張彬教授：重視甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度治療問(wèn)題

甲狀腺結(jié)節(jié)在正常人群中十分常見(jiàn)，過(guò)去由于醫(yī)療條件的限制，人們只有當(dāng)頸部增粗后才得以發(fā)現(xiàn)。自從超聲檢查普遍應(yīng)用于體檢后，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從4%快速上升至19%~67%。也就是說(shuō)，每4個(gè)人中就有1人有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中以女性和老年人多見(jiàn)。

目前，國(guó)內(nèi)普遍存在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度治療現(xiàn)象。

一份吉林省長(zhǎng)春市甲狀腺疾病手術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，9216例經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，惡性腫瘤患者僅占10%，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤等良性結(jié)節(jié)占90%左右。

由于甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)19%~67%，對(duì)于13億人口的中國(guó)，不應(yīng)當(dāng)也不可能對(duì)每例甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都進(jìn)行手術(shù)。但是由于我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院超聲和細(xì)胞學(xué)診斷水平不高，術(shù)前無(wú)法區(qū)別結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)，以至于部分醫(yī)師對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都進(jìn)行手術(shù)，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，還對(duì)患者的外觀和功能等造成了不同程度的損傷。

因此，根據(jù)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association, ATA)2015年版《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》(簡(jiǎn)稱《2015版指南》)，結(jié)合各醫(yī)院的實(shí)際情況制定出合理的診治流程，并嚴(yán)格按照流程診治，可以減少不必要的手術(shù)等治療。

高清晰甲狀腺超聲檢查是流程中最基礎(chǔ)、也是最重要的診治步驟，其效價(jià)比最高。通過(guò)了解結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況，多數(shù)情況下可初步判別結(jié)節(jié)性質(zhì)。

《2015版指南》將結(jié)節(jié)超聲圖像的惡性風(fēng)險(xiǎn)分為5個(gè)級(jí)別，值得借鑒。根據(jù)結(jié)節(jié)超聲圖像的特征，還可以指導(dǎo)選擇適合的患者進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)。目前，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院超聲診斷良性病變的準(zhǔn)確率可達(dá)86.0%，惡性病變的準(zhǔn)確率為82%。

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸活檢（FNA）檢查是術(shù)前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確及性價(jià)比最高的診斷方法，在國(guó)外所有指南中均列為常規(guī)手段。美國(guó)每年新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)病例約30萬(wàn)例，約96%行穿刺檢查。

國(guó)內(nèi)由于醫(yī)師觀念陳舊、細(xì)胞病理學(xué)診斷的水平限制以及患者對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度擔(dān)憂、對(duì)FNA安全性的疑慮等原因，導(dǎo)致穿刺檢查開(kāi)展很少。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院自2005年10月起行甲狀腺FNA，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度已達(dá)85.4%，特異度為86.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.5%，診斷水平接近國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。由此可見(jiàn)，通過(guò)積累經(jīng)驗(yàn)，F(xiàn)NA及病理細(xì)胞學(xué)診斷水平可以明顯提高。

此外，對(duì)于FNA安全性的疑慮也是不必要的：文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)每年行甲狀腺FNA檢查的患者達(dá)30萬(wàn)例左右。截至2010年1月，甲狀腺穿刺導(dǎo)致腫瘤種植的報(bào)道累計(jì)僅19例。

目前，推薦行FNA檢查的患者主要是結(jié)節(jié)大于1 cm者 。

在診治流程中，完成FNA檢查后，治療的選擇也是有依據(jù)的。依據(jù)“巴氏細(xì)胞病理學(xué)學(xué)會(huì)”關(guān)于甲狀腺FNA診斷策略，FNA診斷結(jié)果分為6個(gè)等級(jí)：惡性、可疑惡性、無(wú)法診斷、不典型細(xì)胞、濾泡樣腫瘤及良性。

通常良性結(jié)節(jié)可以定期復(fù)查、而無(wú)需手術(shù)。大樣本資料證實(shí)穿刺結(jié)果為良性的患者在長(zhǎng)期隨訪的過(guò)程中，出現(xiàn)甲狀腺癌的概率只有0.6%～3%，而且多數(shù)可以在以后的隨訪中發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)的治療。

另外，由于效果不肯定，左旋甲狀腺素并不被推薦用來(lái)抑制結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，而它反而可能帶來(lái)心臟和骨骼等方面的不良反應(yīng)。

當(dāng)然，并非所有的良性結(jié)節(jié)均不需要任何治療，少數(shù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)較大，出現(xiàn)以下情況要考慮手術(shù)：

對(duì)于可疑惡性及惡性的結(jié)節(jié)通常應(yīng)行手術(shù)治療。研究結(jié)果表明，穿刺結(jié)果為惡性的患者中，97.6％手術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺惡性腫瘤，穿刺結(jié)果為可疑惡性的患者中83.3％被證實(shí)為惡性腫瘤。一旦確診為惡性腫瘤，則按甲狀腺癌的原則處理和隨訪。

但是，對(duì)于甲狀腺微小癌(最大徑小于等于10?mm)是否都需要行手術(shù)治療，值得商榷。

近期一項(xiàng)日本的研究回答了這一問(wèn)題：

在有選擇的對(duì)1235例甲狀腺微小癌患者進(jìn)行隨訪、而非首選手術(shù)治療的研究中(平均隨訪60個(gè)月，范圍18～227個(gè)月)，僅有43例(3.5%)的患者出現(xiàn)了疾病的臨床進(jìn)展(腫瘤長(zhǎng)徑超過(guò)12?mm、或明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，而且其中沒(méi)有患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移或者死亡。

雖然這一結(jié)果尚需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證，但它提示了：對(duì)合適的甲狀腺微小癌患者，觀察、隨訪也是一個(gè)治療選擇。目前，國(guó)內(nèi)外新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌微小癌占了較大的比例，可達(dá)40%左右。對(duì)于這樣龐大的人群，均采用手術(shù)治療或許會(huì)陷入另外一個(gè)過(guò)度治療的誤區(qū)。

以上介紹的甲狀腺結(jié)節(jié)規(guī)范化的診治流程，將有助于避免甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度治療。但是必須意識(shí)到，國(guó)內(nèi)不同地區(qū)和醫(yī)院水平差別較大，需要根據(jù)其醫(yī)療實(shí)際水平制定切實(shí)的診治方案。京、滬、穗等一些有條件的大型醫(yī)院可盡量與國(guó)際先進(jìn)的診治方法接軌，而缺乏病理細(xì)胞學(xué)診斷等手段的醫(yī)院，可以依靠超聲及術(shù)中冰凍來(lái)協(xié)助診治。

綜上所述：