JOT-12月 | 不能錯過的 11篇精選文獻

骨科靜脈血栓事件對臨床醫生而言是災難性的，如何盡早的識別靜脈血栓比如肺栓塞，深靜脈血栓等成為血栓治療和預防的關鍵點，臨床上需要高度懷疑存在血栓栓塞事件的癥狀主要包括：血氧飽和度下降，心動過速，下肢水腫，單側肢體疼痛，或者上述臨床癥狀的組合。但對有這些癥狀的骨科手術病例進行篩查并不總能得出陽性結論，比如有下肢單側肢體腫脹的病例，B超或肺動脈CTA篩查不見得都有血栓。

為了明確哪些臨床癥狀和VTE高度相關，Christopher等人進行了回顧性分析。研究納入人群為接受標準血栓預防策略，但仍出現臨床癥狀懷疑VTE事件而進行VTE篩查（下肢B超或肺CTA）的患者，共計476例符合要求，接受標準血栓預防的病例數超過85%，其中100例患者篩查陽性（69例深靜脈血栓，49例肺栓塞，18例兩者均有）。不同臨床癥狀和血栓篩查陽性或陰性的相關性分析發現，血氧飽和度降低，心動過速兩個臨床癥狀和血栓發生呈現高度相關性，而其他的臨床癥狀，如水腫，下肢疼痛等相關性較低，但仍有不少比例的患者出現了血栓栓塞事件。

從上述研究中可以獲取以下幾個重要信息：1.即便是進行了標準的血栓預防，也仍有相當比例的患者可能會出現靜脈血栓栓塞事件，臨床考慮診斷時不能遺漏此疾病；2.對手術患者臨床新出現的癥狀，比如心動過速，血氧飽和度下降，下肢水腫，下肢疼痛等情況，需要通過血管B超或肺CTA進行篩查，除外血栓栓塞的可能性；3.手術后患者若出現心動過速或者是血氧飽和度下降這兩個臨床癥狀，則需高度警惕血栓栓塞可能。

參考文獻：Evaluation of Appropriate Venous Thromboembolism Prophylaxis in Patients With Orthopaedic Trauma With Symptom-Driven Vascular and Radiographic Studies

凝血功能異常及酸中毒會導致患者死亡率增加這一結論已經大量研究證實，在臨床實踐中也已經成為共識，但上述兩個指標是否會導致患者并發癥發生率增加目前臨床并沒有明確結論，Benjamin等人通過回顧性研究對這一問題進行了闡述。

研究共納入376例高能量損傷的病例，其中88.8%的患者在入院時即存在酸中毒，在入院后48小時，這一比例有所下降（50.4%），而入院后48小時，存在凝血功能異常的病例數量持續增加（16.3%增加至34.3%）。入院時存在凝血功能異常，入院后48小時后仍有持續酸中毒的病例有更高的并發癥發生率。

凝血功能異常的指標包括以下任意一項或以上：血小板計數＜10萬（正常范圍10萬-30萬），凝血時間（PT）＞14秒，部分凝血酶元時間（PTT）＞35秒，INR＞1.2；酸中毒指標異常包括以下任意一項或以上：PH＜7.35，堿剩余＜-2.0mmolo/L，乳酸＞2mmol/L。

參考文獻：Presentation Coagulopathy and Persistent Acidosis Predict

Complications in Orthopaedic Trauma Patients

對手術切口感染高危險性的病例，臨床醫生通常習慣在手術切口部位放置局部抗生素來減少切口感染概率，但這一方法存在的潛在問題是，很多種類的抗生素為液體或粉末狀，放置在切口內很快就丟失掉，局部濃度不足，起不到很好的局部抗感染效果。

Reza等人近期在JOT上報道了手術切口局部放置抗生素的小技巧，簡單實用，介紹給大家。

總體思路是將抗生素粉末通過和生理鹽水的比例調和，形成類似刷墻膩子粉（putty）的半糊狀物質，將上述半糊狀物質放置在沖洗好的鋼板上面而后關閉切口，能保持創面的抗生素留存及有效濃度。

圖3-1：調制抗生素膩子粉所需要的器械，一個無菌換藥碗，一個針筒，無菌生理鹽水，神經剝離子

圖3-2：調制抗生素膩子粉，萬古霉素1g對應1.5ml的生理鹽水，這樣調制好的抗生素粉末粘稠度恰好可以很好的粘著在鋼板上。調制好的抗生素粉末如下圖所示。

圖3-3：將抗生素粉末均勻涂抹在已經沖洗好的切口內，關閉切口。

脛骨遠端骨折最常用的影像學診斷方法為X片，但其潛在缺陷是很多隱匿性的骨折線分裂進入踝關節脛骨穹隆區域時無法通過正側位X片發現，而需要借助更精確的影像學檢查，比如CT等進行評估。由此帶來兩個問題是：1.對局部設備條件不夠的醫院，僅有X片，如果漏診延伸到關節面的骨折會給手術帶來意想不到的麻煩；2.對很多脛骨骨折病例，為了確定是否存在骨折線進入踝關節腔內的問題，需要額外接受CT檢查，對大部分患者而言并無益處。

為解決上述矛盾，Lucas等人對脛骨遠端骨折病例進行了X線影像學資料的指標分析，以期找出具有較高預測效能的測量指標。

作者對217例脛骨遠端病例進行了正位及側位的影像學指標測量，包括：1.主要骨折線和踝關節脛骨穹隆頂的成角（α角）；2.脛骨干骨折線長度；3.從脛骨干骨折線最下方到脛骨穹隆頂的距離（DTP,distance to tibial plafond）；4.脛骨穹隆的寬度；5.脛骨最狹窄部位寬度；6.骨折線長度和DTP比值，FTP；7.腓骨骨折到腓骨尖長度（圖5-1）。

圖4-1對應測量值測量方法：A，骨折長度；B，DTP；C，脛骨穹隆寬度；D，α-角；E，腓骨骨折到腓骨尖長度；白點為骨折線。

對上述病例，經CT等檢查證實，有56例（56/217，26%）患者脛骨遠端骨折線累及踝關節面，但僅有21例（21/56，38%）患者能從X線上看出骨折線延伸至踝關節面，有超過半數的患者無法從X線上獲取這一信息。

對上述病例的測量數據進行分析發現，正側位片上的FTP值分別設定為0.224及0.255具有極高的陰性預測價值，即正位片上FTP值＜0.224，則脛骨遠端骨折線基本不會累及踝關節面；對應側位片上FTP為0.255。其他測量指標和脛骨骨折是否累及踝關節面關聯度較差。

本文的2個重要知識點包括：1.脛骨遠端骨折病例，骨折線延伸至踝關節面情況并不少見（1/4左右），有時在X線上可能出現漏診（比例甚至超過半數），對高度懷疑的病例需進一步檢查明確；2.對FTP值正位片上＜0.224或側位片上＜0.255的病例，基本上不會出現骨折線延伸至踝關節腔的情況，此類患者相對安全的不進行CT檢查評估。

腰椎骨盆不穩定在臨床中定義為有一條橫行骨折線將骶骨和腰椎分離，因骨盆位置投照角度和前后結構重疊關系，上述橫行骨折線在X片上很難看出來，需要CT檢查進一步評估明確，但有這類情況的患者，身體機能狀態有潛在不穩定，不適合多次搬動，如何從一次的影像學檢查資料中獲取更多有價值的信息是目前臨床研究的焦點。

Julius等人對四百多例病例進行了CT，MRI等影像學研究以明確腰椎-骨盆不穩定的影像學特征，他們發現，雙側骶翼骨折的病例，超過90%的會出現橫穿骶骨的橫行骨折線，這提示我們，若在X片上發現有雙側骶翼骨折，需要高度警惕腰椎-骨盆不穩定的情況，此類患者應該盡量搬動，有效固定以避免更進一步的神經功能損傷。

參考文獻：Bilateral Sacral Ala Fractures Are Strongly Associated With Lumbopelvic Instability

髖臼骨折是創傷骨科中的難題，老年髖臼骨折患者，因往往合并有較多內科疾病，對手術耐受程度較差而更為棘手。Scott等人近期在JOT上報道了老年髖臼骨折患者，髖臼骨折類型符合手術治療指征，但接受保守治療的長期功能預后情況，發現對符合髖臼手術治療指征的老年髖臼骨折病例，采取保守治療也能獲得相對較好的臨床預后。

圖6-1：A，前后位X片示74歲老年女性女性，低能量創傷，前柱伴后半橫髖臼骨折，股骨頭有脫位進入骨盆腔內。傷后立即制動，8周內床上足底輕踩負重，8周后下床在耐受條件下進行部分負重；B，傷后3年，骨盆前后位片提示骨折愈合良好，股骨頭復位，局部有少量髖關節骨關節炎，但患者無臨床癥狀。

參考文獻：Functional Outcomes of Elderly Patients With Nonoperatively Treated Acetabular Fractures That Meet Operative Criteria

鎖定板的發明從很大程度上拓展了骨折手術治療的適應癥，骨質疏松性骨折通過鎖定板獲得相對堅強的固定。通過大數據研究，器械公司們也開發除了所謂的解剖鎖定板，以適應在各個部位的骨折固定。但事實上，手術醫生總會發現這樣的情況，骨折復位完成后應用解剖鎖定板來做固定，總會出現鋼板和骨折不服帖的情況。到底是解剖版不解剖還是骨折復位不佳？Amy等人近期在JOT上的相關研究回答了這一問題。

作者共收集了97例尸體骨的肱骨近端骨折標本，人為制造肱骨近端骨折，通過三孔或5孔肱骨近端鋼板，制作以下模型：骨折解剖復位后解剖鋼板固定所處的位置；鋼板帖牢骨面固定后肱骨近端骨折復位的情況。

研究發現，無論3孔或者5孔的解剖板，在肱骨近端骨折完成復位后做固定均會出現鋼板和骨面的間隙，3孔間隙小而5孔間隙大（圖10-1）。而若將解剖鋼板完全貼牢骨面放置，則容易出現肱骨的內翻和肱骨矩的復位不良（圖10-2）。

圖7-1：A，中圖，3孔鋼板，和肱骨較為服帖；右圖，5孔鋼板，和肱骨近端服帖度較差；B，X線透視，3孔鋼板，透視X線仍可見較明顯的鋼板-骨縫隙。

圖7-2：肱骨近端骨折模型，左圖，骨折解剖復位時，應用鋼板，鋼板和骨干間隙較大；右圖，鋼板和骨干完全服帖，骨折出現較明顯移位，股骨矩對位不佳。

作者建議，在骨折復位固定中，不能完迷信所謂的解剖鎖定板，在鋼板很服帖的時候需要多一步思考，是不是骨折復位不佳。

參考文獻：Cadaveric Analysis of Proximal Humerus Locking Plate Fit: Contour Mismatch May Lead to Malreduction

在骨科醫生的傳統觀念里，脛骨平臺骨折尤其是分型較為嚴重的骨折類型，早期手術特別容易出現軟組織問題，而無論患者年齡。Amrut等人近期在JOT上撰文，回顧比較了81例年齡大于50歲患者皮膚狀況良好的高分類的脛骨平臺骨折早期及延遲手術治療相關并發癥發生率，發現對年齡大于50歲的患者，早期（平均時間81小時）內固定和延期內固定（平均261小時）相比并不增加手術切口并發癥發生率。

譯者注：原文題目誤導性太強，很容易造成誤會，原題和摘要的意思是：對年齡大于50歲，早期手術治療老年高分類的脛骨平臺骨折軟組織并發癥并不增加。但事實上如果對文章仔細解讀，會發現作者提出的早期手術的人群也是有選擇性的，作者在文章末提出了篩選早期或延遲手術病人的標準：1.是否在傷后24小時內入院；2.下肢是否存在廣泛水腫，皮膚水泡，或者有骨筋膜綜合征跡象，皮膚瘀斑，皮膚脫套傷，開放污染骨折；3.多發傷，合并其他骨折，有較多內科醫療并發癥等。若無上述情況，則可考慮早期手術固定；若存在上述任何情況，則延期手術治療。所以我們說看文章一定不能只看題目和摘要，很多時候非常容易被誤導。

參考文獻：Is “Early Total Care” a Safe and Effective Alternative to“StagedProtocol” for the Treatment of Schatzker IV–VITibial Plateau Fractures in Patients Older Than 50 Years?

目前閉合性脛骨骨折越來越多采取了髓內釘治療，創傷小，恢復快，對骨折血運破壞少，骨折愈合較快。但另一個潛在問題是，脛骨髓內釘若導針位置不佳則極容易出現骨折復位不良。因此在復位完成后建立良好的導針診斷對復位脛骨骨折非常重要。

Konstantinos等人近期在JOT上發表文章，介紹了獲得良好脛骨骨折復位髓內釘導針尖端在脛骨遠端所應該處于的最佳位置。

作者將脛骨遠端踝關節穹隆位置在正位片及側位片上進行四等分（圖12-1），以確定不同等分區域內髓內釘頂點位置對骨折復位的影響。研究發現，在踝關節正位片上髓內釘遠端點處于穹隆中心點偏外側，在踝關節側位片上處于中心點偏后的非解剖位置髓內釘復位脛骨骨折的效果最佳。作者同時也比較了正位X片和踝穴位X片脛骨遠端髓內釘對應的脛骨位置，發現踝穴位X片脛骨遠端位置恰好處于踝關節腔脛骨穹隆的中心點（圖12-2），這提示我們正位片評估踝關節遠端中心點存在輕度視覺偏差，應該講踝穴位片作為判斷髓內釘遠端中心點的標準片。

圖9-1：脛骨遠端踝關節穹隆位置正位及側位片上將穹隆及距骨踝關節面進行四等分，其中左圖為正位X片，紅線為脛骨穹隆四等分位點，黃線為距骨關節面四等分位點；右圖為側位X片，紅線為脛骨穹隆前后四等分點。

圖9-2：標準踝關節正側位片上，因腓骨遮擋導致脛骨遠端導針產生視覺上的錯覺，認為脛骨遠端中心點會更偏內側，但事實上在踝穴位片上去除腓骨遮擋，導針位置居中。

參考文獻：Proper Distal Placement of Tibial Nail Improves Rate of Malalignment for Distal Tibia Fractures

Mark等人近期在JOT上發表了關于軟組織皮瓣治療大面積軟組織缺損的相關研究結論，發現軟組織缺損面積大于200平方厘米會極大的增加皮瓣轉移后的并發癥發生率，造成這一現象的主要原因是，更大面積的軟組織缺損往往意味著損傷部位大，要完成徹底清創的難度很高，同時軟組織皮瓣的獲取需要等復雜的血管分離。

圖10-1：圖A，軟組織缺損較小，通過臨近皮瓣轉移后缺損面積較小，能獲得很好的覆蓋；圖B，軟組織缺損面積較大，修復難度成倍升高。

參考文獻：Magnitude of Soft-Tissue Defect as a Predictor of Free Flap Failures: Does Size Matter?

肱骨干骨折在臨床中并不少見，目前臨床均主張對此類骨折進行早期固定以減少疼痛等不良反應，但也有患者偏向接受保守治療。保守治療的主要方式是佩戴骨折固定支具（圖14-1），這一治療方案的一個潛在問題是，因肱骨干骨折位置偏高，很難通過支具或石膏進行有效的固定；特制支具在固定時存在固定不牢靠情況，結果是骨折斷端很容易出現持續移位，骨折斷端持續移位或或者從很大程度上會影響骨折愈合，近期Adam等人在JOT上發表了相關文獻，證實肱骨干骨折行保守治療的病例，若在保守治療6周后仍存在肱骨斷端的持續活動，則肱骨干骨折有極高概率出現骨折不愈合，最終需要手術介入治療。

圖11-1：65歲女性，OTA/AO分型12A型肱骨干骨折，可活動功能支具做保守治療。

參考文獻：Fracture Site Mobility at 6 Weeks After Humeral Shaft Fracture Predicts Nonunion Without Surgery