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靳勇主任 繼續為大家解讀肺結節消融 患者 醫生  肺結節消融解讀繼續  患者  病灶挨著血管的部分，由于血流沖刷，可能會把消融的熱量帶走，導致溫度達不到殺滅腫瘤的數值，血管越細，這種情況發生的幾率越低。這種情況有辦法解決嗎？ 您提到的現象在醫學上有個專有名詞叫做“heat sink effect”（熱沉降效應），這種情況只有緊鄰病灶周圍的血管直徑大于3mm，且進行射頻消融治療時才有可能出現，是因為射頻消融的能量有限，有時釋放的熱量不足以抵抗血流造成的周圍冷卻。目前我們對肺結節的消融一般采用微波消融，因為微波消融的速度快、能量高，幾乎不存在熱沉降效應。   醫生 患者 貼胸膜的磨玻璃在消融時為避免燙傷胸膜，醫生在操作時可能會相對保守，這樣會不會導致癌細胞殘留，而殘留的癌細胞侵犯胸膜? 1.我及所有的消融專家都不認為靠近胸膜的病灶需要非常保守的對待；2.對于正常胸膜的損傷就像對皮膚的燙傷一樣并不是不可逆的；3.必要時還可以有人工氣胸、人工胸水等多種胸膜保護手段。 醫生  患者 消融毫米級別的結節，是否能取到病理？ 對于毫米級別的結節，的確獲得滿意病理結果是非常困難的，但是對于一個毫米級的結節，即使是惡性的，也無需后續的放化療及靶向治療；是否獲得病理診斷對后續的治療和預后沒有影響，可能僅僅是對商業保險的賠付有影響。目前我們可以對1cm左右結節在消融的同時獲取病理。 醫生 患者 術后需要鎮痛嘛？多久可以恢復工作？ 消融患者只需要術中鎮痛，術后幾乎無需鎮痛，絕大多數患者術后沒有疼痛。術后主要觀察是否會存在氣胸、出血等并發癥，如果沒有異常，術后1-2天出院。出院就可以恢復工作，但要注意最好避免劇烈運動2周。 醫生 患者 術后是否需要長期隨訪，一般隨訪多久？ 我們建議術后3，6，12月進行CT隨訪復查，之后每年做一次檢查。對于肺結節患者無論是否做了消融都需要長期的隨訪觀察，目前對于大多數40歲以上的成人體檢也建議加入胸部低劑量CT平掃的內容。為了您的健康著想，胸部CT檢查最好持續終生。 醫生 患者 消融的時候，進針位置一般在哪里？是根據結節位置而定？ 我們在CT引導下通過皮膚進針，會根據結節的位置和周圍情況選擇合適的體位和進針路徑。進針路徑的選擇要兼顧安全性和有效性，即以安全徹底治療為目的進行消融治療。 醫生 患者 消融過的部位萬一有復發，還能做重離子等放療嗎？ 理論上消融后復發是還可以做局部放療或者再次消融治療的，但遺憾的是，我沒有找到類似的消融術后復發進行局部放射治療（重離子治療也是局部放射治療的一種）的文獻。但有SBRT復發后進行局部消融挽救治療的文獻，效果也是非常好的。 醫生 患者 消融是不是越小越容易徹底，除了和尺寸有關，和結節密度有關系嗎？ 肺結節射頻消融的效果和結節的大小、周圍血管情況關系較密切。使用微波消融，受周圍血管血流冷卻的影響明顯降低，僅與結節大小相關。消融效果與結節的密度關系不大。 醫生 患者 肺部小結節患者真的沒有感覺嗎？很多小結節患者反映偶有胸悶氣短，肩胛骨和腰偶有酸疼情況呢？ 單發的小結節對肺組織的呼吸影響非常少，不會存在您能感覺到的影響，這就是需要體檢來發現早期的肺癌結節而不是等出現癥狀再檢查發現的道理。但如果小結節數量非常多，占據肺泡或者肺間質，可能會對呼吸功能產生影響。各種不適可能是因為疲勞或者年齡大機體功能下降引起，但需要到醫院尋求專業檢查除外其他器質性問題。 醫生 患者 每個醫院消融的儀器是否一樣？ 這個問題就像問每個人穿的衣服是不是相同一樣，回答是否定的。對于這個問題我還想多說兩句，我猜想您問題的目的想了解是不是儀器一樣了在每個醫院做的消融效果就一樣了。實際上，醫學是目前自動化程度最低的行業之一，所有的硬件并不是醫療中最關鍵的因素，就像每個醫院的手術刀都是幾乎類似的，但能做的手術差異巨大，其中醫生或者說人的因素是最主要的。梅貽琦先生說過“大學者，非大樓也，乃大師也”，同樣，“醫院者，非醫器也，乃醫護也”。 醫生 患者 消融除了現在的病理獲取不理想，還有哪些不足，部分醫生認為有潛在風險，你認為有哪些風險？ 消融手術過程中還是存在一定的風險的，如氣胸、出血等，雖然創傷和風險要遠低于傳統或者腔鏡手術，但絕對不是沒有風險。另外，對于較大的病灶，可能會存在消融不完全的可能。 醫生 患者 從增生到原位再到微浸潤，過程緩慢，是不是越到后面生長速度相對會加快，惡性程度也相應提高？ 腫瘤的生長是一個倍增的過程，一般認為從第一個細胞惡變開始計算，經過 30 多次倍增，瘤體才能達到直徑為 lcm 的球體，這需時 7 ～ 8 年之久，但后期發展速度會明顯加快，有可能半年，甚至三、二個月就能從1CM長到10CM，但惡性程度是否會隨著腫瘤細胞數目的增多明顯加大還沒有定論。 醫生 患者 肺消融治療適宜不能微創手術的病人嗎？ 是的，但肺消融依然有適應癥和禁忌癥，并不是每一個患者都適合做局部消融治療，或者說能夠從局部消融治療獲益。以下是我參與制定的肺腫瘤消融中國專家共識中的相關內容。 醫生 肺消融的適應癥和禁忌癥 完全性消融 適應癥 完全性消融是指通過熱消融治療，使肺部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治愈效果并且能長期無瘤生存。 原發性周圍型肺癌 ①I期周圍型早期非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)(腫瘤最大 徑≤3 cm，無淋巴結轉移及遠處轉移)，合并心肺功能差或高齡( ≥75歲)不能耐受手術切除；②I期周圍型早期非小細胞肺癌拒絕行手術切除；③其它局部治療復發后的單發病灶（如適型放療后）；④原發性肺癌術后或放療后肺內孤轉移；⑤單肺（各種原因導致一側肺缺如）【66-70】；⑥ 多原發肺癌在一側肺兩葉或三葉（NCCN v.3. 2017），且腫瘤數量≤3個，腫瘤最大徑≤3 cm，且無其他部位的轉移病灶。 肺部轉移瘤 某些生物學特征顯示預后較好的肺內轉移瘤（如肉瘤、腎癌、結直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝細胞癌）。如果原發病能夠得到有效治療，可進行肺轉移瘤的消融治療。單側肺病灶數目≤ 3個（雙側肺≤ 5個），多發轉移瘤最大腫瘤的最大直徑≤ 3cm，單側單發轉移瘤的最大直徑≤ 5cm，且無其他部位的轉移。對于雙側肺腫瘤，不建議雙側同時進行消融治療。 姑息性消融 適應癥 姑息性消融的目的是指通過熱消融，最大限度地誘導腫瘤凝固性壞死，達到減輕腫瘤負荷、緩解癥狀和改善患者生活質量的目的。其適應證可以較完全性消融適當放寬。 原發性肺癌 ①腫瘤最大徑>3cm，進行多點或多次治療，或聯合其他治療方法；②原發性肺癌術后肺內孤立性復發；③周圍型NSCLC放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進展或者復發；④周圍型小細胞肺癌經過放化療以后腫瘤進展或者復發；⑤合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定術后；⑥腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，可達到止痛效果。 肺部轉移瘤 數量和大小超過治愈性消融標準者。 肺消融禁忌證 絕對禁忌證： 有嚴重出血傾向、血小板<50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者(凝血酶原時間>18s，凝血酶原活動度<40%)。抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過5d-7d。 相對禁忌證： 1.有廣泛肺外轉移者，預期生存<3個月。 2.肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者，嚴重貧血、脫水及營養代謝嚴重紊亂，無法在短期內糾正或改善者，嚴重全身感染、高熱（>38.5℃）者。 3.嚴重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化。 4.消融病灶同側惡性胸腔積液沒有很好控制者。 5.美國東部腫瘤協作組(Eastern Collaborative Oncology Group, ECOG)體力狀態評分>3分(表1) 6.心臟起搏器植入、金屬物植入者不建議使用RFA消融，但可以使用MWA。 表1:ECOG評分標準
肺消融的預后答疑 患者 部分病友對消融之所以下不了決心，歸根結底最擔心的還是徹底性問題，想進一步再問一下，消融如果不幸遺留了癌細胞，復發的話會比之前的結節更嚴重嘛？或者是不是可以這樣理解，磨結節消融掉了一部分，即便不夠徹底，是不是消融也比沒消融要好些？因為大部分已經不好的細胞已經死亡了。 我非常理解您的擔心，消融畢竟是一個新的治療手段，相比幾千年歷史的傳統醫學還不能很快被大家理解和接受。但從客觀上講，我目前看到的對比研究數據，都沒有顯示消融后的生存期短于手術，消融的不足之一的確是對大的病灶很難做到一次性徹底治愈，但消融的優勢在于由于創傷非常小，可重復性非常高，在隨訪過程中如果有病灶的增大或者復發征象，是可以立即再次消融的。至于殘存或者復發的腫瘤細胞是否比之前的惡性程度更高，沒有這方面的研究數據，但至少消融不會刺激腫瘤細胞的生長或者惡變。另外，消融手段畢竟是一種根治性的醫療手段，肯定比不做治療的觀察臨床獲益很多。 醫生 總結一下對您問題的回答：1.消融對于早期病灶治療很徹底；2.消融的可重復性高，即使復發可以再次治療；3.消融不會造成細胞惡變；4.消融治療的獲益遠大于坐視不管。 患者 肺結節消融后，原來的磨玻璃結節會在CT上成纖維化影或者其他良性的影像，那這樣的話，如果原地再復發的磨玻璃結節，是不是不容易看出來?怎么判斷原地又復發了磨玻璃結節? 原地有一塊石頭還有一灘水，還是很容易識別出來哪里是石頭，哪里是水的，這同樣適用于肺部的影像，因為纖維化和磨玻璃影的密度在CT上有很大的差異。另外，長期規律的隨訪對比觀察，也可以發現一些異常改變的出現和轉歸。 醫生 患者 肺結節消融后，怎么判斷消融是否徹底呢?如果在幾個月后CT檢查發現同一個地方還是有磨玻璃密度影，是再做第二次消融還是采取手術切除呢?那如果再手術切除，會不會比第一次就用手術方法的傷口更大，創傷更大呢？ 是否徹底消融需要一個3-12月的較長階段的隨訪觀察，即使消融術后再復發，同樣可以再次消融，因為消融相比于外科手術和SBRT的一個最大優勢就是可重復性強。極少數消融復發后的患者選擇了手術治療，消融并不會對手術治療的方案選擇產生影響。當然，我建議大家在消融前先去咨詢外科醫生，明確不接受手術治療再來接受消融治療。 醫生 患者 聽說enb?消融又精準，并發癥又少，請問靳醫生作為資深人員能不能給我們介紹下這項技術與傳統消融的區別，最主要是療效上的區別？ 您提到的Enb+消融是利用電磁導航支氣管鏡（ENB）或放射探頭支氣管內超聲檢查（放射狀EBUS）等新工具，結合腫瘤消融術（RFA）這使支氣管內鏡醫師希望有新的內鏡治療方法。這方法如果能解決一系列的物理和技術問題，將有可能在未來幾十年內挑戰現有的治療手段。但目前僅僅是理論上的前景，臨床實踐病例非常少，國際上沒有超過10例的成組病例報道。 醫生 這個治療是通過支氣管鏡達到肺周圍的病灶，本身在操作上就有一定的難度，而且現在沒有非常適合的配合電磁導航內鏡的消融工具，目前看到的報道，消融范圍僅有12??10mm，對于絕大多數的病灶來說都是不夠的。這不可避免地會帶來高復發率。對于這項技術，我保持謹慎樂觀的關注。 患者 如果隨訪過程中磨玻璃對比前二次CT均無明顯變化，那么對多發中8mm左右的或者疑似微浸潤的該積極干預，還是仍然選擇耐心隨訪？ 2017版肺結節治療指南提示，對于6-8mm多發磨玻璃結節，復查CT后根據其中惡性程度最高的結節制定治療方案，如果疑似微浸潤，我建議積極干預。 醫生 患者 最近幾次聽醫生提起疤痕癌，就是消融過的肺部會產生疤痕，有醫生認為有疤痕癌變的風險，我想了解下肺部的組織是比較特別嗎？理論上這種癌變和刨腹產都其他手術引起的疤痕，癌變概率一樣嘛？還是肺比較特別，疤痕癌變可能比較高？ 首先“刨腹產”這個詞有點可怕，會讓大家有極度不適的聯想，規范的詞應該是“剖腹產”。開個玩笑，下面回答您的問題。瘢痕癌在醫學上并不是常見的，根據我的知識體系，良性的瘢痕癌變的幾率是非常低的，肺部的瘢痕癌絕大多數來自于慢性遷延不愈的肺結核患者，是由于非常嚴重的肺結核的反復感染，造成局部的細胞長期經歷感染和修復的過程，會出現極少部分的基因突變最后產生惡變。在惡性腫瘤的發生學上，幾乎所有的腫瘤都來自于快速增殖或者代謝的細胞，這些細胞在不斷的更新過程中可能會累積多個基因位點突變，最后致癌。也就是說穩定的細胞（包括穩定的瘢痕）是不會致癌的。完全消融的部位，腫瘤細胞完全壞死，將失去再次增殖和致癌的能力。 醫生 這個問題涉及比較專業的癌癥發生理論，不知道我解釋的是否能令您滿意。如果還不是很清楚，我建議閱讀李治中博士的科普書《癌癥.新知：科學終結恐慌》。 患者 美國、日本等醫療比較先進的國家的消融情況嗎如何？我們了解到國外好像更推崇SBRT，消融做的比較少是嗎？ 目前的研究文獻的確是SBRT的更多，主要是局部消融是這些年才發展起來的新技術，還沒有被廣泛接受用于臨床，所以臨床相關的數據比較少。但從我看到的數據，局部消融與SBRT相比對患者的長期生存沒有差異，甚至和外科切除相比也沒有差異。 醫生 肺結節消融解讀到此結束 靳勇主任 國務院政府特殊津貼專家、蘇州大學附屬第二醫院介入科主任、主任醫師、醫學博士、博士生導師、中國抗癌協會腫瘤介入治療委員會全國委員、中國抗癌協會肺癌微創綜合治療委員會常委、中國醫師協會介入醫師分會消融專業委員會全國委員、科技部創新產業聯盟肺癌消融委員會副主任委員、江蘇省抗癌協會腫瘤介入治療委員會常委、江蘇省婦幼學會婦產介入委員會副主任委員、江蘇省介入醫學會委員兼婦幼介入學組副組長、蘇州市介入醫學會副主任委員。曾榮獲蘇州大學優秀共產黨員、蘇州市衛生系統優秀共產黨員及青年文明標兵、蘇州市醫德醫風標兵、蘇大附二院“十佳”醫生等稱號。 專業特長 1.肝硬化消化道大出血、頑固性腹水、門靜脈血栓的介入治療 2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良惡性實體腫瘤的介入微創治療 3.食道、胃腸道、呼吸道狹窄及膽道梗阻的介入微創支架治療 4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微創治療 5.子宮腺肌癥及子宮肌瘤的介入治療 6.痔瘡的介入微創治療 門診時間：周二上午 周四上午 讀書、健康、微創介入治療 |
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