一篇掌握：肩袖損傷的MRI診斷技巧

MRI對肩關節傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識必不可少。目前我國肩關節的手術相對其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫生對肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準確地進行肩關節MRI閱片的臨床骨科醫生很少，絕大部分還要依賴MRI報告，而MRI報告一般描述很多、結論很大、靶點模糊，最關鍵的是準確率還有待提高。因此，臨床醫生必須要培養自己閱看并快速進行MRI診斷的能力！

肩袖（Rotator cuff）損傷由Smith于1834年發現并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復合體，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關節的穩定，同時提供肩關節活動時所需的動力。

岡上肌和岡下肌在肱骨大結節上有共同止點，岡上肌和肩胛下肌在結節間溝處共同包繞肱二頭肌長頭腱。這樣緊密的關系預示著肩袖的某一部分組織發生病變一般都會波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。

岡上肌主要功能是肩關節外展，當然外展功能還需要三角肌等協助。

岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關節外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關節內旋，旋轉袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會導致其相應功能的受損。

肩袖損傷90%發生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點才能夠提高診斷的準確率。

常用的是Neer的分期：

1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；

2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉化，25-40歲患者多見；

3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。

Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時也要注意這點，而且1、2期代表退變，應該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術治療。

 1、撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點關注撞擊因素。

 2、損傷：運動急性損傷（僅8%）和過度應用。

 3、退變：危險區/乏血管區（Codman提出，肩袖距大結節止點約1cm處缺乏血管供應）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。

這里特別提醒，對于老年肩關節脫位肩袖損傷發生率高，既可能是肩關節脫位之前已經有了肩袖的損傷，也可能是肩關節脫位的同時發生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關節脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關節脫位當成一個簡單的損傷，越簡單有時往往就越復雜！

按照損傷程度分為部分撕裂（ MR準確性>85% ）和完全撕裂（MR準確性>95% ）。

部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關節面及肌腱內撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為1級：撕裂深度小于3mm，2級：撕裂深度在3-6mm，3級：撕裂深度大于6mm。

全層撕裂按照范圍分為小撕裂：撕裂口<1cm，中撕裂：撕裂口1-3cm，大撕裂：撕裂口3-5cm，巨大撕裂：撕裂口>5cm。高清晰度的MRI是可以測定撕裂范圍的。

按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個平面、多張照片來分析。

1、肩峰撞擊

肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關節由于解剖結構原因或動力學原因，在肩的上舉、外展活動中，因肩峰下組織發生撞擊而產生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關節MRI診斷的重中之重！

肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關節下面以及喙突，對應面是大結節、小結節，MRI閱片中要重點關注這些結果以及夾于其中的肩袖組織。

2、肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊是一個非常重要的解剖結構，大部分肩關節的病變都會波及，肩袖損傷更不例外，同時，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。

3、 肱二頭肌長頭腱病變

肱二頭肌長頭腱與肩袖關系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當我們在MRI上發現肱二頭肌長頭腱的嚴重病變，應該也要考慮到有肩袖損傷的可能。

總之，大家一定要記?。?/span>肩袖損傷永遠不會是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應該緊緊抓住這個特點才能更準確、更全面地進行診斷！

1、全面：多方位掃描。

2、規范：選用恰當的序列和規范定位。

3、細致：保證足夠的空間分辨率。

1、斜冠狀位：平行于岡上肌腱長軸，主要評估岡上肌。

2、斜矢狀位：垂直于岡上肌長軸，觀察肩峰形態及喙肩弓，觀察肩袖4個組分的短軸斷面。

3、軸位：平行于關節盂/垂直于盂肱關節，主要評估盂唇，同時兼顧肩胛下肌、岡下肌及小圓肌。

1、T1WI：清楚顯示解剖結構。

2、T2WI：顯示病灶部位及大小有一定優勢，但對于退變的診斷，容易受到脂肪的干擾。

3、PDFS：減少脂肪信號的干擾，增加病變內水分子的信號顯示，能更好反映肩袖細微解剖變化。

各個序列肩袖均表現為均勻的低信號，是肌腱的延續。

Grade0：肩袖形態正常，連續性完好，肩袖信號正常。

Grade1：肩袖形態正常，連續性完好，肩袖內信號異常。

Grade2：肩袖連續性存在，形態異常（肩袖變薄/變厚，形態不規則）。

Grade3：肩袖外形異常，連續性中斷。

在Zlaikin分級中，0級是正常肩袖，1、2級代表退變，3級為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。

1、信號異常

肩袖出現3級信號，是診斷的直接征象，一旦發現3級信號，肩袖撕裂無疑。

a、肩袖關節側出現3級信號，部分撕裂。

b、肩袖滑囊側出現3級信號，屬于部分撕裂。

c、肩袖內部出現大范圍3級信號，屬于部分撕裂。

d、肩袖出現3級信號，關節側撕裂回縮，也屬于部分撕裂。

e、肩袖出現3級信號，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無回縮。

2、形態異常

肩袖可以變薄、變厚或不規則，但只有中斷才是3級信號，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。

3、鄰近組織異常

鄰近組織異常包括信號異常和形態異常，是肩袖撕裂的間接征象，對診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結節、小結節、喙突）、關節（肩鎖關節、盂肱關節）、肱二頭肌長頭腱等。

a、肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現。

b、肩峰下滑囊貫通（與關節腔相通），預示著肩袖的完全撕裂。

c、鉤狀肩峰，發生肩袖撕裂的機會大，但絕不是百分之百。

d、肩峰骨刺，發生肩袖撕裂的機會比鉤狀肩峰還要大，必須認真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。

肩峰骨刺在斜冠狀位上能夠看到，應該認真觀察并且留意其對應的肩袖面。

e、肱骨大結節骨贅增生，一般是較久的反復的撞擊造成，一旦出現，肩袖撕裂的可能性極高。

f、肱骨大結節部位的皮質骨下囊腫，也是長時間撞擊的一種表現，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術治療的一個難點。

g、肱骨大結節的部分缺損是長時間嚴重撞擊的表現，在斜冠狀位發現缺損的同時，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。

h、肩鎖關節增生水腫，單獨的肩鎖關節炎也有此表現，所以這只是診斷的間接征象，肩袖撕裂需要結合其他征象才能確診。

i、盂肱關節關系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現。

盂肱關節關系異常在軸位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或岡下肌和小圓肌的撕裂后力量不平衡所造成。

j、盂肱關節骨性關節炎，肩袖撕裂的晚期會出現，其他很多原因也會出現，所以只是診斷的間接征象。

k、肱二頭肌長頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當我們看見這些改變，也應該認真的觀察肩袖是否有撕裂。

1、危險區/乏血管區信號增高

肩袖危險區在質子加權中信號增高，但是在T2W1中無信號增高，與肩袖撕裂的信號增高不同。

2、正常的腱性纖維條影

岡上肌的腱性纖維在MRI上表現為長條狀低信號影，不要認為是撕裂。

3、魔角（Magic horn）效應

魔角效應在任何部位都可能發生，當肩袖的走向和磁場的方向成55度角時，局部組織的T2值會顯著增加而產生類似撕裂的偽影，當TE增高或者使用STIR序列成像時魔角效應消失。

4、肱二頭肌長頭腱偽影

肱二頭肌長頭腱有時與岡上肌因間隙而出現高信號條影，或者肱二頭肌長頭腱本身已經有退變信號，不仔細閱片時會誤認為是岡上肌撕裂信號。

5、鈣化性岡上肌腱炎信號

鈣化性肩袖炎主要發生在岡上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的內部，它在MRI上表現為低信號，岡上肌腱內的不規則鈣化性病灶在MR掃描中有時會不連貫，常常被誤認為是肩袖撕裂。

5、正確評估手術后肩袖的改變

肩袖撕裂的手術在我國越來越普及，需要提醒的是肩袖撕裂術后不管愈合與否，肩袖的信號以及形態都不會正常！因此我們的閱片解讀特別是書寫MRI報告時都要極為小心，以避免不必要的糾紛。

總之，肩袖損傷的MRI診斷不但是放射醫生的工作，也是臨床骨科醫生必須掌握的基本技能，掌握它需要學習、需要過程，同時，作為臨床醫生，切記MRI僅僅是肩袖損傷臨床診斷眾多指標中的一項，不是診斷的全部！