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前言 隨著低劑量螺旋CT的逐漸普及，越來越多的人在體檢中發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，或者在治療其他肺部疾病時發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，隨之而來的十分令人困擾的問題就是：這些結(jié)節(jié)是良性還是惡性？該如何處理？該不該手術(shù)？如果選擇定期隨訪，會不會在隨訪過程中病灶增大等等…… 不僅僅是患者，臨床醫(yī)生面臨此類問題也并非都能輕松作答，而且一部分患者由于高齡、心肺功能差或者其他原因，不適宜手術(shù)，此類患者若肺部結(jié)節(jié)有惡性傾向，處理起來將更加棘手。 近期，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學科收治了一位77歲老年人，其反復咳嗽2月余，胸部CT現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)2天入院。 該患者于入院2月前開始無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，無明顯咳痰，外院予以抗感染及止咳祛痰等對癥治療，癥狀有所改善，但行胸部CT提示左肺上葉尖后段見類圓形高密度影，直徑1.3*0.7cm，邊緣欠光整。 個人史及既往史：患者農(nóng)民，無吸煙史及家族腫瘤病史，無手術(shù)史，無明確其他疾病病史。 入科后行胸部高分辨率CT，提示左肺上葉一直徑約1.1cm類圓形高密度影，邊緣欠清，見毛刺，左肺上葉舌段纖維化灶。肺功能提示重度限制性通氣功能障礙，F(xiàn)VC 1.09L，占預計值47.5%。  圖1 術(shù)前胸部CT提示左上肺葉小結(jié)節(jié) CT引導下肺穿刺術(shù)同時行肺小結(jié)節(jié)射頻消融治療 該患者肺部結(jié)節(jié)存在惡性傾向，但高齡、基礎(chǔ)肺功能差、手術(shù)風險較大，家屬及患者拒絕手術(shù)治療，因病灶較小，PET-CT診斷準確率下降，為滿足診斷及治療需要，最終決定行CT引導下肺穿刺術(shù)，同時針對病灶行CT引導下肺射頻消融術(shù)治療，避免反復穿刺增加氣胸及出血風險。 與患者家屬反復溝通，告知術(shù)中氣胸以及出血的風險，家屬簽署知情同意書后于2018年3月28日下午4點開始行CT引導下肺穿刺術(shù)以及肺射頻消融術(shù)治療，考慮背部肌肉利于穿刺針固定，病人俯臥于CT檢查床上，掃描后對結(jié)節(jié)穿刺部位進行體表定位，因骨質(zhì)遮擋，調(diào)整患者手臂位置后，在肩胛骨及肋骨間找到一縫隙方可進行穿刺，如圖2。采用一次性同軸穿刺針穿刺到病灶部位，取出數(shù)條組織后送病理。穿刺完成后對立即對小結(jié)節(jié)進行射頻消融治療，如圖3，穿刺針留在病灶處，將適形多極射頻腫瘤消融電極針WHK-1A直接通過活檢針外鞘置入小結(jié)節(jié)病灶處，穿刺針后退，啟動消融，功率：180W，溫度：85~90℃，治療12分鐘，行肺部CT掃描觀察到暈輪征，見治療效果，如圖4，于是針道消融，拔出射頻消融針，未見氣胸。  最終病理證實為浸潤性腺癌，如圖5：  圖5 肺穿刺術(shù)病理結(jié)果 射頻消融術(shù)治療良惡性肺小結(jié)節(jié)的優(yōu)勢 射頻消融術(shù)治療腫瘤是近十年來發(fā)展起來的新型臨床應(yīng)用技術(shù) [1]，早期多應(yīng)用于肝癌的治療 [2]，近幾年逐漸開始探索對肺癌的射頻消融治療。CT引導下射頻消融治療肺癌技術(shù)的優(yōu)點是影像引導定位精確，肺組織中升溫效率高，凝固區(qū)壞死徹底，并且對其正常組織損傷很小，是對肺癌局部滅活的理想選擇 [3-4]。而對于肺小結(jié)節(jié)的治療，可采取肺穿刺同時行射頻消融治療，一次解決診斷及治療需要，避免反復穿刺損失，且小病灶消融治療徹底，避免開胸手術(shù)大動干戈，不影響患者日常生活，可成為此類患者特別是老年患者的一個更好的選擇。 CT引導下經(jīng)皮射頻消融治療技術(shù)簡介
 CT引導下的經(jīng)皮射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是一種微創(chuàng)經(jīng)皮治療實體腫瘤的技術(shù)，是指在CT影像設(shè)備引導下，將射頻電極針穿刺至腫瘤靶心，利用高頻率射頻電流，發(fā)生高速震蕩摩擦產(chǎn)熱，局部溫度達60~120℃，當組織溫度高于50℃時，即出現(xiàn)凝固性壞死，溫度高于60℃時，組織內(nèi)線粒體、溶酶體、蛋白質(zhì)及DNA出現(xiàn)不可逆變性，可最大限度的滅活靶區(qū)的腫瘤細胞，擴散至周圍0.5~1cm的正常組織，徹底毀損。 熱消融治療肺部疾病自2004年開始在歐美國家逐漸開展，且治療例數(shù)逐年上升，目前每年超過40萬例。我國衛(wèi)計委在2015年頒布的《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》中也指出：心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期非小細胞肺癌患者，可選擇根治性放療、射頻消融治療和物理治療等；IV期非小細胞肺癌患者可在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況，可選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀，提高生活質(zhì)量。 參考文獻 [1] 馮威健，李進，韓素紅，等。CT引導射頻消融與瘤內(nèi)化療治療早期非小細胞肺癌的臨床研究。中國肺癌雜志，2016；19：269-278 [2] Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, et al. Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided adiofrequency ablation[J]. Radiology, 2005; 234: 961-967. [3] Lencioni R, Crocetti L, Cioni R, et al. Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours:a prospective，intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study).Lancet Oncol, 2008; 9: 621-628. [4] Cackler S, Abbas G.RFA is an effective alternative to lobectomy for lung cancer. JAAPA, 2009; 22:25-28. 作者介紹  王瑞 主治醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，呼吸與危重癥學科。  范曉云 主任醫(yī)師，教授，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學科；安徽省學科帶頭人；中華醫(yī)學會呼吸病學分會委員會青年委員會委員。
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