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眩暈通常都被歸類為美尼爾氏綜合征或良性陣發(fā)性的位置性眩暈，其基本原因都認為與內(nèi)耳迷路受到刺激和前庭疾病有關(guān)，因此基本上都通過藥物治療。而且大多數(shù)情況下，每年都會反復(fù)發(fā)作[1]。1950年Bartschi Rocharx根據(jù)眩暈與交感神經(jīng)的關(guān)系提出頸性眩暈，并將頸部紊亂伴發(fā)眩暈或頭暈稱之為頸性眩暈。又因其癥狀與頸交感神經(jīng)關(guān)系密切，又被稱為Barre-Lieou綜合征[2-3]。 國內(nèi)常將頸性眩暈歸咎于頸椎病和頸椎失穩(wěn), 認為是一起由頸椎病所引起的以眩暈及交感神經(jīng)癥狀為主的綜合征[4-5]。甚至，有的學(xué)者把這種頸部肌源性的眩暈稱為一種新的疾病綜合征[6]。因此，眩暈只是一個簡單名詞，其復(fù)雜的是如何鑒別頸性眩暈與內(nèi)耳眩暈及內(nèi)科疾病引起的眩暈。 20世紀, 歐美逐漸將骨骼肌源性的疼痛病癥歸結(jié)于肌筋膜觸發(fā)點疼痛或肌筋膜疼痛綜合征。由于多種原因引起骨骼肌內(nèi)形成了疼痛觸發(fā)點, 造成肌肉長期的肌力不平衡,導(dǎo)致一系列的肌筋膜痛性綜合征（MFP）[7-10]。針刺和手法對觸發(fā)點位置的穿刺或推拿可以滅活疼痛觸發(fā)點，使機體各部的疼痛得以緩解[7-10]。這個綜合征就常伴有頭昏和眩暈的癥狀。但是在許多醫(yī)院，頸性眩暈的常規(guī)治療多以的是用藥物治療，如：Flunarizine ，等；長期服用還有相當?shù)母弊饔茫矣袑λ幬锏囊蕾囆浴６遥械幕颊呙磕昕傄欢螘r間復(fù)發(fā)[1,11]。所以有必要找到一種更好的有效治療方法對其進行治療。 近年來，我們采用肌筋膜觸發(fā)點疼痛的診療技術(shù)，針刺滅活引起眩暈的肌筋膜觸發(fā)點和配合受累肌的牽引治療取得了很好的效果[12-14]。同時，推拿按摩以及整脊也成為了常規(guī)治療手段，而且有效[15]。 因此，本文回顧幾年來不用任何眩暈藥物的基礎(chǔ)上，應(yīng)用肌筋膜觸發(fā)點的診斷和治療原理，以2種針法、手法、針法和手法綜合的四種方法對眩暈的治療效果進行總結(jié)和對比分析。 【研究資料與方法】 2005年至2013年被診斷為頸性眩暈于門診及住院的患者100例，年齡19-80歲。四組性別、年齡、病程無顯著性差異（表1）。所有患者經(jīng)CT、腦電圖檢查, 排除顱內(nèi)病變、內(nèi)耳疾患和內(nèi)科疾病引起的眩暈。四組患者均有不同程度眩暈, 幾乎所有患者都有頭部和頸部的疼痛，有時有視物模糊、耳鳴、惡心、心悸、失眠，甚至摔倒，等。體征可有枕外隆凸到乳突連線的上下項線間有明顯壓痛和多塊頸部和肩部周圍肌的痛性結(jié)節(jié)和/或條索，樞椎棘突旁有結(jié)節(jié)性壓痛。活動時或在某個方位頭部運動時眩暈癥狀加重。 所有病例均攝頸椎正側(cè)位片和張口位片, 他們的頸椎X線片上均有不同程度生理弧度變直, 一些有齒狀突偏移, 寰樞間隙變窄, 寰椎前傾, 后仰, 一些有不同程度的鉤椎關(guān)節(jié)變尖,和頸部的骨質(zhì)增生，椎體間距左右不對稱和樞椎棘突偏歪; 一些后緣連線中斷后移或中斷前移。發(fā)病前均有不同程度的和長期的頸部和肩部不適和疼痛；而且在這些病人的病史中都記錄有可觸到的多數(shù)頸肩肌的痛性結(jié)節(jié)史。 表1 患者一般資料
治療方法 1.1 針刺治療 首先在頸部的頭夾肌、頸夾肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、上斜方肌部頸角、肌腹部和頭后大直肌定位觸發(fā)點，即：痛性結(jié)節(jié)或條索狀物。 ①濕針療法：定點后常規(guī)消毒, 用5ml注射器直徑0.4 mm牙科針頭，長75mm，抽吸1%利多卡因注射液5ml,經(jīng)皮對這些肌的觸發(fā)點向各方向反復(fù)穿刺, 穿到觸發(fā)點會看到或固定手指上感到這些肌肉抽搐。如果患者有不能耐受的極度酸脹感時, 及時滴注2-3滴利多卡因約0.2 ml左右。如此反復(fù)進行穿刺治療, 直到患者沒有肌肉抽搐為止, 每隔7-14天治療1次, 2-3次治療為一療程。 ②干針療法：常規(guī)消毒后,用0.3 mm 直徑，45-75 mm長帶套管的銀針，經(jīng)皮對定位點的這些肌觸發(fā)點進行不同方向的穿刺，在引出局部肌肉抽搐位置進行反復(fù)穿刺，直到肌肉抽搐消失為止或病人無法忍受穿刺的疼痛為止,每隔2-3天針刺一次，5-7次一療程。 為了方便治療，根據(jù)找到穿刺點的特征，一般病人都用頸部8針進行不同方向的針刺（圖1），大多數(shù)患者8針以足夠，少數(shù)患者可以根據(jù)情況加補其他位點。 圖1.頸部8針定位圖解： 1定位在上頸部胸鎖乳突肌后，橫進針，然后斜向后中、下穿刺頭夾肌和頸后肌觸發(fā)點，后上內(nèi)刺頭后大斜和直肌。 2定位在頸中下部胸鎖乳突肌后肩胛舌骨肌下腹上，橫進針，然后斜向后中、下穿刺斜角肌、提肩胛肌、頸夾肌、斜方肌頸角和頸后肌下部觸發(fā)點。 3定位在鎖骨上窩，用手抓住斜方肌，針刺手抓部分向中內(nèi)外的斜方肌觸發(fā)點。 4定位胸鎖乳突肌中內(nèi)側(cè)，用手抓提該肌，向中上下穿刺該肌觸發(fā)點。雙側(cè)共8點，因而稱頸8針。如果從前穿不到枕肌、頭后斜肌和大直肌（因肥胖）再加第5點. 5定位枕頸交界處，直刺，針尖注意以骨為界線。 (安全起見要求施治者對針尖方向?qū)δ且粔K肌的痛性結(jié)節(jié)穿刺要做到心中有數(shù)。注意：胸鎖乳突肌和上斜方肌要用手提起，在治療者的手指內(nèi)順肌纖維方向穿刺。) 1.2 推拿整脊治療 每次推拿整脊治療約用時15-20min，1次/天, 10-15次為一療程。 1.2.1 推拿 推拿治療頸部肌肉時, 定位肌筋膜觸發(fā)點是重點,在靠近骨面的位置，用一手指以2-4kg的力頂壓；可捏住的肌肉，以拿捏法進行推拿，肩背部以頂壓和揉法；時間30s左右, 力求使觸發(fā)點軟化。用此法，患者坐位, 操作者一手扶住患者前額,另一手拇指和食指分別點(揉)按枕項線,和頸4-7，胸1-2棘突兩側(cè)，即頸部肌肉附著處, 拿頸部頸夾肌、頭夾肌，和頭后大直肌反復(fù)數(shù)次約3 min。接著點揉兩側(cè)的胸鎖乳突肌, 點揉左側(cè)胸鎖乳突肌需頭后仰, 再向右側(cè)偏, 讓胸鎖乳突肌充分牽拉, 右側(cè)則頭后仰,再向左側(cè)偏, 左右反復(fù)數(shù)次, 約2 min。然后揉拿兩側(cè)斜方肌, 依次揉至肩胛內(nèi)側(cè)緣的菱形肌、肩胛提肌, 約2 min。 1.2.2 整脊手法 患者兩手十指交叉反抱定頸部,醫(yī)者雙手從患者腋下穿過向上反握患者雙前臂, 并用胸壓患者胸背, 向上抱起患者, 可聽到/咯嗒聲。醫(yī)者兩手對患者頸部作向上撥伸牽引, 同時作頭部左右旋轉(zhuǎn), 當旋轉(zhuǎn)到最大限度時, 操作者再用一巧力, 使患者頭部繼續(xù)向左右超限旋轉(zhuǎn), 此時會感到椎體被推動發(fā)出的響聲(有時響聲不明顯, 切勿強求, 注意力量控制, 動作要緩慢) , 再將頭頸回復(fù)中立位,放松軟組織,約2min。最后用輕柔手法拍打頸肩部肌群, 結(jié)束治療。 1.3 針刺合并推拿整脊治療 針刺和推拿整脊方法按上法操作，但濕針法7-14天重復(fù)一次，推拿整脊方法從針法第二天就可以開始，但是要注意所用力度在患者可耐受為好。2次針法為一療程，從中可穿插推拿整脊法，每天一次。 1.4 自我療法：教患者在家中做自我頸部肌牽張鍛煉。 癥狀與功能評估 采用頸性眩暈癥狀與功能評估量表[4]對100例患者治療前后的眩暈癥狀的程度、頻度和持續(xù)時間進行評估。眩暈16分(眩暈程度8分,頻度4分, 持續(xù)時間4分), 無癥狀評為16分, 為優(yōu)；劇烈眩暈, 幾乎無法忍受, 需臥床, 眩暈程度評為0分; 每天數(shù)次, 眩暈頻度評為0分; 1天或以上, 眩暈持續(xù)時間評為0分。治療效果以優(yōu)良中差表示: 優(yōu)( 13-16分)、良( 9-12分)、中( 5-8分)、差( 0-4)。 隨訪、資料分析和處理 對治療前后頸性眩暈癥狀與功能進行評估，并做一年后的隨訪，對隨訪資料進行再次評估。統(tǒng)計學(xué)方法計算它們的平均值和標準差，對治療前后和隨訪的結(jié)果四組的單因素方差檢驗和治療前后以t檢驗分析。 【結(jié)果】 四組患者經(jīng)一個療程的治療后，眩暈癥狀的程度、頻度和持續(xù)時間均有大幅度改善，四組治療前后評分例數(shù)見表1.各組治療的有效率是100%，但治愈率各組不同，濕針組85%，干針組73%，手法組48%，綜合組96%（表2）。四組治療前后平均評分相比差異有顯著性(P<> 表2. 第一療程四組患者治療前后評分改善病例數(shù)表
表3.第一療程四組治療前后評分和組間比較 均值±標準差
注：** 各組治療前后評分的對比， p<> ▲▲治療組間的對比，p<> ▲p<>△綜合組與濕針組對比，p<> 各組未完全治愈的23例眩暈患者，休息兩月后隨訪，未完全愈合的23例中，綜合組的1例和針法2組的8例均痊愈，評分在13-16分，其它3例也有明顯緩解，但患者要求繼續(xù)治療。手法組8例反彈，評分降低至5-8分，占了本組的38%；原來11例為完全愈合者，也有少許加重。最后剩余14例和手法反彈的8例，共22例進入第二個療程，以綜合方法治療。第二個綜合治療后，這22例全部治愈，評分都在13-16分。一年后追蹤隨訪，無一例復(fù)發(fā)。在綜合療法中，手法推拿明顯緩解針法對患者帶來的局部不適和恐針的心理安慰。 【討論】 本研究所有的治療組都針對頸肌肌筋膜疼痛觸發(fā)點，取得了100%的有效率，不同組的治療表現(xiàn)了不同的治愈率，綜合組最高，濕針組第二，干針組第三，手法最差而且復(fù)發(fā)率高；但經(jīng)過2個療程的治療后，取得了100%的治愈率。這種結(jié)果提示了頸部肌筋膜觸發(fā)點導(dǎo)致的頸部肌肉張力不平衡可能才是引起頸性眩暈的關(guān)鍵原因。 目前所有文獻都把椎-基底動脈供血不足( VBI)、頸交感神經(jīng)功能亢進及頸部本體感覺紊亂是頸性眩暈發(fā)生的重要機制[4-5]。而且，頸椎病和頸部揮鞭樣損傷都有類似的交感神經(jīng)高敏感性和引起眩暈[16-17]。其實，Travell and Simons在他們的肌筋膜觸發(fā)點手冊中早已提到某些頸肌疼痛觸發(fā)點可以引起頸源性眩暈[7]。對較重的眩暈患者, 早期行牽引及手法治療, 可能會造成癥狀加重,甚至治療過程中出現(xiàn)昏厥。因此, 有必要首先采用針刺觸發(fā)點緩解骨骼肌的痙攣后, 再根據(jù)病情進行手法治療。但是，在實際工作中發(fā)現(xiàn)針法比手法的短期效果更好，可以有效的控制眩暈。這一點與國外臨床文獻調(diào)查研究是一致[18]。 從本組對100例患者的治療比較回顧性分析: 一方面, 頸椎間盤突出或變性、頸椎骨質(zhì)增生對椎動脈壓迫或刺激其周圍的交感神經(jīng), 可能引起椎動脈收縮, 造成椎-基底動脈供血不足, 導(dǎo)致前庭迷路缺血出現(xiàn)眩暈癥狀[19]。另一方面,最可能的是，長期活化的頸部肌筋膜觸發(fā)點造成頸部骨骼肌的本身肌力不平衡，導(dǎo)致前庭迷路受到刺激；而且觸發(fā)點造成的肌肉異常痙攣將椎骨輕度牽拉錯位, 引起椎體不穩(wěn)及椎骨的旋轉(zhuǎn)使頸部本體感受器產(chǎn)生錯誤的本體感覺信息, 影響中樞神經(jīng)對前庭和視覺信號的分析處理，從而產(chǎn)生失穩(wěn)和頭暈的感覺[20]；同時造成肌梭的功能異常可以引發(fā)交感癥狀，可能也加重了眩暈的癥狀[21]。 盡管可以應(yīng)用牽引和手法治療頸性眩暈，理順頸部軟組織減少或消除對椎動脈的壓迫或刺激, 緩解前庭迷路缺血, 糾正錯誤的本體感覺信息, 解除眩暈癥狀[22]。本研究回顧性比較的結(jié)果表現(xiàn)出用觸發(fā)點原理治療均對緩解眩暈癥狀有明顯的高治療率，說明后者的可能性更大。手法對滅活觸發(fā)點所需要的時間較長，而且滅活的方法較為間接，近期效果不良，沒有針法直接穿刺觸發(fā)點的近期效果好。因此，該臨床效果還表現(xiàn)了較優(yōu)的針法效果。 盡管許多患者年紀較大，這些患者，除了有某種程度頸椎生理曲度變直外，還有頸椎結(jié)構(gòu)上改變改變，而且CT和MRI還有的椎管狹窄的影像，同是他們多塊頸部肌肉都有肌筋膜疼痛觸發(fā)點的存在，如：頸部側(cè)方的胸鎖乳突肌，后部的斜方肌、頭后大直肌，頭下斜肌，深層的頭夾肌和頸夾肌, 針刺這些肌肉的疼痛觸發(fā)點,可以放松這些肌肉, 解除軟組織對頸部本體感受器產(chǎn)生錯誤的本體感覺信息,也解除對周圍的交感神經(jīng)刺激, 也許也改善椎-基底動脈供血不足, 從而解除眩暈癥狀。說明了真正引起眩暈和頭昏，以及頭頸部的疼痛主要與頸部肌肉不平衡有明顯關(guān)系，因此，治療頸部觸發(fā)點使頸部肌恢復(fù)一定的平衡是治療頸源性眩暈和頭頸部疼痛的關(guān)鍵點。 在這些回顧治療中，單獨推拿手法對緩解和解除眩暈的效果一般，但是推拿按摩對針法引起的不舒適反應(yīng)有緩解作用，使患者在心理上對恐懼針刺有極大的安慰作用。因為針法可以極快的消除眩暈，頸部的推拿按摩可以緩解針法帶來的不良反應(yīng)。因此，將兩種方法綜合應(yīng)用，相互彌補，可以使治療效果更加提高。所以該研究以綜合方法治療眩暈患者，取的更有好療效的結(jié)果。當推拿減輕了針刺產(chǎn)生的不適刺激, 使頸部的肌肉在針刺基礎(chǔ)上得到進一步的放松, 就可以用整脊手法, 使頸部骨性結(jié)構(gòu)回復(fù)正常的解剖位置, 更加鞏固了治療效果。 本文通過康復(fù)療法對頸部肌肉的治療回顧性對比，取得了一年未復(fù)發(fā)的治療效果，也許暗示頸源性眩暈應(yīng)該與內(nèi)耳性疾病的眩暈進行明確的區(qū)分，所以只要有眩暈就是內(nèi)耳性疾病，都給予抗眩暈藥物是一種錯誤的選擇，是一種指標不治本的治療。所以，應(yīng)用肌筋膜疼痛觸發(fā)點的原理進行康復(fù)性治療，才是針對此類頸性眩暈比較有效的治療。因此，當其他治療頸源性眩暈的效果不佳或療效不夠長時，可以選擇針對肌筋膜疼痛觸發(fā)點的方法治療頸源性眩暈。 （注：全文已發(fā)表在《頸腰痛》雜志上，黃強民，譚樹生, 張輝，袁志斌. 基于肌筋膜疼痛觸發(fā)點的四種方法治療頸性眩暈的療效觀察. 頸腰痛雜志 2015年第36卷第4期 288-292頁） |
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