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股骨轉子間骨折好發于老年人，而隨著壽命的延長，股骨轉子間骨折的發生率正在增加。早期活動功能和穩定性的喪失大大降低了患者的生活質量，盡管骨折的愈合并不是一個大問題，但是股骨塌陷短縮導致了肢體的短縮和活動受限。這也是學者們嘗試去研發髓內固定裝置的重要原因。理論上說，髓內固定裝置能夠提供更好的穩定性和較短的杠桿臂，這使得它具備更大的承重能力和更小的塌陷短縮可能。本研究旨在解析股骨髓內釘（PFN）中的技術難點和斯氏針臨時固定起到的作用。 納入標準：
排除標準：骨折時間超過1周；反轉子間骨折；外側壁完全損壞的不穩定骨折 斯氏針臨時固定技術：在達到滿意的復位后，經皮置入3-3.5mm斯氏針，恰當的斯氏針位置應在正位片上到達頭頸交界區域并且垂直于骨折線，而在側位片上則應位于大轉子的前1/3，這樣就能確保斯氏針不會影響髓內釘和螺釘的置入。如圖1 圖1 盡管PFN是一項有難度的技術，但是適宜的技巧會帶來讓人滿意的手術預后。PFN中最重要的三個步驟：滿意的復位，正確的置入髓內釘，準確的置入螺釘。而斯氏針臨時固定在這三個步驟中都能起到作用。如圖2。 圖2 在最終納入研究的50個患者中，術后HSS功能評分與術前無明顯差異，平均頸干角為132.4°，只有1個患者短縮超過2cm。術中技術性難點包括復位困難，內翻塌陷，骨折移位，骨折分離和大小轉子粉碎性骨折。5個患者出現了并發癥，包括肢體短縮，內翻塌陷，退釘和“Z效應”。如圖3 圖3 對于四部分粉碎性骨折，近端轉子骨折塊的下沉會導致過分前傾，從而使髓內釘和螺釘的置入都變得困難。除了確保病人的牽引姿勢合適，我們可以讓助手一只手從近端下方托起骨折塊，另一只手將遠端骨折塊下壓，然后應用斯氏針作臨時固定。 標準的髓內釘開口為大轉子頂點，但在面對大轉子粉碎性骨折時，開口的定位就變得不那么容易了。實際上，我們遇到骨折線延續至大轉子外3-4mm的骨折，在這種時候，髓內釘的置入很容易造成骨折復位的丟失，而使用斯氏針作為臨時固定，則能為開口提供穩定的近端骨塊作為支持。如圖4 圖4 我們在術中觀察到一項很重要的現象，當髓內釘寬大的部分穿過轉子間時，會導致復位的丟失。在髓內釘尾部進入股骨時，髓內釘尖端容易觸及股骨內側皮質，這時髓內釘的繼續置入會產生一個杠桿作用，將近端骨折快下移，導致骨折移位，最終影響骨折的內翻和前傾復位。盡管有些移位可能并不影響預后，但是移位可能會對近端螺釘的置入產生影響，從而導致“Z效應”（由于術后拉力螺釘無法對抗剪切力和肌肉牽拉作用，導致股骨近端防旋螺釘切割股骨頭，近端拉力螺釘向外側移位。）此時，斯氏針的應用再次避免了復位的丟失，同時也不阻礙髓內釘的置入。如圖5 圖5 遠端拉力螺釘的理想置入位置為正位片上位于股骨頸的下部，側位片上位于中心從而保持合適的“尖頂距”（Tip-to-Apex，TAD）。遠端拉力螺釘的作用是加壓，所以應該先置入，且應該保持在側位片上處于正中位置。而近端拉力螺釘則起到抗旋轉作用，置入順序在遠端螺釘之后，且位置應該在遠端螺釘的后上方，一般建議抗旋轉螺釘較加壓螺釘短15mm，這樣能更好的防止退釘和螺釘移位。在置入遠端加壓螺釘時，先前作臨時固定的斯氏針能夠提供一個參考作用，參照斯氏針的位置置入螺釘能夠活動更加滿意的位置。 |
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