堵塞曲張的胃內(nèi)血管，同時球囊避免了硬化劑流入左腎靜脈的風險。簡單來說，球囊堵住后遠端封堵了曲張血管，近端保護了左腎靜脈及體靜脈注入硬化劑的風險。當然，這是介入醫(yī)生的事，但我們消化（介入）醫(yī)生也有很大貢獻的。我們河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內(nèi)科的趙東強主任（趙老師）在BRTO方面有深入研究，并在實踐后發(fā)表了高質量的學術論文，值得學習和稱贊！