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15太陽病，下之，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不可與之。 【注】 太陽病，表未解而下之。里實者，邪陷則為結胸，大陷胸湯證也；里虛者，邪陷則為下利，桂枝人參湯證也。胸實者，邪陷則為胸中痞，氣上沖咽喉，不得息，瓜蒂散證也。今胸虛邪陷于胸，故但為氣上沖，是表尚未罷，然無壅滿不得息痞硬之證，故不可吐下，仍當解表，可與桂枝湯，如法汗之。使陷胸之邪，不受外束，胸中之氣，得以四達，自不致內壅而上沖矣。若不上沖者不可與也。 【集注】 方有執曰：氣上沖者，陽主氣而上升，風屬陽邪，下后入里乘虛而上沖也。若不上沖，則非陽邪可知，故不可與。 【柏辰淺注】 太陽病外不解本不可下，然今誤下后，氣上沖，是為邪未因誤下而入里，仍在肌腠，故仍用桂枝湯解之；若氣不上沖，則邪已內陷，不在肌腠，不可用桂枝湯。 166病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。 【注】 病如桂枝證，乃頭項強痛，發熱汗出，惡風脈浮緩也。今頭不痛，項不強，是桂枝證不悉具也。寸脈微浮，是邪去表未遠，已離其表也。胸中痞硬，氣上沖喉不得息，是邪入里未深而在胸中，必胸中素有寒飲之所致也。寒飲在胸，不在肌腠，解肌之法，無可用也。痞在胸，而不在心下，攻里之法，亦無所施，惟有高者越之一法，使胸中寒飲，一涌而出，故宜吐之以瓜蒂散也。 【集注】 程應旄曰：痞硬一證，因吐下者為虛，不因吐下者為實。實邪痰飲填塞心胸，中、下二焦為之阻絕，自不得不從上焦為出路。所謂“在上者因而越之”是也。 汪琥曰：傷寒一病，吐法不可不講，所以仲景以此條特出之太陽上篇者，以吐不宜遲，與太陽汗證之法相等，當于二三日間，審其證而用此法也。 沈明宗曰：素有痰飲內積，稍涉風寒，引動其痰，即外如桂枝湯證，但無頭痛項強，知非風邪中表矣。 張錫駒曰：氣上沖咽喉不得息者，邪挾寒飲從太陽之氣而上越也。 【柏辰淺注】 病如太陽證發熱惡風而汗出，然頭不痛項不強，可知邪不在太陽之經。胸中者，太陽之氣出入之所，今胸中痞硬，是表寒內陷于胸中，寒痰凝結而為痞硬。“胸有寒”是有寒痰也。“寸脈微浮，氣上沖咽喉不得息”是寒痰阻遏于胸中，陽氣不得外達而沖激于咽喉，要知胸中乃為太陽之氣出入之所，今被寒痰阻隔，故氣上沖，此證汗下均不可，惟用吐法使邪氣一涌而出。瓜蒂苦泄以涌其寒痰，香豉以散寒，赤小豆以除濕，一吐而沖逆止。但忘血家及素體虛弱之人則為禁例，恐亡血家一吐之后引動其救疾。虛羸者亦不勝吐法，正氣不支也。 瓜蒂散方 瓜蒂（熬黃）一分 赤小豆一分 右二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加服，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。 131病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。 【注】 此總釋結胸與痞硬之因也。中風陽邪，故曰病發于陽也。不汗而反下之，熱邪乘虛陷入，因作結胸。傷寒陰邪，故曰病發于陰也。不汗而反下之，熱邪乘虛陷入，因作痞。所以成結胸與痞者，以表未解而下之太早故也。病發于陰，不言熱入者，省文耳。然病發于陽而誤下者，未嘗無痞；病發于陰、而誤下之，亦時成結胸。良由人之氣體不同，或從實化，或從虛化也。 【集注】 張兼善曰：風邪入里則結胸，寒邪入里則為痞。然此皆太陽病之所由來，非別陰證陽證也。 【柏辰淺注】 不論中風或傷寒，凡太陽病，外不解不可下，此為常例也。若下之過早，則或為結胸之證，或為痞硬之證，蓋人之稟賦不同，邪或從實化，或從虛化。 134太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者、表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，躋頸而還，小便不利，身必發黃。 【按】 “數則為虛”句，疑是衍文。 【注】 太陽病，脈浮而動數，浮則為風邪脈也，數則為熱邪脈也，動則為諸痛脈也。頭痛發熱，太陽證也。熱蒸于陽，陽虛則自汗出，熱蒸于陰，陰虛則盜汗出，陰虛當惡熱，今反惡寒，故知此非陰虛之盜汗，乃表未解之盜汗，微微而出也。表未解當解表，醫反下之，遂使動數之熱脈變為寒遲，蓋動數乃表邪欲傳，因下而逆于膈中，故不傳而脈亦變也。表客陽邪，乘胃空虛，陷入胸膈而拒痛，短氣不能布息，煩躁，心中懊惱，心下因硬，徑從實化而為結胸矣。法當以大陷胸湯主之。若不從實化，不成結胸，但頭汗出至頸，余處無汗，則熱不得越也。小便不利，則濕不得瀉也，熱濕合化，故身必發黃也。 【集注】 成無己日：動數變遲，而浮脈獨不變者，以邪結胸中，上焦陽分，脈不得而沉也。 朱震亨曰：太陽病，表未解而攻里，里已虛矣。雖見浮而動數之陽脈，一經誤下，則必變為遲陰之脈矣。胃中空虛，短氣躁煩，虛之甚矣。借曰：陽氣內陷，心中因而可迅攻之乎？大陷胸之力，不緩于承氣，下而又下，寧不畏其重虛耶！即陽病實邪下后，若胃中空虛，客氣動膈，心中懊者，亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也。況太陽誤下后，明有虛證乎？ 方有執曰：太陽之脈本浮，動數者亦傳也。太陽本自汗，而言微盜汗，本惡寒，而言反惡寒者，稽久而然也。膈，心胸之間也。拒，格拒也。言膈氣與邪氣相格拒而為痛也。客氣，邪氣也。短氣，促氣不能布息也。懊惱，心為邪亂而不寧也。陽氣，客氣之別名也，以本外邪，故曰客氣。以邪本風，故曰陽氣。以里虛因而陷入，故曰內陷。自若不結胸句至末，以變之輕者而言也。 【柏辰淺注】 “數則為虛”當是衍文。脈浮則病在表，數則為熱，動則為痛，“微盜汗出”即是微汗出，若果為陰虛之盜汗，則不惡寒反惡熱，故仲師特在后加一“反”字，示人此為表未解之證，然醫者不知其為表證而反下之，則邪氣內陷“動數變遲”，此遲脈非虛寒之脈遲，乃是由于邪氣誤下而阻遏脈道，脈不易出則變為遲。胸中為正氣往來之路，邪氣因入，則正邪相爭，故“膈內拒痛”，且誤下之后胃中必定空虛，正虛而邪勝，邪踞于膈中，膈上是心肺，主呼出之氣，膈下是肝腎，主吸入之氣，今邪氣阻遏呼吸之路，故見短氣煩躁，心中懊惱。誤下之后，水火交結于心下，則為結胸。大黃，芒硝，皆為苦咸之品，配甘遂直達胸間，則結胸之證自愈。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，小便不利，則是邪陷于太陰濕土，濕熱相搏，水無去路，則必身黃，此宜茵陳蒿湯。 大陷胸湯方 大黃（去皮）六兩 芒硝一升 甘遂（另碾）一錢 右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。 137太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。 【注】 此承上條互發其義，以詳其證治也。太陽病，重發汗而復下之，津液傷矣。不大便五六日，胃府燥矣。舌上燥渴，胃中干也。日晡潮熱，胃熱盛也。從心下至少腹，滿而痛不可近者，謂胸腹之中上、下俱滿結實大痛，手不可近，故以大陷胸湯主之無疑也。 【集注】 《內臺方議》曰：“日晡所”作“日晡所發”。 方有執曰：此明結胸有陽明內實疑似之辨。晡，日加申時也。小有，微覺有也。蓋不大便，燥渴，日晡潮熱，從心下至少腹滿而痛，皆似陽明內熱。惟小有潮熱，不似陽明大熱之甚。所以陽明必以胃家實為主，而凡有一毫太陽證在，皆不得入陽明例者，亦以此也。 程知曰：太陽結胸兼陽明內實，故用大陷胸湯，由胸以及腸胃，皆可蕩滌無余。若但下腸胃結熱，而遺胸上痰飲，則非法矣。 吳人駒曰：一腹之中，上、下邪氣皆盛，證之全實者，其脈常沉伏，不可生疑畏，惟下之，而脈自漸出也。 【柏辰淺注】 太陽病汗下不得法，則病不出，徒傷津液，津液亡于上則舌上干燥而渴，亡于下則不大便。日晡所發潮熱，“從心下至少腹滿而痛，不可近者”，則似陽明胃家實之證，但其潮熱不甚，則非陽明證，若單以大承氣湯下之，恐遺胸上之痰飲，不能四面周到，故以大陷胸湯滌蕩胸及腸胃之邪，此亦雙解之法也。 |
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